6月疑难、危重病例讨论制度监管自查持续改进记录表范本

6月疑难、危重病例讨论制度监管自查持续改进记录表范本一、基本信息1.科室：[具体科室名称]2.时间范围：6月1日6月30日二、自查目的确保疑难、危重病例讨论制度的有效执行，提高医疗质量，保障患者安全。三、自查内容及结果（一）制度落实情况1.病例筛选检查本月上报的疑难、危重病例共[X]例。通过查阅病历及相关记录，发现其中[X]例符合疑难、危重病例的界定标准，有[X]例存在界定不准确的情况，主要原因是对疑难病例的诊断复杂性判断不足，将一些病情相对简单但治疗周期稍长的病例纳入了讨论范围。2.讨论流程通知及时性：在应进行讨论的[X]例病例中，有[X]例提前[规定时间]通知了相关人员，通知及时率为[具体百分比]。未及时通知的[X]例主要是由于主管医生工作繁忙，疏忽了通知流程。人员参与度：参与讨论的人员涵盖了科室医生、护士、相关专业会诊人员等。但在部分讨论中，存在个别医生因手术、门诊等工作冲突未能按时参加的情况，平均每次讨论实际参会人员占应参会人员的比例为[具体百分比]。讨论记录完整性：检查所有病例讨论记录，发现有[X]例记录完整，包括病例资料、讨论过程、诊断分析、治疗方案等内容。但有[X]例记录存在内容简略、重点不突出的问题，如对不同医师的观点记录不详细，治疗方案的制定缺乏充分论证过程的体现。3.讨论效果评估对已讨论病例的治疗效果进行跟踪，[X]例病例经过讨论后调整了治疗方案，其中[X]例患者病情得到明显改善，治疗有效率为[具体百分比]。但仍有[X]例患者病情改善不明显，经分析主要是因为病情过于复杂，目前可采取的治疗手段有限，以及部分患者依从性较差，未严格按照治疗方案执行。（二）文档管理情况1.病例资料归档：本月疑难、危重病例相关资料基本能按照要求进行归档，归档率达到[具体百分比]。但存在[X]例病例资料归档不及时的情况，主要是由于负责归档的人员工作交接不清晰，导致部分资料延迟整理。2.电子文档保存：所有病例讨论的电子文档均有保存，但部分文档存在命名不规范的问题，如未按照统一的格式标注病例编号、讨论时间等信息，给后续的检索和查阅带来了一定困难。四、整改措施（一）针对病例筛选问题1.组织科室人员重新学习疑难、危重病例的界定标准，通过案例分析和讨论，加深对标准的理解和把握。2.在病例上报前，由科室主任或高年资医生对上报病例进行审核，确保筛选的准确性。（二）针对讨论流程问题1.建立通知提醒机制，主管医生在确定病例讨论时间后，通过科室微信群和电子日历双重方式提醒相关人员，避免因疏忽导致通知不及时。2.合理安排医生的工作任务，尽量减少因工作冲突导致的人员缺席情况。对于确实无法参加的人员，要求其提前提交书面意见。3.规范讨论记录模板，明确记录要求，包括详细记录每位参会人员的观点、讨论的关键问题及最终决策依据等。安排专人负责记录审核，确保记录完整、准确。（三）针对讨论效果问题1.对于病情改善不明显的病例，组织二次讨论，邀请更高级别的专家参与，进一步优化治疗方案。2.加强对患者的健康教育，提高患者的治疗依从性，责任护士定期对患者进行随访和指导。（四）针对文档管理问题1.明确资料归档的责任人及时间节点，建立归档监督机制，定期检查资料归档情况，确保资料及时、准确归档。2.制定电子文档命名规范，要求所有人员严格按照规范进行文件命名和保存，同时建立电子文档索引，方便检索和查阅。五、整改效果跟踪1.每周对整改措施的执行情况进行检查，记录存在的问题和改进情况。2