动机式访谈法60

MotivationalInterviewing

动机式访谈法完成本课程的学习后，应能学习到：行为改变的阶段激发行为改变动机的方法动机式访谈原则之所以能促进行为改变的原理、进行的

原则、初开始进行动机式访谈的可能遭遇的困难和解决的

策略、治疗者如何觉察个案展现改变动机、如何量性评估

行为改变阶段、如何处理阻抗、以及对于具有初步改变动

机的个案如何强化他们对改变的承诺。从进行团体演练中习得动机式访谈中常见的策略，包括

问开放式问题、回映式倾听、给予肯定、做摘要等。课程目标要改变一个持续时间已久的行为是不容易的每个人都有明知道需要改变但一直拖延改变的行为要改变需要足够的动机行为与改变然而对于有成瘾行为或有害健康行为的成人个案来说，极难从外界给予反馈物来改变个案的动机。想想自己要改变这些行为，往往需要个案自发有改变的动机。行为与改变成瘾行为特质：为追求短暂满足，不惜付出长期受害的代价。通常当事人对行为后果相当清楚，也曾决心去控制或戒除这项习惯，但还是一再地回到原来的模式。动机：一种准备程度(readiness)或急迫程度

(eagerness)，会随时间与情境变化而起伏，且容易受到影响简介动机式访谈：避免以争辩来说服别人，而是对案主主观经验的承认与尊重。它是设计来帮案主建立改变动机，并做出承诺与行动的方法(Dr.WilliamR.Miller)理论基础：ambivalence&self-regulation「求变的动机」是最重要的元素绝非「唯一」正确的方法动机式访谈改变的六个阶段

(Prochaska&DiClemente,1982)懵懂期precontemplation沈思期contemplation决定期determination行动期action维系期maintenance复发期relapse改变轮WheelofChange(1)沈思期决定期复发期维系期行动期懵懂期入口暂时性出口懵懂期

不认为自己需要改变决定期「得对这问题想点办法」行动期

为求改变而采取行动维系期保持行动期的成果并避免复发成瘾行为改变历程分析复发期可能鼓起勇气回到沈思期重新开始沉思期

内心矛盾挣扎，既想改变又拒绝改变永久性出口改变的六个阶段

(Prochaska&DiClemente,1982)懵懂期precontemplation增加个案对问题所在及危险性的认知沈思期contemplation提出需要改变的理由，不改变的风险，强化个案自信，使思考结果有利于改变。决定期determination帮个案决定最合适的行动策略行动期action帮个案采取步骤，迈向改变。维系期maintenance帮个案辨识复发迹象，并采取防范措施。复发期relapse帮个案重新开始，不因复发而丧志。改变轮WheelofChange(1)激发动机的方法10以下的对话，是否符合动机式访谈的精神呢？为什么？A女士的先生：令我生气的是她对我说谎，背着我做出这种事。我不敢相信我竟然没发现！我觉得自己象是个傻瓜！咨询师：回顾起来，你觉得你忽略了什么？评论课后练习:团体讨论(一)这不符合动机式访谈的精神。在这个例子中，咨询师可以采取单方发问以搜集信息，或是双方合作进行探讨，这会让会谈走向不同的方向。咨询师比较适合的作法是注意采取支持的态度，尝试建立合作关系来做进一步探讨问题在哪。在此例子中，咨询师太急着进行信息搜集，而忽略支持情绪的必要性。课后练习:评论动机式访谈原则13六大陷阱一问一答面质与否认「专家」的陷阱「标签」的陷阱各说各话是谁的错第一阶段:为改变制造动机(1)回映式倾听做摘要给予肯定让他自己说出来问开放式问题五种初期策略避免答案会是「是」或「不是」或个案能回答的内容有限的封闭式问题，因为那会增加「一问一答」和「专家」的陷阱，也阻碍进一步会谈澄清重要信息的可能。由个案说，治疗者专心倾听，并鼓励他多表达，这会让个案觉得很重要的信息有机会呈现出来。策略一:开放式问题(1)以留空白、等待的方式，让个案知道治疗师很想知道他的想法，而非治疗师无法承受空白而絮絮不止。但也要避免过于开放和空泛的问题，开放式问题不是聊天，问题永远需要方向性和目的性。但即使使用开放式问题，有时个案的回答仍是相当有限，例如青少年对于在开放的问题常常还是「不知道」，适时的封闭式问题有时也能促进个案的思考，让会谈有所进展。策略一:开放式问题(2)对于抗拒的个案，避免太早谈某一特殊问题(如喝酒)，而从他的生活状况着手比较合适。例如：「你不觉得来这里有必要，不过你的家人希望你来谈一谈，等会儿我会讨论是怎么回事，不过我希望能多了解你一些，象是你目前的生活、你的休闲兴趣、你的个性想法等」。例：今天怎么会来这里？例：我知道你在处理糖尿病上碰到一些问题，告诉我发生什么事？例：我认为先了解你为何会来参加这个心脏病治疗计划会是个好的开始例：你爸爸担心你最近的情况如何。就你所知，你爸爸为何会对此这么关心呢？策略一:开放式问题(3)以下句子是典型封闭式的问句，请大家试着发挥想象力，将它转成开放式问句。你平常每次喝酒时会喝多少酒？建议今天你在学校过得好吗？建议课后练习:团体讨论(二)以下句子是典型封闭式的问句，请大家试着发挥想象力，将它转成开放式问句。你平常每次喝酒时会喝多少酒？建议今天你在学校过得好吗？建议例一：你在一般喝酒时情况是怎样呢？你今天在学校中午和别人聊些什么呢？课后练习:团体讨论(二)听者除专心听说出的字眼外，还要对说者的「原意」提出合理假设，再将此假设以叙述方式「回映」。重复说者话中的一两字、或以新的字眼表达个案的原意。当说者表达出改变的意思时，一定要加以回映。策略二:回映式倾听必须先从个案的谈话中形成假设，以回应式倾听回应，以证实或推翻假设，例如对于个案对于来接受治疗的抱怨，可能有以下假设：「我不确定我想接受治疗，那可能是在浪费我的时间」「我不确定我想来这里」「令我生气的是我爸妈逼我来这里」「我不确定我能相信咨询师」针对你的假设，以回映式倾听来澄清如何进行回映式倾听(1)为了鼓励个案多说一些，以呈现他比较深层的想法和感受，此时最合宜的反映式倾听是：「你不确定自己是否想来这里。」以直叙句表达，非疑问句，因为会产生不同效果，例如如果咨询师说：「你是不是不确定自己想来这里？」则个案的回答可能让会谈的方向离改变更遥远。如何进行回映式倾听(2)常用的回映式倾听句型：「所以你觉得…」「听起来你的意思是…」「你不确定是否…」「你…」这些句型可作为标准句型，但需要做个别化的改变。如何进行回映式倾听(3)回映式倾听依情况需要而有深浅不同程度咨询刚开始和快结束时

较表浅的回映式倾听在咨询核心时

较深入的回映式倾听在个案情绪不稳定时

较表浅的回映式倾听越不确定个案所说的意思时越应使用较表浅的回映式倾听如何进行回映式倾听(4)依反应深浅不同：简单式的回映式倾听复杂式的回映式倾听依反应的强度不同：强化的回映式倾听（overstatement）略有不及的回映式倾听（understatement）双向的回映式倾听利用比喻来做回映式倾听回映式倾听基本上分为:咨询师以个案的话做回应，并未多增加字词，也未把会谈多加入不同的元素或重点，但能传递咨询师对于个案谈话的专注和兴趣，让会谈能持续。例如：个案：「我不确定来这里是否在浪费我的时间」咨询师：「你不确定」对于个案比较长的叙述做摘要，也属于简单式的回映式倾听（后详）简单式的回映式倾听不只是以个案的话回应，还依咨询师对于个案的话里面的意思做出假设而重新架构会谈内容，让会谈的进行更往探索和改变的方向进行，例如：个案：「我如果不来，我爸妈又会发脾气。」咨询师：「你对于别人为你做决定感到挫折。」将个案说的话稍做改变，把里面你认为重要的意义换个面貌来彰显出来(paraphrase)，也属于这种回映式倾听。复杂式的回映式倾听将个案的谈话中具有阻抗或过于绝对的成分，以放大的方式反应回去。若个案认为自己原本的意思未达如此强烈程度，他会尝试调整说法，让会谈回到比较能改变的方向；若个案认为咨询师说的就是自己的意思而未做调整，则咨询师作了恰如其分的回应，例如：个案：「我不确定来这里是否在浪费时间」咨询师：「所以你的意思是说，你觉得一切都过得很好。」若使用不好，容易令个案感觉到被挑衅。强化的的回映式倾听(overstatementoramplifiedstatement)将个案的谈话中咨询师认为有必要继续讨论的成分，以相等或略低于个案原本意思强度的方式反应回去。能导致会谈继续，且能让会谈进入比较深的层面。咨询师可应用「追随」和「引导」等两种不同的技巧。略有不及的回映式倾听(1)(understatment)「追随」：治疗师的回应略跟在个案的会谈后面，以让目前会谈呈现更多意义。例如咨询师对个案说：「你对于你爸妈带你来这里觉得困扰。」「引导」：治疗师的回应略跑在个案的会谈前面，以引导会谈往新的层面进行，尤其是个案未觉察的思想层面。例如咨询师对个案说：「你对于你爸妈为何要带你来这里觉得很奇怪，你也许会有兴趣弄清楚是为什么。」略有不及的回映式倾听(2)(understatment)利用个案所说到关于一件事情正反两方面的观点，来彰显个案的犹豫。典型说法：「一方面你觉得…另一方面你又觉得…」，例如：「所以一方面你不想来这里，另一方面，你知道在不需要来这里之前，有些事是需要改变的」可伴随手势来强化想法上的两极。通常会把有利于会谈进一步进行或产生改变的一项放后面。双向的回映式倾听(double-sided)保留个案的话的本质，以一个新的方式表达，让个案能有新的体会，例如：「（来参加会谈）就象是你被强迫要求参加一个游戏，却没人告诉你规则和计分方式为何。」藉由这样熟悉的比喻可让个案在觉得轻松之下做出新的决策。利用比喻做回映式倾听在尝试个案的想法过程中持续拥有「猜测」的活力。即使猜测错误，个案在听到距离自己真实想法有偏差的回映式倾听，也会做补充和修正自己的说法，这会让会谈有新的进展。做回映式倾听时咨询师要以下的练习，是要鼓励学员在听到个案一段话后，如何从字面意思发展出「不同意思的」回映式倾听。例如个案说：「这样的生活是很有趣，但也要付出代价。我已经不能再继续这样的生活了。」学员可能做这样「不同意思的」回应：你过去过了一段快乐的时光。你担心可能有什么事会发生。是做改变的时候了。以下请尝试对这段话做至少三种「不同意思的」回映式倾听。「我最近心情很糟糕。我试着以喝酒以外的方法帮忙自己过得好一些，可是除了喝几杯以外，什么方法都没帮上忙。」团体讨论(三)以下的练习，是要鼓励学员在听到个案一段话后，如何比较深层的回映式倾听，例如：个案说：「这样的生活是很有趣，但也要付出代价。我已经不能再继续这样的生活了。」各种不同形式的深层回映式倾听可以是：转译形式的深层回映式倾听：「所以付出一些代价才得到欢乐。」放大形式的深层回映式倾听：「你经历了一段非常美好的时光」。双向形式的深层回映式倾听：「一方面你经历过一段不错的生活，另一方面，你觉得这样的生活已经需要做改变了」。情感形式的深层回映式倾听：「你有点担心接下来要何去何从」。以下的例子，请尝试进行各种不同形式的深层回映式倾听：「我最近心情很糟糕。我试着以喝酒以外的方法帮忙自己过得好一些，可是除了喝几杯以外，什么方法都没帮上忙。」团体讨论(四)个案过去可能许多想改变但失败的经验，导致改变的信心不足，跟着觉得改变是不可能的而抗拒改变。动机式访谈希望能增进个案成功改变的自我效能。「肯定」是表达赞许或表示了解的话。策略三:给予肯定原则如果缺乏真诚，会令个案觉得不愉快，例如拿每个人都自然会做的事来肯定，就达不到效果。肯定要针对个案的「行为」，不要放在态度、决定或是目标。避免以「我觉得」、「我认为」来开头，而是以「你」来进行肯定。策略三:给予肯定原则直接叙述肯定，而非当成评估的结果。例如避免说：「比起谁谁谁，你的努力非常值得赞赏」。肯定正向做到的，而非不足的部份，例如避免说：「你很努力不去喝酒」，比较适合说：「虽然诱惑很大，你还是能够帮自己做出好的决定，象是不喝酒」，并且最好跟着加上后续的问题，来开启进一步讨论的机会，例如：「你是如何帮忙自己维持不喝酒的状态?」策略三:给予肯定原则可以藉由和个案讨论过去未成功的改变尝试，即使是失败的经验，都能经由重新架构，呈现出个案值得肯定的经验。即使是抗拒改变的行为，也能经由重新架构，呈现值得肯定的经验，例如：「我了解，来到这里接受会谈，对你来说是多么不容易的事，你跨出了一大步」需记得：给予肯定不是会谈的终点，而是开端，给予肯定之后，接续的问题有利于进行进一步的澄清例如使用以「你是如何…」或「你做了哪些努力来…」来进一步肯定和澄清努力策略三:给予肯定例一：在控制饮食方面你已经很努力，听起来有些成果你做的很好，不再吸食快克。例二：很佩服妳的努力，和为小孩做这么多。例三：你们两人都是非常好的父母，我相信那对你们很重要。例四：很欣赏你下了那么多苦功，在这种情形下你还很坚强，我了解抽菸真的让你受到伤害。给予肯定:例子把曾讨论过的材料串接起来，亦即协助个案重整他的经验，引发个案说出有动机的话。串接的特质有助于彰显个案矛盾的心态，并协助个案去检讨矛盾双方利弊。好的摘要应简洁、具有选择性，选择能引发矛盾、产生愿意改变的言谈、协助个案「往前走」的片段。通常会结尾于「重新架构的目标」上。策略四:做摘要搜集性摘要(collective)：将个案所谈及的信息中选择重要部分搜集起来，反馈给个案，协助会谈能继续进行。连结性摘要(linking)：特别在听到个案的说词与之前他说的有所矛盾时，连结起来做摘要。转移性摘要(transitional)：用以选择或改变会谈方向。策略四:三种型态的{做摘要}让我看看是否能够了解你抽菸的原因，这是刚刚你所谈过的。你觉得抽菸有它的重要性，可享受放松感，在忙碌时可以忘掉很多事。你知道你爸爸抽菸出了一些事，虽然机会不大，你知道抽菸可能会带给自己某种程度的风险。你说你无法想象自己能改变，但是你也希望能戒掉。做摘要:例团体讨论(五)4546表达动机的语句对问题的认知对问题的关心直接或间接的改变意图对改变的乐观整合前四种策略来着手策略五:让个案自己说出{想要改变}47关键技巧直接发问正反考量进一步说明假设极端往回看往前看探索目标策略五:让个案自己说出{想要改变}「你希望事情有怎样的不同？」「如果妳做改变，事情会如何改善？」「我们刚才谈了那么多，下一步你有何想法？」「现在你有想做些什么吗？」直接发问当个案说出带有想改变的话时，请个案进一步说明「你说到把该花在买东西的钱花在赌博上，说说看最近一次是什么情况？」「你会如何对孩子大发脾气？说说看最近一次发生的情况。」「你说事情后来有改善，说说看当你们在一起时是的情况是怎样？」进一步说明请个案想象：如果行为没有改变的话，最严重会有何结果？如果行为有所改变的话，又会有何改善？目标是让个案思考最好和最坏的状况，从中产生改变的动机「事情最严重会怎样呢？」「你最期待的是什么呢？」「什么是美好的结果呢？」假设极端请个案回想：在问题行为开始之前，情况为何？由此和现在比较，从而产生改变的动机「你记得过去是否曾有过还不错的时光？事情有什么改变吗？」「10年前和现在，你的生活有什么不一样呢？」「当你高中刚毕业时，你希望自己过