肋骨骨折合并肺挫伤个案护理

肋骨骨折合并肺挫伤个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，45岁，建筑工人，于202X年X月X日14：00因“高处坠落致右侧胸痛、呼吸困难3小时”急诊入院。患者身高175cm，体重70kg，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日吸烟10支，未戒烟。（二）现病史患者3小时前在工地作业时，从3米高脚手架坠落，右侧胸壁直接撞击地面钢管，当即出现右侧胸部剧烈疼痛，呈持续性刺痛，深呼吸、咳嗽及翻身时疼痛加剧，伴呼吸困难、胸闷，无咯血、意识障碍，无腹痛、呕吐。受伤后由工友送至我院急诊，急诊行胸部X线片检查提示“右侧第4-6肋骨骨折，右侧肺挫伤可能”，为进一步治疗收入我科。入院时患者精神萎靡，表情痛苦，自述胸痛难忍，不敢深呼吸，呼吸浅快。（三）既往史患者既往身体健康，无慢性疾病史，无传染病史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估生命体征：体温37.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓不对称，右侧胸廓塌陷，第4-6肋腋前线至腋后线处压痛明显，可触及骨擦感，深呼吸时右侧胸壁活动度较左侧减弱。右侧肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音；左侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛。四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当天14：30）：白细胞计数12.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比86.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比10.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示存在轻度炎症反应。血气分析（入院当天15：00，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.31（正常参考值7.35-7.45），PaO₂63mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂49mmHg（正常参考值35-45mmHg），HCO₃⁻23.5mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），SaO₂90%（正常参考值95%-100%），提示呼吸性酸中毒合并轻度低氧血症。胸部X线片（入院当天15：20）：右侧第4、5、6肋骨皮质连续性中断，断端略有移位，右侧肺野中下部可见斑片状密度增高影，边界模糊，右侧肋膈角变钝，提示右侧少量胸腔积液。胸部CT（入院当天16：00）：右侧第4-6肋骨骨折，断端移位约0.5cm，右侧肺下叶见大片状磨玻璃影及实变影，范围约4.2cm×3.8cm，提示肺挫伤；右侧胸腔内见少量气体影（肺组织压缩约5%）及液体影，纵隔未见明显移位。心电图（入院当天14：10）：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常改变，排除心脏损伤。（六）入院诊断右侧第4-6肋骨骨折（闭合性）右侧肺挫伤右侧少量气胸右侧少量胸腔积液轻度低氧血症二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肋骨骨折导致胸壁组织损伤、肺挫伤引发胸膜刺激有关患者入院时数字疼痛评分法（NRS）评分7分，表现为右侧胸部持续性刺痛，深呼吸、咳嗽及翻身时疼痛加剧，被迫保持半坐卧位，不敢活动，影响呼吸功能及睡眠。（二）气体交换受损：与肺挫伤导致肺顺应性下降、通气/血流比例失调、气胸压迫肺组织有关患者呼吸浅快（24次/分），SpO₂90%（吸氧3L/min），血气分析提示PaO₂63mmHg、PaCO₂49mmHg，存在低氧血症与呼吸性酸中毒，右侧肺呼吸音减弱并闻及湿啰音，均提示气体交换功能受损。（三）有感染的风险：与胸壁损伤后呼吸道分泌物潴留、机体抵抗力下降、胸腔闭式引流术（后续执行）有创操作有关患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在炎症基础；肺挫伤后肺部分泌物增多，患者因疼痛不敢有效咳嗽，易导致分泌物潴留；后续行胸腔闭式引流术，属于有创操作，增加感染概率。（四）焦虑：与对病情严重程度认知不足、担心治疗效果及预后、住院环境陌生有关患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分，表现为频繁询问医护人员“会不会留下后遗症”“什么时候能出院”，夜间入睡困难，情绪紧张，对治疗配合度初期较低。（五）知识缺乏：与缺乏肋骨骨折及肺挫伤的疾病知识、康复训练方法、出院后自我护理要点有关患者及家属不清楚骨折愈合时间、肺挫伤恢复过程，对“为什么要做胸腔闭式引流”“如何进行呼吸训练”等问题存在疑惑，出院后自我护理及复查相关知识欠缺。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛控制：患者NRS评分降至4分以下，能耐受深呼吸及轻微翻身，疼痛对睡眠的影响明显减轻。气体交换：呼吸频率维持在18-22次/分，SpO₂升至94%以上（吸氧2L/min以内），血气分析pH、PaO₂、PaCO₂恢复至接近正常范围，肺部湿啰音减少。感染预防：患者体温维持在37.5℃以下，呼吸道分泌物能有效排出，血常规炎症指标较入院时下降，胸腔闭式引流管周围无红肿、渗液。焦虑缓解：患者SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通，了解治疗方案，夜间入睡时间延长至6小时以上。知识掌握：患者及家属能说出肋骨骨折、肺挫伤的基本病因与治疗原则，掌握2-3种缓解疼痛的方法。（二）长期目标（住院期间至出院）疼痛管理：出院时NRS评分降至2分以下，无明显疼痛，能正常进行日常活动（如床边行走、自主进食）。气体交换：停止氧疗后，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标完全正常，肺部湿啰音消失，肺功能逐步恢复（肺活量较入院时提升30%以上）。感染预防：住院期间无肺部感染、胸腔感染等并发症，体温、血常规指标均在正常范围。心理状态：出院时SAS评分降至40分以下，焦虑情绪基本缓解，对病情预后有信心。健康指导：患者及家属能熟练掌握康复训练方法（如肺功能锻炼、胸壁保护），清楚出院后复查时间、饮食要点及应急处理措施，能独立进行自我护理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，入院初期每2小时评估1次疼痛（原计划每4小时评估，因患者初期疼痛波动大调整），记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素；若患者出现疼痛加剧（NRS评分较前升高≥2分），立即报告医生，同步观察患者面色、呼吸、肢体活动情况，排除骨折移位等加重因素。入院时患者NRS评分7分，翻身时升至8分，经干预后6小时降至5分，12小时降至3分，24小时稳定在2-3分。非药物镇痛措施：①体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），在患者背部垫软枕支撑，该体位可减轻胸壁张力，缓解骨折断端对周围组织的刺激；翻身时采用轴线翻身法，双手分别托住患者肩背部与臀部，避免牵拉右侧胸壁，翻身前后用手轻按右侧胸壁提供支撑，减少疼痛。②放松训练：指导患者进行缓慢深呼吸训练，吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，每日3次，每次10分钟，同时播放轻柔音乐，帮助患者放松肌肉，转移对疼痛的注意力。③物理干预：入院后第2天，在医生指导下，为患者右侧胸壁使用胸带外固定（松紧度以能伸入1指为宜），限制胸壁活动，减少骨折断端摩擦，固定后患者NRS评分再下降1分。药物镇痛措施：遵医嘱执行镇痛方案，入院当天给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；NRS评分＞4分时，临时给予氨酚曲马多片（含对乙酰氨基酚325mg、曲马多37.5mg）1片口服，每日不超过3次。用药后观察患者有无恶心、头晕、便秘等不良反应，患者入院后第1天因服用氨酚曲马多出现轻微恶心，遵医嘱调整为饭后服药，症状缓解；入院后第3天，患者疼痛明显减轻，停用氨酚曲马多，仅保留布洛芬缓释胶囊口服。疼痛控制效果评价：通过询问患者主观感受、观察呼吸频率及活动能力评估效果。入院后6小时，患者可缓慢深呼吸（呼吸频率降至20次/分）；12小时可自行翻身、坐起；24小时能床边站立5分钟，无明显疼痛加剧；入院后第3天，NRS评分稳定在2分，可进行简单的呼吸训练，疼痛对睡眠的影响消失（夜间可连续睡眠7小时）。（二）气体交换受损护理氧疗护理：入院初期给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，用氧前检查鼻导管通畅性，每日更换鼻导管1次，避免鼻腔刺激；每小时监测SpO₂1次，记录氧流量、SpO₂变化及患者呼吸状态。入院后12小时，复查血气分析：pH7.35，PaO₂75mmHg，PaCO₂45mmHg，SaO₂94%，遵医嘱将氧流量调整为2L/min；入院后第3天，患者呼吸频率降至18次/分，SpO₂维持在94%-96%，氧流量调整为1L/min；入院后第5天，复查血气分析：pH7.38，PaO₂88mmHg，PaCO₂42mmHg，SaO₂97%，停止氧疗，改为室内空气吸入，每4小时监测SpO₂1次，均维持在95%以上。呼吸功能训练：①肺功能锻炼器训练：入院后第2天，指导患者使用肺活量计进行训练，先示范正确用法（含住咬口，缓慢深吸气至最大容量后屏气2秒，再缓慢呼气），每日3次，每次10-15分钟，初始肺活量为1200ml，入院后第3天增至1500ml，第5天增至1800ml，第7天达2000ml（接近患者正常预计值2200ml）。②有效咳嗽训练：患者取半坐卧位，先进行3-5次深呼吸，第5次深呼吸时屏气3-5秒，然后用腹部力量用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；训练前评估患者疼痛情况，若NRS评分＞3分，先给予镇痛处理（如口服布洛芬），待疼痛缓解后再训练，每日4次，每次5分钟。入院后第2天，患者可自行咳出少量淡黄色痰液，肺部湿啰音减少；第4天，痰液明显减少，湿啰音基本消失。胸部物理治疗：①雾化吸入：每日给予超声雾化吸入2次，药物为生理盐水5ml+氨溴索30mg，每次15分钟，雾化后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；雾化器面罩每日消毒1次，避免交叉感染。②翻身拍背：每2小时协助患者翻身1次，翻身后面向护士侧，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（避开骨折部位），力度以患者不感到疼痛为宜，每次拍背5-8分钟，促进痰液松动。病情监测与血气分析管理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，若出现呼吸急促（＞24次/分）、发绀、SpO₂下降（＜92%），立即报告医生；入院后前3天每日复查血气分析1次，第4-7天每2日复查1次，记录结果并对比分析，根据结果调整氧疗方案及护理措施。住院期间患者未出现呼吸衰竭等严重并发症，气体交换功能逐步恢复。（三）感染预防护理呼吸道护理：保持呼吸道通畅是预防肺部感染的关键。除上述呼吸训练、雾化吸入、翻身拍背外，每日观察痰液颜色、性质、量，若出现痰液由淡黄色变为脓性、量增多，提示可能存在感染，及时报告医生。患者住院期间痰液始终为少量淡黄色黏液痰，无感染迹象。无菌操作与引流管护理：入院当天18：00，患者因气胸（肺压缩5%）遵医嘱行右侧胸腔闭式引流术，术后护理要点如下：①引流管固定：用缝线将引流管固定于胸壁，再用3M胶布二次固定，防止牵拉脱出；告知患者活动时避免引流管扭曲、受压，翻身时保持引流管通畅。②引流液观察：引流袋低于胸壁引流口60cm，每小时记录引流液颜色、性质、量，初期引流液为淡红色血性液体，量约30ml/h，术后24小时共180ml，颜色逐渐变淡；术后6小时引流管内气泡消失，提示气胸逐渐吸收。③无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，用碘伏消毒引流管与引流袋接口处，消毒范围直径≥5cm，更换后检查接口是否密封，防止空气进入胸腔；引流管周围敷料每日更换1次，若有渗液、渗血及时更换，保持伤口清洁干燥。④拔管护理：术后第3天复查胸部CT，提示右侧气胸消失、胸腔积液量明显减少（约50ml），于当日10：00拔除引流管；拔管前先夹闭引流管2小时，观察患者无呼吸困难后，在患者深吸气末迅速拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口，按压5分钟，观察伤口有无渗血、渗液；拔管后24小时内，每4小时观察患者呼吸情况及伤口情况，无异常。体温与炎症指标监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化，若体温＞38.0℃，给予物理降温（如温水擦浴），并报告医生；入院后前3天患者体温波动在37.2℃-37.8℃，考虑为肺挫伤后吸收热，未给予特殊处理，嘱患者多饮水（每日2000ml左右）；入院后第4天体温恢复至36.8℃，之后维持在36.5℃-37.2℃正常范围。入院后第3天复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，较入院时明显下降；第5天复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.1%，均恢复正常。营养支持与免疫力维护：指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，如鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日500ml）、鱼肉（每日100g）、新鲜蔬菜（每日300g）和水果（每日200g），每日蛋白质摄入量约1.5g/kg，热量摄入约2500kcal，以增强机体抵抗力。患者初期因疼痛、焦虑食欲较差，每日进食量约为正常量的1/2，给予少食多餐（每日5-6次），提供清淡易消化的食物（如小米粥、蔬菜粥）；入院后第3天食欲逐渐恢复，可正常进食，营养状况逐步改善。（四）焦虑情绪护理心理评估：除入院时采用SAS评分外，每日与患者沟通时观察其情绪变化，通过询问“今天感觉怎么样”“有没有担心的事情”等开放性问题，了解患者焦虑原因，记录心理状态变化。入院时患者主要担心“骨折会不会影响以后干活”“肺挫伤会不会留下后遗症”，后期担心“引流管什么时候能拔”“出院后恢复不好怎么办”。沟通与信息支持：入院当天与患者及家属进行1次详细沟通（约30分钟），用通俗易懂的语言讲解病情（如“肋骨骨折一般3-6个月能愈合，只要好好配合，不会影响以后工作”“肺挫伤的损伤会慢慢吸收，就像皮肤受伤结痂一样，不会留下后遗症”），介绍治疗方案（如胸腔闭式引流术的目的是排出胸腔内气体和液体，帮助肺部复张，一般3-5天就能拔管）；每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，及时解答疑问，如患者担心引流管影响活动，告知“可以在床边缓慢行走，引流管固定得很牢固，不会轻易脱出”，并协助患者尝试床边活动，增强其信心。环境与社会支持：为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病房温度22℃-24℃，湿度50%-60%，白天拉上窗帘避免强光刺激，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰（如提醒同病房患者及家属轻声交谈）。鼓励家属多陪伴患者，患者家属每日陪伴2-3小时，给予情感支持（如聊天、协助进食），患者焦虑情绪明显缓解；入院后第3天SAS评分降至45分（轻度焦虑），第5天降至38分，焦虑症状基本消失，夜间可正常入睡（7-8小时）。（五）健康指导与知识普及疾病知识指导：采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属普及肋骨骨折、肺挫伤的知识。讲解骨折愈合过程（血肿炎症机化期1-2周、原始骨痂形成期4-8周、骨痂改造塑形期8-12周），告知患者骨折愈合期间避免剧烈运动、重体力劳动，防止骨折移位；讲解肺挫伤的恢复过程（肺部损伤一般2-4周逐渐吸收），告知患者期间可能出现轻微咳嗽，属于正常现象，如出现咳嗽加重、咳痰颜色变为脓性、发热（＞38℃）等情况，需及时就医。康复训练指导：制定个性化康复训练计划，出院前确保患者及家属掌握：①肺功能锻炼：继续使用肺活量计训练，每日3次，每次15分钟，每周记录1次肺活量，逐渐增加至正常范围；②胸壁肌肉训练：出院后1周开始进行缓慢扩胸运动，双手握拳置于胸前，缓慢向两侧打开，再缓慢收回，每日2次，每次10分钟，增强胸壁肌肉力量；③日常活动指导：出院后1个月内避免剧烈咳嗽、打喷嚏，咳嗽时用手按压胸壁伤口处（即使伤口已愈合），减少胸壁张力；避免弯腰、提重物（＞5kg），防止骨折断端移位；可进行散步等轻度活动，每日30分钟，逐渐增加活动量。出院前准备指导：①复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月分别复查胸部X线片，观察骨折愈合及肺部恢复情况；复查当天无需空腹，需携带住院期间的检查报告（如胸部CT、X线片），方便医生对比；若复查途中出现呼吸困难、胸痛加重，立即前往就近医院急诊。②伤口护理：出院时患者胸腔闭式引流口已拆线，告知患者保持伤口清洁干燥，避免摩擦、抓挠，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧，及时就医。③药物指导：遵医嘱出院后继续服用碳酸钙D3片（每次1片，每日1次），促进骨折愈合，告知患者药物需饭后服用，不可自行停药或增减剂量；若出现便秘（服用镇痛药物可能引发），可多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），必要时使用乳果糖口服液。④饮食与生活指导：戒烟（告知吸烟会刺激呼吸道，影响肺部恢复，提供戒烟建议，如使用尼古丁贴片）；饮食继续保持高蛋白、高维生素，避免辛辣刺激食物；保证充足睡眠，每日睡眠时间7-8小时，避免熬夜。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院7天，出院时各项指标均达到预期目标：①疼痛控制：NRS评分1分，无明显疼痛，能自主翻身、床边行走，可正常进食；②气体交换：呼吸频率18次/分，SpO₂97%（室内空气），血气分析指标正常，肺部湿啰音消失，肺活量2000ml；③感染预防：体温36.8℃，血常规指标正常，无肺部感染、胸腔感染等并发症；④心理状态：SAS评分38分，焦虑情绪缓解，对病情预后有信心；⑤知识掌握：患者及家属能熟练复述康复训练方法、复查时间及自我护理要点，可独立进行肺功能锻炼。（二）护理过程中的不足疼痛评估的及时性不足：入院初期按常规每4小时评估1次疼痛，患者在入院后8小时（两次评估间隔期间）出现疼痛加剧（NRS评分从5分升至7分），因未及时评估，导致患者不适持续约30分钟后才得到处理，影响患者体验。患者呼吸训练配合度初期较低：入院后第1天指导患者进行有效咳嗽训练时，患者因疼痛不敢用力咳嗽，仅能完成浅咳，训练效果不佳；护理人员初期仅进行口头鼓励，未充分结合疼痛控制措施调整训练时机，导致训练进度滞后。出院指导的细节完整性欠缺：出院时告知患者复查时间及项目，但未