医院病历资料归档管理细则

医院病历资料归档管理细则一、总则为规范病历资料归档管理，保障医疗信息安全与完整性，提升医疗数据利用效率，为医疗质量持续改进、科研教学及法律纠纷处置提供可靠依据，依据《中华人民共和国档案法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规，结合本院医疗管理实际，制定本细则。本细则适用于本院门（急）诊、住院病历及相关医疗文书的归档管理工作，涵盖纸质病历、电子病历及配套影像、检验等资料。管理遵循“真实准确、分类规范、安全保密、便捷利用”原则，实行“谁产生、谁负责，集中管理、全程质控”的管理机制。二、归档范围（一）门诊病历资料1.门（急）诊病历手册（含初诊、复诊记录）；2.门诊检验报告单、影像检查报告单（如X线、CT、MRI报告）；3.门诊治疗记录（如注射、理疗、手术操作记录）、特殊检查（治疗）知情同意书；4.门诊慢性病管理档案、健康体检报告。（二）住院病历资料1.病案首页：含患者基本信息、入院出院情况、诊疗摘要、费用信息等；2.医嘱单：长期医嘱、临时医嘱的完整记录（含电子医嘱执行轨迹）；3.病程记录：首次病程记录、日常病程记录、疑难/危重/死亡病例讨论记录、交接班记录、会诊记录等；4.检查检验资料：住院期间的检验报告、病理报告、影像胶片及报告单（需与纸质报告同步归档）；5.护理文书：体温单、护理记录单、手术护理记录、医嘱执行单；6.知情同意文书：手术同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书、病危（重）通知书等；7.出院相关资料：出院记录、出院证、出院带药医嘱、康复指导记录。（三）其他关联资料1.医疗事故/纠纷处理相关文书（调查记录、鉴定材料、调解协议等）；2.科研项目涉及的病历摘录、伦理审查相关记录；3.进修、实习医师参与诊疗的带教记录及审核意见。三、病历整理要求（一）纸质病历整理1.格式规范：病历用纸为A4规格，书写使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰可辨；修改处需注明修改时间、修改人签名，保持原记录可识别。2.排序装订：住院病历按“病案首页→医嘱单→病程记录→检查检验报告→护理文书→知情同意书→出院资料”顺序排序（门诊病历按就诊时间倒序整理）；装订需牢固、平整，无缺页、倒页，金属装订物需做防锈处理。3.编号与标识：每份病历赋予唯一归档编号（含年份、科室代码、流水号），封面标注患者姓名、性别、年龄、住院号、归档日期，特殊病历（如死亡、纠纷病历）需加贴醒目标签。（二）电子病历管理1.元数据完整：电子病历系统需留存操作日志（含创建、修改、删除时间及操作人员），确保数据修改可追溯；影像、检验等数字化资料需与纸质报告建立唯一关联标识。2.存储与备份：电子病历数据采用“本地服务器+异地容灾备份”模式存储，备份频率不低于每日一次，备份介质需定期校验（每半年一次），确保数据可恢复。3.格式转换：长期保存的电子病历需转换为PDF/A等长期有效的文件格式，避免因软件升级导致数据无法读取。四、归档流程（一）资料收集1.门诊病历：由门诊护士站/挂号处负责收集，患者就诊结束后24小时内完成整理，每周集中移交至病案管理科；2.住院病历：由管床医师、责任护士共同整理，患者出院后48小时内（死亡病历72小时内）完成初步整理，经上级医师审核后移交至科室质控员。（二）质量审核1.科室质控员对病历完整性、规范性进行初审（重点核查签名、时间、记录逻辑、知情同意书签署情况），发现问题立即退回整改，整改期限不超过3个工作日；2.病案管理科接收病历后，进行二次审核，审核通过的病历进入归档程序，不合格病历退回科室重新整理，直至符合要求。（三）移交与登记1.科室将审核通过的病历（含纸质、电子）移交至病案管理科，双方填写《病历移交登记表》，记录病历数量、编号、移交时间、移交人、接收人，签字确认；2.电子病历通过医院信息系统完成线上移交，系统自动生成移交记录，与纸质移交表形成双备份。（四）归档入库1.病案管理科对移交的病历进行分类编号（按年份、科室、疾病分类），录入病案管理系统，建立索引目录；2.纸质病历存放于专用病案库房，电子病历存储于服务器，实现“一病一码、一数一源”的管理。五、保管与利用（一）保管期限1.门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年；2.住院病历：自患者出院之日起保存不少于30年；3.涉及医疗纠纷、科研项目的病历，保管期限延长至纠纷处理完毕或科研项目结题后5年。（二）查阅与借阅1.院内查阅：医护人员因诊疗、教学、科研需要查阅病历，需填写《病历查阅申请表》，经科室主任批准后，在病案管理科指定区域查阅，不得带离；2.院外借阅：患者本人或代理人需凭有效身份证件、委托书（代理人）申请查阅，司法机关、医保部门等需凭公函及经办人证件查阅，复制病历需加盖病案管理科公章；3.科研利用：科研项目使用病历数据需通过伦理审查，采用匿名化处理（去除患者姓名、身份证号、住址等隐私信息），经科研管理部门审批后方可提取。（三）利用限制1.死亡病历、纠纷病历的查阅需经医务科审批；2.电子病历查阅需通过身份认证（账号+密码/人脸识别），系统自动记录查阅轨迹；3.病历复制件仅用于指定用途，不得擅自扩散或用于商业目的。六、安全管理（一）实体安全1.病案库房需符合“七防”要求（防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防尘、防光），配备温湿度监控设备（温度14-24℃，湿度45%-60%），定期检查消防设施、防虫药品；2.纸质病历存放于防磁、防摔的专用病案柜，每年进行一次清点核对，确保账物相符。（二）信息安全1.电子病历系统设置分级权限（医师、护士、管理员权限不同），操作日志永久保存，定期进行安全漏洞扫描；2.病历数据传输采用加密协议（如SSL/TLS），存储数据加密（如AES-256），备份介质异地存放（距离本院≥50公里）；3.严禁在非授权设备（如私人电脑、公共网络）上存储、传输病历数据，移动存储设备需经杀毒处理后方可接入系统。（三）应急预案1.制定《病历资料安全应急预案》，针对火灾、水灾、系统故障、数据泄露等突发事件，明确应急处置流程（如纸质病历抢救、电子数据恢复）；2.每