外科学总论血栓闭塞性脉管炎血管扩张剂使用要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论血栓闭塞性脉管炎血管扩张剂使用要点课件01前言前言站在外科病房的走廊里，看着老李又一次蜷缩在病床上揉着左腿，我总想起刚接触血栓闭塞性脉管炎（TAO）时带教老师说的那句话：“这病是‘烟民的腿’，可疼起来真能要人命。”血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中、小动静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变，好发于20-45岁男性，吸烟是最明确的诱因。患者常因肢体缺血出现疼痛、间歇性跛行，严重时可发生溃疡、坏疽，甚至面临截肢风险。在TAO的综合治疗中，血管扩张剂是改善肢体血供、缓解症状的关键药物之一。但临床中我见过太多患者因用药不规范（比如自行调整剂量）导致效果不佳，也遇到过因忽视药物副作用（如低血压）引发风险的案例。今天，我想用一个真实病例串起血管扩张剂使用的要点，和大家聊聊如何从护理角度“精准护航”这类患者的治疗。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了42岁的李师傅。他是一名长途货车司机，烟龄20年，每天2包。主诉“左下肢间歇性跛行6个月，静息痛1周”。现病史：6个月前，李师傅发现开车20分钟后左小腿“像灌了铅”，休息5分钟缓解；3个月前跛行距离缩短至50米；1周前夜间左足“火烧火燎”疼醒，用暖水袋捂也不管用。查体：左足皮温低，皮肤苍白，趾甲增厚；足背动脉、胫后动脉未触及搏动；左小腿肌肉轻度萎缩。辅助检查：ABI（踝肱指数）0.4（正常＞0.9）；下肢CTA显示左胫前动脉节段性闭塞，周围侧支血管稀疏；血液检查排除糖尿病、自身免疫病。治疗方案：戒烟+扩血管（前列腺素E1，10μg/日静滴）+抗凝（低分子肝素）+镇痛（加巴喷丁），目标是改善血供、缓解疼痛，避免截肢。32145病例介绍李师傅入院时攥着烟盒说：“大夫，这药真能让我腿不疼？我跑长途没烟咋行？”他的焦虑和侥幸，恰恰是TAO患者最典型的心理状态——既被疼痛折磨，又难以割舍诱因。03护理评估护理评估面对李师傅，护理评估需要从“病”和“人”两个维度展开，尤其要紧扣血管扩张剂使用的关键点。健康史评估诱因追踪：反复询问吸烟史（每日2包×20年）、职业（长期久坐、下肢下垂）、是否接触过寒冷/潮湿环境（跑东北线，冬季常下车装卸货）。这些都是TAO的高危因素，也影响血管扩张剂的效果——比如吸烟会抵消药物扩血管作用。治疗史：外院曾用山莨菪碱，但李师傅觉得“效果慢”，自行停药。这提示患者可能对药物起效时间缺乏认知，需重点关注用药依从性。身体状况评估缺血程度：用手触诊（左足背＜右足背5℃）、观察皮肤（左足趾腹有散在紫斑）、询问疼痛（静息痛评分VAS7分，夜间加重）。这些指标是判断血管扩张剂是否有效的直接依据——若用药3天后疼痛未缓解，可能需调整剂量或联合其他治疗。循环体征：每日测量双侧下肢皮温（电子皮温计）、记录跛行距离（让患者在病房走廊行走，记录疼痛出现时的步数）；用多普勒超声探测足背动脉血流信号（治疗前无，治疗3天后出现弱信号）。辅助检查解读ABI＜0.4提示严重缺血，血管扩张剂需足量；CTA显示侧支少，说明药物需同时刺激侧支生成（前列腺素E1有此作用）。凝血功能（D-二聚体0.8μg/mL）、肝肾功能（正常），为用药安全性提供依据——肝肾功能异常需调整前列腺素E1剂量。心理社会评估李师傅反复问：“这药得打多久？会不会有副作用？”妻子在旁抹泪：“他要是截肢，家里顶梁柱就倒了。”这反映出患者对药物疗效的疑虑、对经济负担的担忧（前列腺素E1价格较高），这些都会影响用药依从性，需重点干预。04护理诊断护理诊断基于评估，李师傅的主要护理诊断如下：1急性疼痛（左下肢）：与肢体缺血、炎症刺激有关（VAS7分，静息痛）。2组织灌注无效（左下肢）：与动脉闭塞、血管痉挛有关（足背动脉未触及，ABI0.4）。3知识缺乏（特定的）：缺乏血管扩张剂使用、戒烟与疾病关系的知识（自行停用山莨菪碱，认为“吸烟不影响药效”）。4焦虑：与疼痛反复、担心截肢及经济负担有关（反复询问疗效、副作用）。5潜在并发症：药物副作用（低血压、注射部位静脉炎）、缺血性溃疡（左足皮肤紫斑）。6这些诊断环环相扣——疼痛和灌注无效是核心问题，知识缺乏和焦虑影响治疗依从性，潜在并发症则需提前预防。705护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1周内静息痛VAS≤3分，2周内跛行距离延长至100米，无药物副作用及溃疡发生”的目标，措施紧扣血管扩张剂使用要点。疼痛管理与血管扩张剂协同作用李师傅的疼痛主要因缺血和血管痉挛，前列腺素E1通过扩张血管、抑制血小板聚集缓解缺血，同时需辅以镇痛。用药护理：前列腺素E1需用0.9%氯化钠100mL稀释，静滴时间＞30分钟（滴速过快易致头痛、低血压）。每日固定上午9点给药（与李师傅作息同步，减少夜间用药影响睡眠）。效果观察：用药后30分钟询问是否出现面部潮红（药物扩血管的正常反应）；每小时监测血压（初始2天收缩压从130mmHg降至115mmHg，属正常范围，未调整剂量）；记录疼痛缓解时间（李师傅用药第2天夜间痛醒次数从3次减至1次，第5天静息痛VAS2分）。改善组织灌注的综合干预体位护理：指导李师傅避免久站/久坐（每1小时活动下肢），睡眠时抬高床头15（利用重力促进下肢血液回流，但避免垂足位加重缺血）。温度管理：患肢保暖（穿厚棉袜，禁用热水袋——温度过高会增加耗氧，加重缺血），病房温度保持22-24℃。运动疗法：疼痛缓解后指导“Buerger运动”（平卧位抬高下肢45维持2分钟→下垂床边2分钟→平放2分钟，重复5次，每日3组），促进侧支循环，与血管扩张剂协同改善灌注。用药知识与依从性强化李师傅曾自行停药，需用“生活化语言”解释：“您抽1支烟，血管就痉挛半小时，相当于白打半瓶药。”药物作用与副作用：用表格对比山莨菪碱（起效慢，需长期用）与前列腺素E1（起效快，短期强化）的区别；告知可能的副作用（头痛、低血压），强调“轻微头痛不用怕，但若眼前发黑要立即叫护士”。戒烟干预：请戒烟门诊医生会诊，用“碳氧血红蛋白检测”结果（20%，正常＜3%）直观告诉李师傅“您血液里20%是一氧化碳，红细胞根本没法给腿送氧”；让他看截肢患者的案例（不是吓唬，是让他明白“现在戒还来得及”）。心理支持李师傅妻子总躲在病房外哭，我们把她拉进护理计划：“您的情绪会影响他，咱们一起学用药知识，他看到你们有信心，治疗才更积极。”每天晨护时和他聊两句：“今天气色好多了，昨晚睡了5小时吧？”让他感受到被关注。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO患者和血管扩张剂治疗中，最需警惕两类并发症：缺血进展导致的组织坏死，和药物副作用。缺血性溃疡/坏疽李师傅左足有紫斑，是溃疡前兆。我们每天用75%酒精消毒趾缝（防真菌感染），用软枕垫起下肢避免受压；观察皮肤是否有破损、渗液（重点看足趾间、足跟）；告知他“别用指甲刀硬剪厚趾甲，找护士帮忙”（避免外伤）。药物副作用低血压：前列腺素E1扩血管可能导致血压下降。李师傅用药第1天，滴注30分钟时主诉“头晕”，测BP95/60mmHg（基础BP130/80mmHg）。立即减慢滴速（从40滴/分→20滴/分），取平卧位，15分钟后BP回升至110/70mmHg，未再出现类似情况。静脉炎：长期静滴前列腺素E1可能刺激血管。我们选择上肢粗直静脉（避开手背小静脉），每日更换穿刺点，滴注后用喜辽妥软膏外敷穿刺部位，李师傅住院期间未发生静脉炎。07健康教育健康教育出院前1天，李师傅举着戒烟承诺书说：“护士，我签了，再抽我就对不起你们天天教我的。”健康教育需“因人而异”，重点抓住“可操作、能坚持”。疾病与用药知识用图示解释“吸烟→血管痉挛→药物失效→缺血加重”的恶性循环；强调前列腺素E1需连续使用2-4周（门诊继续静滴），不能疼一轻就停药；告知需监测的“危险信号”：足趾变黑、剧痛加剧、用药后头晕/心慌，立即就诊。030102患肢护理穿宽松软底鞋（避免挤压），每日温水洗脚（水温＜40℃，用手试温，不用脚试），擦干后涂润肤霜（防干裂）；避免赤足行走（防扎伤），修剪趾甲需平剪（不剪过短）；冬季注意下肢保暖（穿棉裤，不用电热毯直接烘脚）。生活方式调整戒烟：提供“尼古丁贴片”使用指导，建议加入“司机戒烟群”互相监督；01运动：每天步行30分钟（以不引起疼痛为度），逐步延长跛行距离；02饮食：低盐低脂（防动脉粥样硬化），多吃富含维生素C的食物（促进血管修复）。03随访计划制定“1周→2周→1月”随访表，出院后第7天电话随访（询问疼痛、用药情况），第14天门诊复查ABI（目标≥0.6），第30天复查CTA（看侧支是否增多）。08总结总结看着李师傅出院时自己走到电梯口，左足皮温明显回升，我想起带教老师的另一句话：“治TAO，药是武器，护理是准