中医急诊病历书写规范指南

中医急诊病历书写规范指南一、引言：中医急诊病历的价值与特殊性急诊医学以“急、危、重”为核心特点，中医急诊既需把握急症的时效性救治，又需依托辨证论治的理论体系指导临床。中医急诊病历作为诊疗过程的核心载体，不仅是中医辨证、立法、处方的依据，更是医疗质量追溯、科研数据积累及法律责任认定的关键凭证。规范书写急诊病历，需兼顾中西医诊疗思维的融合——既要体现中医四诊合参、辨证精准的特色，又需完整记录西医急救措施、客观检查及病情演变，为急危重症的中西医协同救治提供坚实支撑。二、病历书写的基本要求（一）时效性：“急”字为先，记录同步病情急诊病历需即时记录，抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，并在记录中注明“抢救完成时间”及“补记时间”。对于突发意识障碍、呼吸心跳骤停等极危重症，需以时间轴形式记录关键节点（如“14:30患者突发抽搐，予针刺人中、合谷，14:32抽搐停止”），确保病情演变与诊疗措施的时间对应性。非抢救性急诊病历（如急性胃脘痛、外感发热），接诊后需在30分钟内完成首次记录，后续根据病情变化动态补充。（二）完整性：中西医要素的系统整合中医急诊病历需涵盖中医四诊信息、辨证结论、治法方药与西医诊断、急救措施、客观检查两大维度：中医维度：需完整记录症状（如“发热，体温39.5℃，伴恶寒、无汗、头痛如裹”）、体征（如“咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大”）、舌象（“舌质红，苔薄黄”）、脉象（“脉浮数”），避免“舌脉未查”“辨证从略”等模糊表述。西医维度：需明确急诊诊断（如“急性上呼吸道感染”“急性脑梗死”）、辅助检查（如“血常规示白细胞计数升高”）、急救操作（如“心电监护、建立静脉通路”）及药物使用（如“予安宫牛黄丸鼻饲，同时静滴醒脑静注射液”）。（三）准确性：术语规范，辨证精准1.症状描述：需采用中医术语或规范的西医表述，避免口语化。例如“胃痛”需细化为“胃脘胀痛，攻撑连胁，嗳气则舒”（中医）或“上腹部持续性钝痛，伴反酸、嗳气”（西医）；“神昏”需区分“浅昏迷（呼之不应，刺痛有反应）”“深昏迷（对刺激无反应）”。2.辨证结论：需遵循中医辨证体系（八纲、脏腑、六经、卫气营血等），证型命名规范（如“中风—中脏腑—痰热腑实证”“胸痹—心脉瘀阻证”），避免“上火”“湿气重”等非规范表述。辨证需有四诊依据支撑，如“高热、口渴、便秘、舌红苔黄燥、脉洪数”为“阳明气分热盛证”的核心依据。3.方药记录：需写明方剂名称（或自拟方）、药物组成、剂量（常用量表述，如“生石膏30g（先煎）、知母15g”）、煎服法（如“水煎400ml，分两次温服，间隔4小时”），急诊用药可注明“鼻饲”“保留灌肠”等特殊途径。（四）规范性：格式严谨，签名可溯病历需使用蓝黑或黑色墨水书写（电子病历需确保可追溯性），修改时需“双线划改”并注明修改时间、修改人签名，禁止刮擦、涂改。每页病历需有接诊医师签名，抢救记录需有参与抢救的医师、护士签名。中医急诊病历的“中医诊断”栏需明确病名（如“厥证”“喘证”）与证型，“西医诊断”栏需符合ICD-10编码规范。三、中医急诊病历的核心要素解析（一）主诉：简洁提炼，直指急症本质主诉需以症状+时间为核心，突出“急、痛、危”的特点，字数控制在20字以内。例如：外感急症：“发热、咽痛2小时，寒战10分钟”心脑血管急症：“突发胸痛30分钟，伴汗出肢冷”急腹症：“胃脘剧痛1小时，呕吐酸水2次”避免冗长的病史描述，如“昨天受凉后今天早上开始发烧，现在越来越难受”应简化为“发热、恶寒4小时，加重伴头痛1小时”。（二）现病史：时间轴清晰，病机线索完整现病史需按“诱因→起病→发展→诊疗→当前状态”的逻辑展开，重点记录与急症相关的症状演变、体征变化及中西医干预效果：诱因：如“进食油腻后”（胆绞痛）、“情绪激动后”（胸痹）、“淋雨受凉后”（感冒）。症状演变：需体现症状的“轻重、缓急、兼夹”，如“腹痛初为隐痛，2小时后转为绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐”。诊疗经过：记录院外或急诊前期的处理（如“自服藿香正气水无效”“予硝酸甘油含服，胸痛稍缓”），为后续治疗提供参考。（三）中医四诊信息：辨证的“基石”1.症状采集：需区分“主症”与“兼症”，主症需量化或特征化。例如：发热：“体温39.2℃，持续2小时，伴壮热、口渴、无汗”（阳明热盛）；“低热，午后明显，伴盗汗、颧红”（阴虚发热）。疼痛：“头痛如劈，连及项背，遇风加重”（风寒头痛）；“胁肋胀痛，走窜不定，随情绪波动”（肝郁气滞）。2.舌象观察：需记录舌质（红、淡、紫、暗）、舌苔（厚、薄、黄、白、燥、润）、舌形（胖大、齿痕、裂纹），例如“舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，舌体胖大边有齿痕”（气虚血瘀兼湿）。3.脉象辨识：需描述脉的“位、数、形、势”，如“脉浮数”（表热）、“脉沉细无力”（里虚）、“脉弦滑”（痰浊）。急诊患者若无法切脉（如休克、烦躁），需注明“未及脉（患者躁动/肢冷）”，避免主观臆断。（四）中医辨证：理法方药的“桥梁”辨证需遵循“病—证—型”的层级逻辑，例如：病名：中风（依据“突然昏仆、半身不遂”）辨证层面：中脏腑（依据“神昏、二便失禁”）证型：痰热腑实证（依据“腹胀便秘、苔黄燥、脉弦滑”）辨证结论需与四诊信息高度契合，避免“套证”。例如，同是“发热、口渴”，若伴“汗出、脉洪大”为“阳明气分热盛”，若伴“斑疹、神昏”则为“营分证”，需通过舌脉、兼症区分。（五）治法与方药：针对性与可操作性1.治法：需对应证型，体现“急则治标”或“标本兼治”的思路。例如：痰热腑实之中风：“通腑泄热，化痰醒神”气阴两虚之厥脱：“益气养阴，固脱救逆”2.方药：需明确方剂来源（经方、时方或自拟），药物组成需严谨，剂量需符合急诊特点（如急救时生石膏可用至30-60g，附子需先煎）。例如：方剂：大承气汤加减组成：生大黄15g（后下）、芒硝10g（冲）、枳实12g、厚朴15g、瓜蒌30g、胆南星10g煎服法：水煎200ml，鼻饲，得下则止后服（六）西医诊断与处理：中西医协同的体现西医诊断需结合急诊特征，如“急性冠脉综合征（ST段抬高型心肌梗死）”“急性脑梗死（超急性期）”。处理措施需记录：监测措施：“心电监护、血氧饱和度监测”急救操作：“气管插管、机械通气”“心肺复苏”药物治疗：“阿司匹林300mg嚼服”“尿激酶溶栓”（需注明剂量、途径、时间）中医特色急救：“针刺内关、人中”“参附注射液静滴”四、特殊情况的病历书写要点（一）抢救记录：时间精准，措施详尽抢救记录需以分钟为时间单位，记录“病情变化→抢救措施→效果评估”的闭环：病情变化：“15:00患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止”抢救措施：“予胸外按压（100次/分）、球囊面罩通气，静推肾上腺素1mg（15:01），电除颤1次（15:03）”效果评估：“15:05恢复自主心律，心率110次/分，仍昏迷，双侧瞳孔散大”抢救结束后需总结“抢救持续时间”“最终转归”（如“抢救成功，转入ICU”“抢救无效，宣布死亡”）。（二）转科/转诊记录：信息完整，交接清晰转科（如从急诊转ICU）或转诊（如转上级医院）时，需记录：病情摘要：“患者因‘急性胰腺炎（重症）’入院，经中西医结合治疗（清胰汤鼻饲、生长抑素静滴）后，腹痛缓解，但淀粉酶仍高，出现呼吸窘迫”诊疗经过：“已予气管插管、机械通气，中医辨证为‘腑实热结，毒瘀互阻’，拟续用大承气汤合桃红四物汤加减”转科/转诊原因：“需进一步行血液净化治疗”交接内容：“携带病历、抢救记录、当前生命体征、未完成的检查/治疗计划”（三）死亡病例讨论记录：经验总结，辨证反思死亡病例需在一周内完成讨论，记录：讨论时间、参与人员（急诊医师、中医专家、护士等）病情回顾：“患者因‘厥脱（感染性休克）’入院，中医辨证为‘热毒内陷，气阴耗竭’，予参麦注射液、安宫牛黄丸等治疗，终因多器官衰竭死亡”中医反思：“辨证是否准确？如‘热毒’是否兼夹‘湿浊’？治法是否应加强‘化湿解毒’？方药剂量是否不足？”改进建议：“今后遇此类患者，需更早介入‘芳香化湿’法，调整安宫牛黄丸为紫雪丹（针对热盛动风）”五、质量控制与常见问题改进（一）审核与质控：多层级把关1.即时自查：接诊医师需在完成记录后，核对“四诊信息是否完整”“辨证与症状是否对应”“方药剂量与煎服法是否合理”。2.上级审核：主治医师需在24小时内审核急诊病历，重点纠正“辨证模糊”（如“湿热证”未明确病位）、“西医处理缺失”（如漏记心电监护）等问题，审核后签名。3.科室质控：每月抽取急诊病历进行点评，统计“舌脉未记录”“抢救记录不及时”等问题，反馈至个人并制定改进措施。（二）常见问题与改进策略常见问题典型表现改进策略-------------------------------------------------------------------------------------------------四诊信息缺失仅记录“发热、头痛”，无舌脉、体征培训医师“急诊四诊简化流程”：3分钟内完成望舌、切脉、重点体征检查辨证不规范证型写“上火”“体虚”制定《中医急诊常见证型手册》，要求证型需含“病位+病机”（如“脾胃湿热证”）西医处理记录不全仅写“予西药治疗”设计急诊病历模板，明确“西医处理”栏需填“药名、剂量、途径、时间”时效性不足抢救后8小时才补记建立“抢救记录提醒机制”，系统自动弹窗提示6小时内完成补记六、结语：规范书写，守护急诊中医的“生命线”中医急诊病历是中西医协