创伤性胰腺炎的诊疗总结2026

创伤性胰腺炎的诊疗总结2026一、TP的早期胰腺损伤处理TP是继发于胰腺损伤后短时间内出现的急性非感染性炎症，临床上目前还仍无统一标准的定义，其影像学上除不同程度胰腺损伤外，还伴随有胰腺水肿与周围渗出。TP不同于急性胰腺炎（AP），常伴其他腹腔脏器损伤，以肝脏、脾脏较为常见，其次为胃、肾脏及十二指肠等。因此TP早期处理除应兼顾胰腺损伤与AP双原则外，还需兼顾合并其他脏器损伤的处理，这不同于非创伤性胰腺炎的早期处理。对于胰腺损伤本身的处理原则目前主要依据胰腺损伤分级来制定相对精准的干预方案。而目前国内临床报道多数仍采用美国东部创伤协会（AAST）胰腺创伤分级法：Ⅰ级是指胰腺轻微的挫伤或表浅的撕裂伤；Ⅱ级指胰腺有明显的挫伤或撕裂伤；Ⅲ级指主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；Ⅳ级指主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；Ⅴ级指胰头遭到广泛性撕裂性破坏，常有胰十二指肠合并损伤，这一分级法侧重于胰管和胰头是否损伤。对于Ⅰ及Ⅱ级胰腺损伤后继发TP，无急诊手术探查指征，可以按AP处理原则给予以禁食水、胃肠减压、补液、抗感染，抑制胰液分泌等处理，必要时可采取经皮穿刺置管引流（PCD）或内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）有效引流。其中ERCP除了可以明确诊断CT不能确认的胰腺损伤，精确判断胰腺损伤程度，还可以根据不同损伤分级，采用不同的治疗方式，避免不必要的剖腹探查。结合笔者团队经验认为对于Ⅰ级损伤者在给予药物干预同时，必要时可予以鼻胰管引流；Ⅱ级损伤者，除了可予以鼻胰管引流即可外，如发现较多胰周积液，还可尽早行PCD达到有效引流；Ⅲ级损伤者可放置胰管支架，伴有胰周较多积液者，可同时行内镜超声经胃穿刺引流；对于Ⅳ级损伤因胰头颈组织充血水肿除可影响主胰管引流外，还可能因血肿挤压导致继发性黄疸，因此在置入胰管支架的同时，可放置胆管支架；对于Ⅴ级损伤往往需外科手术干预，这也符合损伤控制外科的治疗原则。当然对于高级别非手术方案也存在争议，一项针对4098例胰腺损伤患者进行创伤质量改进数据库分析指出对于胰腺Ⅲ/Ⅳ级损伤者，未行胰腺切除组与胰腺切除组相比，两者总体术后死亡率及并发症率无明显差异，而后者住院时间却明显延长。而近期又有报道指出对于壶腹部结构完整的孤立性主胰管损伤者，单一放置桥式支架内引流可达到恢复胰腺组织的完整性，且并发症少。因此在Ⅲ和Ⅳ级钝性胰腺创伤中，可首先尝试非手术措施如ERCP下内引流或支架置入等干预，在可能的情况下控制外引流并避免手术切除，但需做好手术准备。对于非手术治疗后胰瘘、假性囊肿、IPN者，可再次借助PCD或ERCP等手段干预。对于不适宜行ERCP内镜下引流或支架置入或生命体征不平稳者，常需尽早手术探查。根据患者全身情况及术中评估胰腺损伤级别来制定合理术式。若探查系胰头、体部浅层裂伤（Ⅰ/Ⅱ级）可以采用单纯裂伤缝合加引流术；若探查系Ⅲ级损伤，可以行胰腺远端切除，而是否保脾存在一定争议。传统术式主要以切除远端失活胰腺组织及脾脏为主，而近期Lin等发现切脾的胰尾部切除术相对保脾术后腹部并发症与PCD等再干预措施比例高，建议在病情稳定、局部损伤较轻情况下可考虑保脾胰腺切除术，这也可以降低术后凶险性感染的风险。对于达到严重Ⅳ级胰腺损伤者，目前仍以行胰头断端缝闭，远侧端与空肠Roux-en-Y吻合术式为主。对于Ⅴ级损伤处理原则目前暂无专家共识及临床指南。部分学者认为以控制出血、引流创面为主，尽量不做胰十二指肠切除术；而部分学者们认为对较轻的无主胰管破裂并十二指肠破裂，则推荐以胰组织缝合、十二指肠修补或十二指肠憩室化手术为妥；若存在污染较重的Ⅴ级损伤，建议遵循损伤控制外科理念，先有效止血，充分引流，尽量能保留胰腺功能并恰当处理合并伤，待一般情况好转后再行二期确定性治疗方案。二、TP继发IPN处理严重TP并发症往往出现早，常因合并肠管或胆道损伤，导致腹腔内出血、胰瘘、肠瘘或胆瘘并存，短期内可进展致IPN，而IPN又可能诱发腹腔内出血、吻合口瘘、麻痹性肠梗阻、脓毒血症、多脏器功能衰竭等。因此，如何尽早有效地控制IPN也成为TP整个治疗环节中另一个需面临的难题。目前，TP继发IPN总体处理原则与AP继发IPN基本相同，而且在不同治疗策略下多数患者均达到较好的预后。1.“step-up”升阶梯式治疗策略与IPN：“step-up”升阶梯治疗概念最早于2000年提出，其在IPN治疗中已被临床上广泛采用，这种策略主要包括PCD、内镜下引流或支架置入、微创及开腹坏死组织清除术等技术为主的阶梯式疗法。TP继发IPN后常在左侧腹膜后或者网膜囊中形成单个脓腔，超过4周坏死组织充分液化，穿刺引流容易进行，可尽早进行PCD，这是“step-up”升阶梯治疗策略中首选方案，可为后续的微创坏死清除术提供经皮的窦道入口。2020年美国胃肠病协会（AGA）指南也推荐对于TP发生早期或术后出现（形成2周内）需要处理的胰腺坏死或是逐渐形成包裹性坏死重症患者，往往处于全身炎症反应，包裹性坏死形成中间期，一般无法承受内镜或外科干预，也可早期进行PCD缓解严重的感染症状。对于局限于胃或十二指肠临近的坏死组织，或术后胰肠吻合口或肠肠吻合口瘘者，吻合口处可能形成较大包裹性积液，PCD常因肠气干扰难以达到较好的穿刺效果，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）循证多学科指南推荐采用内镜下引流或清除术。在内镜下引流效果不佳时，可早期行内镜下支架置入后坏死组织清除术。金属支架由于直径大，引流和清除坏死组织更充分，而且往往只需一个，发生瘘道及感染扩散风险小，临床上也逐渐被接受。目前大多数内窥镜医生认为应在支架置入后1周进行坏死组织清除术，降低后期支架移位及清除物漏出风险；也有内窥镜师认为支架置入后应尽早清除坏死组织，有利于控制感染发展进程。实际临床选择内镜下支架置入后清除术时机及取出时机可能因器械及术者经验不同而不同。对广泛性的IPN者，采用PCD联合内镜下清除引流效果不佳时，应尽早行经肾镜、腹腔镜或开放性坏死组织清除术或联合入路下坏死组织清除术，介入时机最好在IPN形成4周后。对于部分患者术后复查仍可能需再次脓肿或坏死组织形成，则可再次尝试PCD，内镜技术或经皮肾镜或腹腔镜探查；然而当出现腹腔间隔室综合征、腹腔出血、多器官功能障碍时，直接行开腹手术反而是更好的选择，降低远期严重并发症发生。2.“step-jump”跨阶梯策略与IPN处理：由于部分IPN患者前期按“step-up”模式治疗，最终仍有少部分患者需进行开腹清创术。于是最近苗毅等提出“step-jump”跨阶梯式治疗策略，其适用于部分患者，重在不同时机选择不同干预技术，不是盲目地追求微创化而错过最佳干预时机。如大范围IPN坏死合并出血、感染、脓毒症、肠瘘等并发症，常规PCD引流或内镜下清创引流效果不佳时，在患者耐受前提下，可不经微创视频辅助下坏死组织清除，直接行开放性手术；或评估PCD或内镜下引流不佳，可以直接微创视频辅助下坏死组织清除或开放性坏死组织清除术。然而这些治疗策略实施可能会因治疗团队治疗模式和经验不同而有所不同，其是否能有效降低IPN死亡率也存在争议，这就需要多中心临床研究去证实。三、未来及展望无论是“step-up”升阶梯还是“step-jump”跨阶梯治疗策略，仍需兼顾微创外科及损伤控制理念，选择合适的不同微创技术干预时机，其重要