老年心理个案护理

老年心理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，72岁，退休工程师，丧偶独居，育有一女，定居外地，每2-3个月回家探望一次。患者既往有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.2mmol/L。高血压病史12年，长期服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压维持在135-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，无药物过敏史。（二）现病史患者于3个月前无明显诱因出现情绪低落，对以往喜爱的钓鱼、养花等活动失去兴趣，不愿与人交流，常独自坐在家中发呆。近1个月上述症状加重，出现入睡困难，每晚入睡时间需2-3小时，且易醒，醒后难以再次入睡，平均睡眠时间仅3-4小时。同时伴有食欲明显下降，每日进食量约为患病前的1/2，近1个月体重下降4kg。患者自觉记忆力较前减退，经常忘记服药，有时甚至忘记当天是星期几。家属发现其异常后，多次劝说其就医，但患者均拒绝，后在家属陪同下就诊于我院老年科门诊，为进一步诊治收入院。（三）心理状态评估抑郁情绪评估：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评估，患者得分28分，提示重度抑郁。表现为对未来感到悲观失望，有“活着没意思”的想法，但无明确自杀计划。焦虑情绪评估：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，得分22分，提示明显焦虑。患者常出现莫名的紧张、担心，坐立不安，有时伴有心慌、出汗等症状。认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分23分，提示轻度认知功能障碍。主要表现为记忆力减退，尤其是近期记忆，对刚发生的事情容易遗忘。社会功能评估：患者目前已基本不参与社交活动，与邻里、朋友的联系明显减少，社会功能受损。（四）身体状况评估体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：白细胞5.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板180×10⁹/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。影像学检查：头颅CT示脑萎缩，脑沟增宽、加深。心电图示窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）老年期抑郁状态依据：患者HAMD评分28分，存在明显的情绪低落，对以往爱好失去兴趣，有悲观失望情绪，甚至出现“活着没意思”的想法，符合老年期抑郁状态的表现。（二）睡眠障碍依据：患者近1个月出现入睡困难，入睡时间需2-3小时，易醒，醒后难以再次入睡，平均睡眠时间仅3-4小时，明显低于正常老年人的睡眠时间。（三）营养失调：低于机体需要量依据：患者食欲明显下降，每日进食量约为患病前的1/2，近1个月体重下降4kg，BMI20.5kg/m²，略低于正常范围。（四）轻度认知功能障碍依据：MMSE评分23分，患者存在记忆力减退，尤其是近期记忆，经常忘记服药和日期。（五）焦虑状态依据：HAMA评分22分，患者有莫名的紧张、担心，坐立不安，伴有心慌、出汗等症状，符合焦虑状态的表现。（六）潜在药物治疗依从性差的风险依据：患者存在记忆力减退，经常忘记服药，可能导致药物治疗依从性差，影响原有慢性病的控制。（七）社交孤立依据：患者不愿与人交流，基本不参与社交活动，与邻里、朋友的联系明显减少，处于社交孤立状态。三、护理计划与目标（一）针对老年期抑郁状态短期目标（1周内）：患者情绪有所改善，能与护理人员进行简单的交流，对周围事物的兴趣略有提高。长期目标（4周内）：HAMD评分降至17分以下，抑郁情绪明显缓解，能主动参与一些简单的活动。护理计划：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，了解其内心想法和感受，给予心理支持和安慰。鼓励患者回忆过去的美好经历，引导其关注生活中的积极方面。遵医嘱给予抗抑郁药物治疗，观察药物疗效和不良反应。组织患者参与集体活动，如小组聊天、下棋等，促进其与他人的互动。（二）针对睡眠障碍短期目标（3天内）：患者入睡时间缩短至1小时以内，夜间醒的次数减少。长期目标（2周内）：患者平均睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量明显改善。护理计划：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天定时上床睡觉和起床，避免睡前饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料，避免睡前进行剧烈运动。睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，观察药物效果和不良反应。（三）针对营养失调：低于机体需要量短期目标（3天内）：患者每日进食量有所增加，能主动进食。长期目标（4周内）：患者体重不再下降，逐渐恢复至患病前水平，BMI达到22-24kg/m²。护理计划：评估患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，保证营养均衡。为患者提供舒适的进食环境，鼓励家属送餐，增加患者的进食兴趣。少量多餐，根据患者的食欲情况调整进食量和进食次数。定期监测患者的体重、血糖等指标，根据监测结果调整饮食计划。（四）针对轻度认知功能障碍短期目标（2周内）：患者对近期发生的事情的记忆有所改善，能记住服药的时间和剂量。长期目标（4周内）：MMSE评分提高至27分以上，认知功能得到一定程度的恢复。护理计划：帮助患者制定日常活动计划表，包括服药、进餐、锻炼等时间，提醒患者按照计划进行。进行记忆力训练，如让患者复述简单的故事、背诵诗词等。鼓励患者多进行脑力活动，如读书、看报、下棋等。定期对患者的认知功能进行评估，根据评估结果调整训练方案。（五）针对焦虑状态短期目标（1周内）：患者焦虑症状有所减轻，紧张、担心的情绪减少，HAMA评分降至14分以下。长期目标（4周内）：HAMA评分降至7分以下，焦虑状态基本缓解，能保持情绪稳定。护理计划：倾听患者的倾诉，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。指导患者运用放松技巧，如冥想、瑜伽等，缓解焦虑情绪。为患者提供安静、舒适的环境，减少不良刺激。必要时遵医嘱给予抗焦虑药物治疗，观察药物疗效和不良反应。（六）针对潜在药物治疗依从性差的风险短期目标（3天内）：患者能在护理人员的提醒下按时服药。长期目标（4周内）：患者能自觉按时服药，掌握药物的服用方法和注意事项。护理计划：制作药物服用提醒卡，标明药物的名称、剂量、服用时间和方法，放在患者容易看到的地方。每日定时提醒患者服药，并监督其服下。向患者和家属讲解药物治疗的重要性，以及不按时服药的危害。指导患者家属协助监督患者服药，尤其是在患者出院后。（七）针对社交孤立短期目标（2周内）：患者能与至少1-2名其他患者或护理人员进行交流。长期目标（4周内）：患者能主动参与社交活动，与邻里、朋友恢复联系。护理计划：鼓励患者参加医院组织的社交活动，如老年合唱团、书法班等。帮助患者联系以前的朋友和同事，促进其之间的交流。指导患者学习一些社交技巧，提高其社交能力。家属多陪伴患者，带其外出参加一些社会活动。四、护理过程与干预措施（一）针对老年期抑郁状态的干预心理疏导：每日下午3-4点，护理人员与患者在病房内进行一对一的沟通交流。开始时患者沉默寡言，护理人员主动谈论患者过去的工作经历和成就，患者逐渐打开话匣子，讲述自己曾经参与的重大工程项目。护理人员适时给予肯定和赞扬，增强患者的自信心。在交流中，引导患者表达内心的负面情绪，如对丧偶的思念、对女儿不在身边的孤独等，护理人员给予理解和安慰。药物治疗：遵医嘱给予舍曲林片50mgqd口服，告知患者药物的作用、用法、剂量和可能出现的不良反应。服药第3天，患者出现轻微的恶心症状，护理人员向其解释这是药物的常见不良反应，一般会在几天内缓解，鼓励患者坚持服药。1周后，恶心症状消失。活动干预：每日上午组织患者参加小组聊天活动，开始时患者不愿参与，护理人员耐心劝说，并邀请其熟悉的患者一同参加。第3天，患者开始愿意坐在旁边倾听，第5天能偶尔参与讨论。每周二、四下午组织患者下棋，患者以前喜爱下棋，护理人员邀请一位棋艺相当的患者与其对弈，患者逐渐投入其中，情绪明显好转。（二）针对睡眠障碍的干预睡眠环境调整：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。调节室温至22-24℃，湿度50%-60%。睡眠习惯培养：指导患者每天晚上9点上床睡觉，早上6点起床，即使前一晚睡眠不好，也坚持按时起床。睡前1小时避免看电视、玩手机等，可听一些轻柔的音乐。放松训练：每晚睡前30分钟，护理人员指导患者进行深呼吸训练，患者取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏住呼吸2秒，缓慢呼气6秒，重复10次。同时进行渐进性肌肉放松，从脚部开始，依次绷紧再放松身体各部位的肌肉。药物治疗：患者入睡困难明显，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mgqn口服。服药后患者入睡时间缩短至30分钟左右，夜间醒1-2次。1周后，逐渐减少药物剂量，改为2.5mgqn，患者睡眠情况稳定。（三）针对营养失调的干预饮食计划制定：根据患者的饮食喜好，制定每日饮食计划，保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质的均衡摄入。早餐给予牛奶、鸡蛋、面包；午餐和晚餐提供瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等。进食环境改善：将患者安排在多人病房，鼓励患者与其他患者一起进餐，增加进食的氛围。家属每周来院2-3次，为患者带来其喜爱的家乡菜，患者进食量明显增加。进食指导：指导患者少量多餐，在三餐之间适当加餐，如水果、坚果、酸奶等。进食时细嚼慢咽，促进消化吸收。指标监测：每日监测患者的进食量，每周测量体重1次。第1周体重无明显变化，第2周体重增加0.5kg，第4周体重增加2kg。（四）针对轻度认知功能障碍的干预日常活动计划：为患者制作详细的日常活动计划表，贴在床头，包括起床、服药、进餐、锻炼、睡觉等时间。护理人员每日定时提醒患者按照计划进行。记忆力训练：每日上午组织患者进行记忆力训练，如让患者复述护理人员讲述的小故事，背诵简单的诗词等。开始时患者复述困难，经过1周的训练，能复述出故事的主要内容。脑力活动促进：鼓励患者读书、看报，每天为患者读新闻，引导其进行讨论。每周组织患者进行一次拼图游戏，锻炼其思维能力。认知功能评估：每2周采用MMSE量表对患者进行一次评估，第2周评分24分，第4周评分26分。（五）针对焦虑状态的干预心理疏导：护理人员密切观察患者的情绪变化，当患者出现紧张、担心时，及时与其沟通，了解焦虑的原因。患者主要担心自己的病情和女儿的工作生活，护理人员向其解释病情的恢复情况，同时帮助患者与女儿进行视频通话，让其了解女儿的近况，减轻焦虑情绪。放松技巧指导：指导患者学习冥想，每日下午2点，让患者坐在舒适的椅子上，闭上眼睛，专注于自己的呼吸，排除杂念，每次15-20分钟。环境调整：保持病房安静，避免大声喧哗，减少不必要的人员探视，为患者提供一个安静、舒适的环境。药物治疗：患者焦虑症状明显，遵医嘱给予丁螺环酮片5mgtid口服。服药后患者紧张、担心的情绪有所减轻，第1周HAMA评分降至18分，第2周降至12分，第4周降至6分。（六）针对潜在药物治疗依从性差的风险的干预药物提醒卡制作：制作药物服用提醒卡，标明药物的名称、剂量、服用时间和方法，如“缬沙坦胶囊80mg，每日早上一次”“二甲双胍缓释片0.5g，每日早晚各一次”等，贴在药盒上和床头。服药监督：护理人员每日定时将药物送到患者手中，看着患者服下，并做好记录。健康宣教：向患者和家属讲解高血压、糖尿病的危害以及按时服药的重要性，告知不按时服药可能导致的并发症。通过案例分析，让患者和家属认识到药物治疗依从性的重要性。家属协助：与患者女儿沟通，让其在电话或视频通话时提醒患者服药。出院前，指导家属如何协助患者管理药物。（七）针对社交孤立的干预社交活动组织：鼓励患者参加医院组织的老年合唱团，患者以前喜欢唱歌，护理人员陪同其参加，第2周患者能主动参加排练。每周四下午组织患者进行书法交流活动，患者展示自己的书法作品，得到其他患者的赞赏，增强了社交的信心。人际关系重建：帮助患者联系以前的同事和朋友，邀请他们来院探望患者，患者与他们交流甚欢。社交技巧指导：指导患者如何与他人打招呼、交流话题等社交技巧，鼓励患者主动与他人沟通。家属支持：鼓励患者女儿增加回家探望的次数，利用周末带患者外出参加社区活动，如广场舞、老年运动会等。五、效果评价与数据分析（一）老年期抑郁状态改善情况干预1周后，患者能主动与护理人员交流，谈论自己的生活经历，对下棋等活动表现出一定的兴趣，HAMD评分降至22分。干预4周后，患者情绪明显好转，能主动参与合唱团和书法交流活动，HAMD评分降至15分，达到预期目标。（二）睡眠障碍改善情况干预3天后，患者入睡时间缩短至1小时以内，夜间醒1-2次。干预2周后，患者平均睡眠时间达到6小时，入睡困难和易醒的症状明显改善。干预4周后，患者睡眠质量良好，平均睡眠时间达到6.5小时，停用佐匹克隆片后仍能保持良好的睡眠状态。（三）营养状况改善情况干预3天后，患者每日进食量明显增加，能主动进食。干预4周后，患者体重增加2kg，达到62kg，BMI21.1kg/m²，营养状况得到改善，达到预期目标。（四）认知功能改善情况干预2周后，患者对近期发生的事情的记忆有所改善，能记住服药的时间和剂量，MMSE评分24分。干预4周后，患者认知功能明显恢复，MMSE评分26分，接近正常范围。（五）焦虑状态改善情况干预1周后，患者紧张、担心的情绪减少，HAMA评分降至18分。干预4周后，患者焦虑状态基本缓解，能保持情绪稳定，HAMA评分降至6分，达到预期目标。（六）药物治疗依从性情况干预3天后，患者能在护理人员的提醒下按时服药。干预4周后，患者能自觉按时服药，掌握了药物的服用方法和注意事项，未出现漏服、误服药物的情况。（七）社交孤立改善情况干预2周后，患者能与其他患者和护理人员进行交流，参与小组聊天活动。干预4周后，患者能主动参与合唱团、书法交流等