中医药临床病例记录规范模板

中医药临床病例记录规范模板中医药临床病例记录是中医诊疗活动的核心载体，既承载患者疾病发生发展与辨证论治的全过程，也为中医传承、科研创新、教学示教提供鲜活的临床素材。规范、详实且具中医特色的病例记录，不仅是医疗质量与安全的保障，更是彰显中医药理论体系与临床思维的关键环节。本文结合《中医病历书写基本规范》及临床实践经验，梳理中医药临床病例记录的规范模板与实操要点，供同道参考。一、病例记录的基本要求（一）核心原则1.真实性：如实记录患者症状、体征、诊疗过程，严禁主观臆造或篡改，确保病例作为法律文书与学术资料的可信度。2.完整性：涵盖中医四诊信息、辨证分析、治疗方案及病程演变，避免关键信息缺失（如舌脉未记录、证型推导依据不足）。3.时效性：首次病程记录需在患者入院≤8小时内完成，日常病程记录根据病情变化及时更新，出院小结于出院≤24小时内完成。4.规范性：术语使用《中医病证分类与代码》《中医药学名词》等标准，计量采用法定单位（如克、毫升），避免自创简称或模糊表述（如“上火”“体虚”需转化为规范证型描述）。（二）中医特色体现病例记录需突出辨证论治的核心逻辑：通过四诊信息（望、闻、问、切）的系统采集，提炼病因、病位、病性、病势，形成证型诊断；治疗方案需体现“法随证立、方从法出”的关联性，病程记录需反映“证-治-效”的动态调整过程。二、病例记录模板及内容详解（一）患者基本信息项目内容要求---------------------------------------------------------------------------------------姓名/性别/年龄需记录（年龄以“岁”为单位，避免暴露身份证号等隐私信息）籍贯/民族可记录（部分体质、疾病与地域/民族习惯相关，如岭南地区多见湿热体质）职业/婚育史职业暴露（如长期伏案、体力劳动）、婚育情况（女性需记录月经史：周期、经量、色质等）过敏史药物（含中药）、食物过敏需明确，记录过敏表现（如皮疹、喘促）（二）主诉要求：精炼概括患者最痛苦的症状、部位、持续时间，体现中医“主症+兼症+时限”的特点。示例：反复胃脘胀满隐痛3月，加重伴嗳气泛酸1周；颜面红斑伴低热、关节痛半年，加重10天。（三）现病史1.起病情况：记录诱因（如外感风寒、饮食不节、情志刺激、劳倦过度等）、起病缓急（突发/渐进）。2.症状演变：按时间顺序描述主症、兼症的发生、发展、变化，需体现中医症状特点：疼痛：性质（胀痛/刺痛/隐痛）、部位（固定/游走）、诱因（食后/情绪激动）、缓解因素（热敷/揉按）；寒热：恶寒/发热的程度、时间规律（晨轻暮重/午后潮热）、有无恶寒发热并见（表证特征）；饮食二便：食欲、口味（口苦/口淡）、食量，大便性状（溏/干/黏滞）、频次，小便色量；睡眠情志：失眠类型（入睡难/易醒/多梦）、情绪状态（焦虑/抑郁/烦躁）。3.诊疗经过：既往就诊情况（医院、诊断、治疗方案），中药服用后症状变化（如“服柴胡疏肝散加减7剂，胁痛减轻，但仍嗳气”），西药使用情况（如“曾服奥美拉唑，胃痛缓解2天复发”）。（四）既往史与个人史1.既往疾病：记录与本病相关的病史（如“高血压病史5年，服氨氯地平，血压控制可”），及中医体质相关疾病（如“过敏性鼻炎史，平素易感冒，舌淡胖有齿痕，属气虚体质”）。2.家族史：记录遗传性、传染性疾病（如“祖母患消渴病，父亲有痛风史”）。3.生活习惯：烟酒嗜好、饮食偏嗜（嗜辛辣/生冷）、作息规律（熬夜/久坐），女性需记录月经史（周期、经量、色质、痛经情况）。（五）中医四诊信息（核心模块）1.望诊神色形态：面色（萎黄/潮红/㿠白）、神态（烦躁/倦怠/神清）、形体（肥胖/消瘦/适中）、姿态（蜷卧/喜按/拒按）。舌象：舌质（淡红/红/紫暗）、舌苔（薄白/黄腻/少苔）、舌体（胖大/瘦小/有齿痕/裂纹）、润燥（润/燥/滑/腻）。2.闻诊声音气味：语声（洪亮/低微/嘶哑）、呼吸（喘促/气短/平稳）、口气（臭秽/酸腐/无异味）、二便气味（大便腥臭/小便臊臭）。3.问诊（结合“十问歌”拓展）除现病史症状外，需补充：寒热：有无恶寒、发热，体温波动（若测体温需记录具体数值，如“T37.5℃”）；汗出：自汗/盗汗，汗出部位（头面/全身）、时间（醒时/睡时）；头身：头痛部位（巅顶/两侧）、性质（胀痛/空痛），肢体麻木/重着/疼痛；饮水：喜饮冷/热，饮水量（如“日饮温水约1500ml”）。4.切诊脉象：记录脉象特征（浮/沉、迟/数、虚/实、弦/滑/细等），如“脉弦细，重按无力”；腹诊：腹部软/硬，有无压痛、包块，喜按/拒按（如“胃脘部按之痛减，属虚证特征”）。（六）辨证分析1.病机提炼结合四诊信息，分析病因（如“饮食不节，损伤脾胃”）、病位（“病位在胃，涉及肝脾”）、病性（“属本虚标实，脾虚为本，气滞食积为标”）、病势（“病情缠绵，易反复发作”）。2.证型诊断中医病名：依据《中医病证诊断疗效标准》（如“胃脘痛”“痹证”）；证型：需包含病位、病性（如“肝郁脾虚证”“湿热蕴脾证”）；西医诊断：明确（如“慢性胃炎”“类风湿关节炎”），若暂不明确需注明“待查”。（七）治疗方案1.中医治法立法依据：紧扣证型，如“肝郁脾虚证，治以疏肝健脾，和胃止痛”；治法表述：使用规范术语（如“益气养阴，清热活血”“温阳化饮，健脾利湿”）。2.中药处方方名：经方（如“柴胡疏肝散加减”）、自拟方（需注明组方思路，如“自拟健脾化湿方”）；药物组成：按“君-臣-佐-使”或功效分类罗列，剂量标注清晰（如“柴胡12g，白芍15g，枳壳10g……”），煎服法（“水煎400ml，分早晚两次温服”）；调护要点：随方医嘱（如“忌食生冷，避免情绪激动”“药后覆被取微汗”）。3.外治法（按需选择）针灸：穴位（如“足三里、内关、中脘”）、针法（补/泻/平补平泻）、留针时间（“留针30分钟”）；推拿：手法（揉、按、推）、部位（如“胃脘部顺时针摩腹”）、频次（“每日1次”）；其他：艾灸、中药外敷、拔罐等，需记录操作细节。4.西医治疗（若联合）简要记录药物（如“泮托拉唑40mgqd抑酸”）、检查（如“预约胃镜检查”）等，体现中西医结合思路。（八）病程记录（动态跟踪）1.首次病程记录需包含：病例特点（四诊摘要）、辨证分析（病机、证型）、鉴别诊断（中医证型鉴别，如“需与胃阴不足证鉴别：本证无口干咽燥、舌红少苔，故排除”）、诊疗计划（中医治法、方药，西医检查/治疗）。2.日常病程记录复诊记录：记录每次诊疗的四诊变化（如“服药5剂后，胃脘胀痛减轻，嗳气减少，舌淡红苔薄白，脉弦缓”）、证型调整依据（如“气滞减轻，脾虚显露，原方去枳壳，加党参15g”）、疗效评价（如“主症积分减少40%，属有效”）；特殊情况：病情变化（如“今日突发呕吐清水，舌淡苔白滑，考虑寒饮内停，临时予生姜红糖水频服”）、医患沟通（如“告知患者需控制情绪，避免肝郁加重”）。（九）疗效评价1.评价维度中医症状：主症、兼症的改善程度（如“胃脘痛由重度（VAS7分）转为轻度（VAS2分）”）；舌脉变化：如“苔黄腻转薄白，脉滑数转弦缓”；西医指标：如“胃镜示糜烂面缩小，Hp转阴”；生活质量：如“睡眠改善，可正常工作”。2.评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》，分为：痊愈：症状、体征消失，相关指标正常；显效：症状、体征明显改善，积分减少≥70%；有效：症状、体征好转，积分减少≥30%；无效：未达“有效”标准。（十）出院小结1.诊疗回顾：总结入院时病情、辨证治疗过程（重点记录中药调整、外治方案及疗效变化）；2.出院状态：症状、舌脉、西医指标的最终情况，疗效判定；3.出院带药：中药处方（剂数、煎服法）、西药（用法用量）；4.出院医嘱：饮食（如“宜食山药粥健脾，忌辛辣”）、起居（“避免熬夜，适度运动”）、情志（“保持心情舒畅”）、复诊计划（“1月后复诊，调整方药”）。三、书写规范与注意事项（一）术语与表述规范中医证型需使用标准术语（如“肝郁脾虚”而非“肝脾不好”）；症状描述避免模糊化（如“肚子痛”需明确“胃脘痛/腹痛”“胀痛/刺痛”）；剂量表述清晰（如“黄芪30g”而非“黄芪适量”，但需符合药典规范）。（二）电子病历管理结构化录入：利用电子病历系统的中医模块，规范填写舌脉、证型等（如舌象选择“舌红、苔黄腻”而非自由文本）；版本控制：修改病历需保留痕迹（如“____10:00修正：‘脉滑数’改为‘脉弦滑’，因复诊脉象变化”）。（三）隐私与法律风险隐去患者隐私信息（如住址、工作单位细节），图片资料（如舌象照片）需匿名化处理；记录需客观，避免主观判断（如“患者拒不配合”需改为“患者暂未接受建议”）。四、质量控制与持续改进（一）科室质控病例讨论：每周选取典型病例，点评记录的完整性（如“四诊信息是否全面”“证型推导是否严谨”）；自查互查：主治医师每周抽查下级医师病历，重点审核辨证分析与治疗方案的关联性。（二）院级质控医务科/质控科定期抽查，针对中医特色指标（如四诊记录完整率、证型诊断准确率）进行评分；反馈整改：对问题病历（如“舌脉未记录”“治法与证型不符”）下达整改通知，限期完善。（三）培训与优化新员工培训：将病例书写规范纳入岗前