2025年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)

2025年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)一、单选题（每题2分，共30分）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后1小时内C.患者就诊后2小时内D.患者就诊结束时答案：D解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊结束时完成，以确保及时准确记录患者本次就诊的相关信息。2.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，以便全面反映患者入院时的病情状况，为后续诊疗提供基础资料。3.首次病程记录的书写时间应在患者入院后（）内完成。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，及时对患者病情进行分析、诊断和制定初步诊疗计划。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：对于病危患者，需根据病情变化随时书写病程记录，且每天至少1次，密切关注病情动态。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，对患者病情进行进一步评估和指导诊疗。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录要求在术后24小时内完成，准确记录手术过程及相关情况。7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗情况和出院时的状态。8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况和诊疗经过。9.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文（）。A.随意使用外文缩写B.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称C.为了书写方便全部使用外文D.仅在上级医师要求时使用外文答案：B解析：病历书写以中文为主，只有在遇到无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等情况时才可以使用外文。10.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般情况下（）至少1次。A.每天B.2天C.3天D.每周答案：B解析：主治医师日常查房记录一般情况下2天至少1次，根据病情和诊疗情况合理安排查房和记录。11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。12.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。疑难病例讨论的内容不包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.患者家庭经济情况D.讨论意见答案：C解析：疑难病例讨论记录主要围绕患者病情、诊断、治疗等医学相关内容，患者家庭经济情况不属于讨论内容。13.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。以下不属于手术同意书内容的是（）。A.术前诊断B.手术名称C.患者的宗教信仰D.可能出现的并发症及危险情况答案：C解析：手术同意书主要包含术前诊断、手术名称、手术风险（可能出现的并发症及危险情况）等与手术相关的信息，患者宗教信仰不属于其内容。14.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书不包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血指征C.献血者姓名D.可能发生的输血反应和经输血传播的疾病答案：C解析：输血治疗知情同意书主要记录患者信息、输血指征、可能发生的输血反应和经输血传播的疾病等，一般不包含献血者姓名。15.病程记录的内容不包括（）。A.病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.患者的社会关系答案：D解析：病程记录主要围绕患者病情及诊疗情况，患者的社会关系不属于病程记录内容。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写要客观反映患者病情，真实记录诊疗过程，保证内容准确，及时完成书写，确保病历资料完整。2.以下属于入院记录内容的有（）。A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史答案：ABCDE解析：入院记录包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史等多方面内容，全面反映患者入院时的基本情况和病情。3.手术同意书应当包括以下哪些内容（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别B.术前诊断、手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师签名答案：ABCDE解析：手术同意书涵盖患者基本信息、术前诊断、手术名称、手术风险、患者意见及签名、经治医师签名等内容。4.日常病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：日常病程记录需记录患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见、医师分析讨论以及诊疗措施和效果等内容。5.以下关于病历书写的时限要求正确的有（）。A.入院记录应在24小时内完成B.首次病程记录应在8小时内完成C.手术记录应在术后24小时内完成D.出院记录应在出院后24小时内完成E.死亡记录应在死亡后24小时内完成答案：ABCDE解析：各项病历书写都有明确的时限要求，上述选项均符合《病历书写基本规范》的规定。6.以下哪些情况需要进行疑难病例讨论（）。A.入院3天内未明确诊断的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情复杂的病例D.涉及多学科诊疗的病例E.可能出现医疗纠纷的病例答案：ABCDE解析：对于确诊困难、疗效不确切、病情复杂、涉及多学科诊疗以及可能引发医疗纠纷等情况的病例，都需要进行疑难病例讨论。7.病历书写中，以下哪些情况属于不规范行为（）。A.字迹潦草，难以辨认B.随意涂改病历内容C.缺项、漏项D.未按照规定时间完成病历书写E.使用非医学术语答案：ABCDE解析：字迹潦草、随意涂改、缺项漏项、未按时完成书写以及使用非医学术语等都属于病历书写不规范行为。8.以下属于输血治疗知情同意书内容的有（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别B.输血指征C.拟输血成份、数量D.可能发生的输血反应和经输血传播的疾病E.患者签署意见并签名答案：ABCDE解析：输血治疗知情同意书包含患者基本信息、输血指征、拟输血成份和数量、输血风险以及患者意见和签名等内容。9.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者姓名、性别、年龄、专业技术职务C.入院诊断、死亡时间、死亡诊断D.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）E.讨论意见答案：ACDE解析：死亡病例讨论记录主要围绕患者诊疗和死亡情况，不包含患者专业技术职务，应包含讨论日期、主持人及参加人员信息、患者基本诊断和死亡情况、诊疗经过和讨论意见等。10.以下关于病历保管的说法正确的有（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历可以随意借阅，无需办理相关手续E.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料答案：ABCE解析：门（急）诊病历一般由患者保管，住院病历由医疗机构保管，医疗机构要建立管理制度，患者有权复印部分病历资料，而病历借阅需要办理相关手续，不能随意借阅。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：正确解析：根据病历书写规范，病历书写可用蓝黑墨水、碳素墨水，复写病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：实习和试用期医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名以保证病历质量。3.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）答案：正确解析：对于需患者书面同意的医疗活动，一般由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时由法定代理人签字。4.病程记录中可以不记录患者的饮食和睡眠情况。（）答案：错误解析：病程记录应全面反映患者病情及相关情况，患者的饮食和睡眠情况对病情判断有一定意义，需要记录。5.上级医师查房记录中，主治医师查房记录和主任医师查房记录的内容要求是一样的。（）答案：错误解析：主治医师和主任医师查房记录内容要求有所不同，主任医师查房记录通常更具权威性和综合性，对病情分析和诊疗指导更深入。6.手术记录中可以不记录手术者姓名。（）答案：错误解析：手术记录必须准确记录手术者姓名等关键信息。7.病历书写中，对于患者的隐私信息可以随意披露。（）答案：错误解析：病历书写要保护患者隐私，不能随意披露患者隐私信息。8.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。（）答案：错误解析：因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记。9.疑难病例讨论记录可以由实习医师单独完成。（）答案：错误解析：疑难病例讨论记录需由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，实习医师不能单独完成。10.出院记录中可以不记录患者出院后的注意事项。（）答案：错误解析：出院记录应包含患者出院后的注意事项，为患者出院后的康复和后续诊疗提供指导。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容和要求。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。要求：内容全面、准确、分析合理、条理清晰，能够体现医师对患者病情的初步判断和诊疗思路。2.简述病历书写的基本规范和要求。答：病历书写的基本规范和要求如下：（1）内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。如实反映患者的病情和诊疗过程。使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（2）格式要求：按照规定的格式和内容书写，不同类型的病历（如入院记录、病程记录、手术记录等）有各自的格式规范。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（3）时限要