内科学总论巩膜疾病基础课件

内科学总论巩膜疾病基础课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从业十余年的内科护理工作者，我始终记得第一次接触巩膜疾病患者时的触动——那是一位45岁的女性，因“左眼红痛伴视力模糊1周”就诊，她捂着眼睛说：“护士，这疼得像有针在扎，晚上根本睡不着。”当时我才意识到，看似“白眼球”的巩膜，一旦发生病变，竟能给患者带来如此剧烈的痛苦。巩膜是眼球壁的最外层，占眼球表面积的5/6，由致密胶原纤维和弹力纤维构成，质地坚韧如“眼球的盔甲”。它不仅是眼球的结构支撑，更与葡萄膜、角膜等组织紧密相邻，其病变常与全身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、感染或代谢异常相关。在临床中，巩膜疾病虽不如白内障、青光眼常见，却因“痛阈高、易复发、可致盲”的特点，成为眼科护理的难点之一。前言今天，我将结合一例典型的“弥漫性前巩膜炎”病例，从护理视角带大家走进巩膜疾病的基础认知，探讨如何通过系统评估、精准干预和人文关怀，帮助患者缓解症状、控制病情，甚至逆转潜在风险。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个我全程参与护理的病例，它几乎涵盖了巩膜疾病护理的核心问题。患者张女士，48岁，家庭主妇，2023年5月12日以“右眼持续性胀痛伴眼红3天，加重1天”为主诉入院。主诉中“持续性胀痛”是关键——巩膜疾病的疼痛与普通结膜炎的“异物感”不同，多为深部钝痛或刺痛，可放射至同侧颞部或前额，夜间加重，这与巩膜富含痛觉神经纤维相关。现病史：患者3天前无明显诱因出现右眼发红，未在意；次日晨起自觉眼痛，自行滴用“氯霉素滴眼液”（非处方）无效；1天前疼痛加剧，伴畏光、流泪，视力由1.0降至0.6，遂就诊。既往史：10年前确诊“类风湿关节炎”（RA），长期口服甲氨蝶呤（7.5mg/周），近3个月因关节症状缓解自行停药；否认高血压、糖尿病史；无眼外伤或手术史。病例介绍查体：体温36.8℃，血压120/75mmHg；右眼视力0.6（矫正无提高），左眼1.0；右眼结膜混合充血（以巩膜表面血管扩张为主），巩膜呈紫红色充血水肿（重点！巩膜炎症的典型体征是“深层充血”，压之不褪色，区别于结膜充血的“浅层、可推移”），触诊右眼巩膜表面有明显压痛；角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（+）（提示炎症波及邻近葡萄膜）；眼压右眼22mmHg（正常10-21mmHg，轻度升高），左眼16mmHg。辅助检查：血常规示白细胞7.8×10⁹/L（正常），C反应蛋白（CRP）18mg/L（升高，提示炎症活动）；类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（与RA活动相关）；眼科B超提示右眼巩膜增厚（厚度1.2mm，正常≤1.0mm），后巩膜未见明显异常；裂隙灯显微镜下可见巩膜表层血管迂曲扩张，无坏死灶（符合“弥漫性前巩膜炎”诊断）。病例介绍最终诊断：弥漫性前巩膜炎（右眼）；类风湿关节炎（活动期）。这个病例的典型性在于：①巩膜炎与RA的关联性——约30%的巩膜炎患者合并自身免疫性疾病；②患者因自行停药导致原发病活动，诱发巩膜炎症；③症状从“眼红”到“剧痛+视力下降”的进展，提示护理需早期识别、干预。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，我们的护理评估需从“局部-全身-心理”三个维度展开，就像剥洋葱一样，逐层挖掘潜在问题。健康史评估现病史：重点追问疼痛性质（持续/间歇）、诱因（有无感冒、劳累）、伴随症状（畏光、流泪、视力变化）、自行用药史（是否使用过激素或非甾体类药物）。张女士的“自行停用甲氨蝶呤”是关键线索，提示我们需关注原发病控制情况。既往史：除了RA，还需询问是否有其他免疫病（如系统性红斑狼疮、结节病）、感染史（结核、梅毒）、过敏史（药物/食物）——这些都是巩膜炎的常见病因。用药史：激素、免疫抑制剂的使用情况（剂量、疗程、依从性）直接影响炎症控制，张女士的“自行停药”暴露了用药依从性问题。身体状况评估眼部症状：疼痛（VAS评分，张女士评7分，属于中重度）、充血性质（深层紫红色vs浅层结膜充血）、巩膜是否水肿或坏死（本例为弥漫性充血水肿，无坏死）、视力变化（需动态监测）。01邻近组织受累：如角膜（是否有浸润、溃疡）、葡萄膜（房水闪辉提示前葡萄膜炎）、眼压（升高可能继发青光眼）。张女士的房水闪辉（+）和眼压22mmHg，提示炎症波及葡萄膜，需警惕并发症。02全身症状：是否发热（感染性巩膜炎可能伴发热）、关节肿痛（RA活动的表现）。张女士入院时诉“双手近端指间关节轻微肿痛”，结合CRP升高，提示RA活动。03辅助检查解读血液检查：CRP、血沉（ESR）反映炎症活动；自身抗体（RF、抗CCP）提示免疫病关联；感染筛查（结核菌素试验、梅毒血清学）排除感染性病因。影像学：眼科B超或CT可评估巩膜厚度、是否有后巩膜受累；MRI对后巩膜炎更敏感。心理社会评估巩膜疾病的疼痛常影响睡眠和日常生活，张女士入院时反复说：“我以为只是红眼病，怎么会这么疼？会不会瞎？”这反映出她对疾病认知不足、焦虑明显。此外，作为家庭主妇，她担心“耽误家务”“增加家人负担”，心理压力需重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为张女士制定了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与巩膜炎症刺激痛觉神经有关依据：患者主诉右眼持续性胀痛（VAS7分），触诊巩膜压痛（+），夜间因疼痛难以入睡。焦虑：与疼痛反复、视力下降及担心预后有关在右侧编辑区输入内容依据：患者频繁询问“会不会失明”“多久能好”，情绪紧张，睡眠质量差（入睡困难，夜间醒2-3次）。依据：自行停用甲氨蝶呤3个月，对“免疫病控制不佳可能诱发眼部炎症”认知不足。3.知识缺乏（特定的）：缺乏巩膜炎与类风湿关节炎相关性及用药依从性的知识潜在并发症：葡萄膜炎、继发性青光眼、巩膜坏死依据：房水闪辉（+）提示葡萄膜受累；眼压22mmHg（临界值）；巩膜持续炎症可能导致胶原纤维破坏、坏死（尤其若发展为坏死性巩膜炎）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张女士，我们的短期目标（3天内）是“疼痛评分降至3分以下，睡眠改善”；中期目标（1周内）是“焦虑缓解（SAS评分＜50分），掌握用药知识”；长期目标（出院前）是“能复述巩膜炎与RA的关联，依从性提高”。急性疼痛的护理药物干预：遵医嘱使用非甾体抗炎药（NSAIDs）如双氯芬酸钠滴眼液（每2小时1次），联合口服布洛芬（0.4gtid）。需注意NSAIDs的胃肠道副作用（张女士无胃溃疡史，可耐受），观察有无腹痛、黑便。非药物干预：①冷敷（4℃生理盐水纱布敷眼，每次10分钟，每日3次）——低温可收缩血管，减轻充血水肿，缓解疼痛；②分散注意力：指导患者听轻音乐、冥想，减少对疼痛的过度关注；③环境调整：病房光线调暗（避免强光刺激加重畏光），保持安静（夜间噪音＜35分贝）。效果评价：入院第2天，张女士诉“疼痛明显减轻，能睡4-5小时”，VAS评分降至4分；第3天评分3分，夜间睡眠达6小时。焦虑的护理共情沟通：主动倾听她的担忧，用通俗语言解释“巩膜炎是可控的，目前没有坏死，积极治疗不会失明”；分享同类患者的康复案例（如“去年有位RA患者，规范治疗后巩膜炎3周消退，视力恢复”）。家属参与：邀请丈夫陪床，指导其通过按摩肩颈、轻声安慰缓解患者情绪；教会家属观察“哪些表现说明她更焦虑”（如频繁叹气、揪被角），及时反馈。放松训练：每日上午指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次），下午进行渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松）。效果评价：入院第4天，SAS评分从62分（中度焦虑）降至48分（正常范围），患者表示“心里踏实多了”。知识缺乏的护理“巩膜炎-RA”关联教育：用示意图展示巩膜与全身免疫系统的联系（“RA是自身免疫病，就像身体的‘防御部队’搞错了目标，攻击了自己的关节；有时也会攻击眼睛的巩膜，因为它们的胶原纤维结构相似”）。用药依从性强化：①制作“甲氨蝶呤用药卡”，标注“每周四晚8点服用，需同时服叶酸（1mgqd）减轻副作用”；②强调“自行停药的风险”（RA活动→炎症因子升高→诱发巩膜炎）；③用“小测试”巩固：“张姐，甲氨蝶呤什么时候吃？漏服了怎么办？”（正确回答：“每周四晚，漏服不超过48小时可补服，超过就跳过下次剂量”）。效果评价：出院前，患者能准确复述用药时间、漏服处理方法及RA与巩膜炎的关联。潜在并发症的预防葡萄膜炎监测：每日观察房水闪辉变化（裂隙灯检查），若出现角膜后沉着物（KP）、虹膜粘连，及时报告医生（可能需加用激素滴眼液）。眼压监测：每日测眼压2次（晨起、下午），若右眼眼压＞25mmHg或左眼升高，警惕青光眼（需用降眼压药如布林佐胺滴眼液）。巩膜坏死预警：观察巩膜颜色（若由紫红变苍白，提示缺血坏死）、是否有局限性缺损，触诊是否变软（正常巩膜质韧）。本例患者治疗后巩膜充血逐渐消退，未出现坏死。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理巩膜疾病的并发症常因“炎症扩散”或“长期免疫损伤”导致，护理的关键是“早发现、早干预”。葡萄膜炎表现：房水闪辉（+）加重、角膜后KP、虹膜充血粘连，患者主诉“视物更模糊”“眼前有漂浮物”。护理：①严格按医嘱使用激素滴眼液（如醋酸泼尼松龙，每小时1次），注意摇匀（混悬液需充分混合）；②观察激素副作用（眼压升高、晶状体混浊），监测眼压；③避免揉眼（防止虹膜粘连加重）。继发性青光眼表现：眼压持续＞21mmHg，患者诉“眼胀加重”“头痛”“虹视（看灯有彩虹圈）”。护理：①指导患者避免长时间低头（如织毛衣、看手机），减少房水回流阻力；②遵医嘱用降眼压药（如噻吗洛尔滴眼液），注意心率（β受体阻滞剂可能减慢心率）；③若药物控制不佳，需配合医生行前房穿刺或激光治疗。巩膜坏死（最严重并发症）表现：巩膜局部苍白、菲薄（透见脉络膜呈紫黑色），甚至穿孔（眼球内容物脱出）。护理：①绝对卧床休息，减少眼球活动；②眼部制动（戴防护眼罩），避免碰撞；③若发生穿孔，立即用无菌纱布覆盖，紧急转至眼科手术室修补。07健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了个性化的健康教育方案，核心是“自我监测-用药管理-复诊计划”三位一体。疾病知识宣教解释“巩膜炎易复发”的特点（与RA活动相关），强调“控制原发病是关键”。告知“预警信号”：眼红加重、眼痛复发、视力骤降、头痛伴眼胀，需立即就诊。用药指导甲氨蝶呤：每周四固定时间服用，餐后1小时（减少胃肠刺激），同时服叶酸（1mg/日）；避免自行加减剂量或停药（漏服后24小时内补服，超过则跳过）。滴眼液：双氯芬酸钠（每日4次）需与激素滴眼液（如氟米龙，每日3次）间隔10分钟使用，先滴刺激性小的（氟米龙），再滴双氯芬酸钠；滴眼后按压内眦3分钟（减少全身吸收）。生活方式调整避免诱因：①劳累（每日睡眠≥7小时，避免连续做家务2小时以上）；②感染（季节交替时戴口罩，少去人群密集处）；③情绪波动（通过散步、养花调节情绪）。眼部保护：①避免揉眼、长时间用眼（每30分钟休息5分钟）；②外出戴防紫外线墨镜（减少光线刺激）；③不用刺激性化妆品（如眼线笔、假睫毛）。复诊计划出院后1周、2周、1个月复查，重点查视力、眼压、巩膜充血情况及RA活动指标（CRP、ESR）。若出现“预警信号”，24小时内就诊。08总结总结从张女士的案例中，我们能深刻体会到：巩膜疾病的护理绝不是“滴眼药水”这么简单，它需要