类风湿关节炎并发Felty综合征个案护理

类风湿关节炎并发Felty综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，农民，因“反复多关节肿痛15年，加重伴发热、乏力2周”于2025年3月10日入院。患者15年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，曾在外院诊断为“类风湿关节炎”，长期不规则服用“布洛芬”“甲氨蝶呤”（具体剂量不详），症状时好时坏。2周前患者受凉后上述关节肿痛加重，同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，伴明显乏力、食欲减退，双下肢出现散在瘀点瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎活动期”收入我科。患者既往有“高血压”病史8年，血压最高160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：无遗传病及传染病史。（二）入院时病情评估1.一般情况：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，身高155cm，体重42kg，体重指数17.6kg/m²，呈慢性病容，神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在直径0.5-1cm瘀点瘀斑，压之不褪色，无皮疹、蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度尚可。2.专科情况：双手掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节均有不同程度肿胀、压痛，其中双手掌指关节呈“梭形”肿胀，左手第2、3近端指间关节活动受限，膝关节浮髌试验阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数2.3×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数1.1×10⁹/L（正常参考值2-7.5×10⁹/L），淋巴细胞计数0.8×10⁹/L（正常参考值0.8-4×10⁹/L），血红蛋白85g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数82×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）68mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）95mm/h（正常参考值0-20mm/h）。3.类风湿相关检查：类风湿因子（RF）1280IU/ml（正常参考值0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）280U/ml（正常参考值0-20U/ml），抗角蛋白抗体（AKA）阳性。4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐（Cr）78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常参考值2-4g/L）。6.传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。7.影像学检查：双手X线片示双手掌指关节、近端指间关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀，骨质疏松；膝关节X线片示膝关节间隙变窄，骨质增生；胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，未见明显实变影。腹部B超示肝脾未见明显肿大。8.骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系增生伴核左移，可见中毒颗粒，红系增生尚可，巨核系数量正常，血小板生成减少。（四）诊断依据与初步诊断1.诊断依据：患者有15年类风湿关节炎病史，此次因关节肿痛加重伴发热入院，查体可见多关节肿胀、压痛，实验室检查示RF、抗CCP明显升高，ESR、CRP显著增快，双手X线片符合类风湿关节炎改变；同时血常规提示白细胞及中性粒细胞明显降低，骨髓穿刺示粒系增生伴核左移，排除其他原因（如药物、感染、血液系统疾病等）引起的白细胞减少，结合患者类风湿关节炎病史，符合Felty综合征的诊断标准。2.初步诊断：①类风湿关节炎并发Felty综合征；②白细胞减少症；③贫血（中度，缺铁性可能性大）；④高血压2级（很高危组）；⑤低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与类风湿关节炎导致关节滑膜炎症、关节破坏有关患者入院时主诉双手掌指关节、近端指间关节、腕关节、膝关节等多关节疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，活动后疼痛加剧，影响睡眠及日常生活。查体可见上述关节肿胀、压痛明显，双手掌指关节呈“梭形”肿胀，左手第2、3近端指间关节活动受限。（二）体温过高：与Felty综合征引起的免疫紊乱、潜在感染有关患者入院时体温38.2℃，近2周体温波动于37.8-38.5℃，伴乏力、食欲减退，血常规示白细胞及中性粒细胞降低，炎症指标CRP68mg/L、ESR95mm/h明显升高，提示存在感染风险及炎症活动。（三）有感染的危险：与Felty综合征导致白细胞减少、免疫功能低下有关患者白细胞计数2.3×10⁹/L，中性粒细胞计数1.1×10⁹/L，均低于正常范围，免疫功能低下，易发生呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染。目前患者已出现发热症状，需警惕感染的发生与扩散。（四）营养失调：低于机体需要量与慢性炎症消耗、食欲减退、蛋白质摄入不足有关患者体重42kg，体重指数17.6kg/m²，呈营养不良状态，白蛋白28g/L低于正常，血红蛋白85g/L提示中度贫血。患者近2周食欲减退，进食量明显减少，加之类风湿关节炎慢性炎症消耗，导致营养摄入不足，消耗增加。（五）躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀、畸形及乏力有关患者多关节肿痛、活动受限，左手第2、3近端指间关节活动障碍，加之乏力明显，导致日常活动如穿衣、进食、洗漱等受限，生活自理能力下降。（六）焦虑：与疾病反复发作、病程长、担心预后有关患者患类风湿关节炎15年，病情反复，此次并发Felty综合征，对疾病认知不足，担心治疗效果及预后，表现为精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通少，睡眠质量差。（七）知识缺乏：与对类风湿关节炎并发Felty综合征的疾病知识、治疗方案、自我护理方法不了解有关患者为农民，文化程度较低，对疾病的病因、发展、治疗及自我护理知识缺乏，长期不规则服药，未进行规范的康复锻炼，导致病情控制不佳。（八）有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘀点瘀斑、营养不良、长期卧床有关患者双下肢出现散在瘀点瘀斑，营养状况差，白蛋白水平低，皮肤弹性差，若长期卧床或体位不当，易发生皮肤压疮，需加强皮肤护理。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间关节疼痛缓解，体温恢复正常，感染得到有效预防与控制，营养状况改善，躯体活动能力提高，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理方法，无皮肤完整性受损等并发症发生。（二）具体目标1.疼痛管理：住院1周内患者关节疼痛NRS评分降至4分以下，2周内降至2分以下，睡眠质量改善，无因疼痛影响睡眠的情况。2.体温控制：住院3天内患者体温降至37.3℃以下，并维持稳定，乏力、食欲减退症状缓解。3.感染预防：住院期间患者无新发感染征象，如咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛、皮肤红肿热痛等，血常规白细胞及中性粒细胞计数逐渐恢复正常。4.营养改善：住院2周内患者白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至90g/L以上，体重增加1-2kg，食欲明显改善，进食量恢复正常。5.活动能力：住院2周内患者关节活动度明显改善，左手第2、3近端指间关节活动受限减轻，能够独立完成穿衣、进食、洗漱等日常活动，生活自理能力提高。6.情绪调节：住院1周内患者焦虑情绪缓解，主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，能够积极配合治疗与护理。7.知识掌握：出院前患者及家属能够说出类风湿关节炎并发Felty综合征的病因、临床表现、治疗要点及自我护理方法，掌握正确服药方法及康复锻炼技巧。8.皮肤护理：住院期间患者皮肤瘀点瘀斑逐渐消退，无新发出血点，无皮肤压疮及破损发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.评估疼痛：每日定时采用NRS评分法评估患者关节疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，及时调整护理措施。2.药物止痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid），告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，如胃肠道不适、肝肾功能损害等，观察用药后疼痛缓解情况及不良反应。患者既往服用布洛芬胃肠道反应明显，此次更换为塞来昔布，用药期间监测患者有无腹痛、恶心、呕吐等症状，定期复查肝肾功能。同时遵医嘱给予甲氨蝶呤10mg每周一次口服，柳氮磺吡啶0.5gtid口服，控制类风湿关节炎病情活动，从根本上缓解疼痛。3.非药物止痛：①休息与体位：指导患者卧床休息时保持关节功能位，避免关节受压，可在膝关节下方垫软枕，腕关节适当抬高，减轻关节肿胀疼痛。②物理治疗：给予关节局部冷敷或热敷，急性期（48小时内）采用冷敷减轻炎症反应，缓解疼痛；慢性期采用热敷促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛。每日2次，每次15-20分钟。③放松疗法：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日1-2次，每次10-15分钟，缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。④音乐疗法：根据患者喜好播放舒缓的音乐，转移患者注意力，减轻疼痛。4.康复锻炼：在疼痛缓解后，指导患者进行关节功能锻炼，如手指屈伸、握拳、腕关节旋转、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加锻炼强度，防止关节畸形及肌肉萎缩。（二）体温护理1.体温监测：每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势，观察有无伴随症状，如寒战、咳嗽、咳痰、尿频尿急等，及时发现感染迹象。2.降温处理：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），每次15-20分钟，避免使用酒精擦浴，防止皮肤刺激。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后30分钟复查体温，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。3.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以促进代谢产物及毒素排出，防止脱水。对于食欲差、饮水困难的患者，遵医嘱给予静脉补液，维持水电解质平衡。4.环境管理：保持病室环境整洁、安静，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，避免患者受凉或过热，减少体温波动。（三）感染预防护理1.保护性隔离：将患者安置在单人病房，保持病室清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，紫外线空气消毒每日2次，每次30分钟。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后入室，避免交叉感染。2.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。观察双下肢瘀点瘀斑变化，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。加强口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，饭后漱口，预防口腔感染。指导患者多饮水，保持尿路通畅，预防泌尿道感染。3.感染监测：密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、尿频尿急尿痛、腹泻等感染症状，定期复查血常规、CRP、ESR等炎症指标，必要时进行血培养、痰培养、尿培养等检查，及时发现感染部位及病原菌。4.用药护理：遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射qd，用药后观察患者有无发热、骨痛等不良反应，定期复查血常规，观察白细胞计数变化。若患者出现感染迹象，遵医嘱及时给予广谱抗生素治疗，根据培养结果调整抗生素种类。（四）营养支持护理1.营养评估：每日评估患者食欲及进食情况，定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解营养状况改善情况。2.饮食指导：根据患者营养状况及口味，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。对于贫血患者，增加富含铁的食物，如动物肝脏、动物血、菠菜等，同时补充维生素C，促进铁的吸收。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。3.进食护理：对于食欲减退的患者，采取少量多餐的方式，创造良好的进食环境，鼓励患者家属参与喂食，增加患者进食兴趣。必要时遵医嘱给予胃肠内营养制剂，如肠内营养乳剂（TPF）500ml分次口服或鼻饲。对于严重营养不良的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，改善营养状况。4.用药护理：遵医嘱给予铁剂（如琥珀酸亚铁0.2gtid口服）、维生素B₁₂、叶酸等药物治疗贫血，告知患者铁剂需饭后服用，以减少胃肠道刺激，服用期间大便颜色可能变黑，属正常现象，消除患者顾虑。（五）躯体活动障碍护理1.体位护理：协助患者采取舒适体位，避免关节长时间受压，定时翻身，每2小时一次，防止压疮发生。在患者卧床期间，保持关节功能位，如腕关节背伸30°，掌指关节屈曲45°，指间关节伸直，膝关节屈曲5°-10°等，防止关节畸形。2.康复锻炼：根据患者关节活动情况，制定循序渐进的康复锻炼计划。急性期以休息为主，缓解期逐渐增加活动量。①被动锻炼：由护士或家属协助患者进行关节被动活动，如手指屈伸、腕关节旋转、膝关节屈伸等，每个关节活动3-5次，每日2-3次，防止关节僵硬。②主动锻炼：指导患者进行主动关节活动训练，如握拳、伸指、抬腿、散步等，逐渐增加锻炼时间和强度，提高关节活动度及肌肉力量。③辅助器具使用：对于关节畸形、活动困难的患者，指导其使用辅助器具，如手杖、助行器等，提高活动能力，减少跌倒风险。3.生活护理：协助患者完成日常活动，如穿衣、进食、洗漱、如厕等，满足患者基本生活需求。将患者常用物品放在易取处，方便患者使用。鼓励患者尽可能独立完成力所能及的活动，增强自信心。4.安全护理：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。床栏拉起，防止患者坠床。指导患者穿防滑鞋，行走时有人陪伴，确保患者安全。（六）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，了解患者心理状态及需求。2.情绪疏导：耐心倾听患者的诉说，给予心理支持与安慰，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，消除患者对疾病的恐惧和担忧。介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想、渐进式肌肉放松等训练，缓解紧张焦虑情绪，改善睡眠质量。每日1-2次，每次10-15分钟。4.社交支持：鼓励患者参与病友交流活动，分享治疗经验和感受，减少孤独感。邀请患者家属参与护理计划制定，让患者感受到家庭和社会的支持。（七）健康教育1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解类风湿关节炎并发Felty综合征的病因、临床表现、诊断标准、治疗方法及预后，发放健康教育手册，让患者及家属了解疾病相关知识，提高对疾病的认知度。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确服用甲氨蝶呤（每周一次，饭后服用）、柳氮磺吡啶（分次服用，多饮水）、塞来昔布（饭后服用，避免与阿司匹林等药物合用）等药物，观察用药后反应，如出现胃肠道不适、肝肾功能异常、皮疹等不良反应，及时告知医护人员。3.自我护理指导：①关节护理：指导患者注意关节保暖，避免受凉、受潮，避免关节过度负重和剧烈活动。在日常生活中，尽量使用省力的工具，如开门时使用钥匙扣，减少关节负担。②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损感染。观察皮肤瘀点瘀斑变化，如有新发出血点或出血增多，及时就医。③口腔护理：每日早晚刷牙，饭后漱口，定期进行口腔检查，预防口腔感染。④饮食护理：遵循高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，合理搭配膳食，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。4.康复锻炼指导：向患者及家属示范关节功能锻炼的方法和技巧，如手指屈伸、腕关节旋转、膝关节屈伸、散步等，指导患者坚持每日锻炼，循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间。告知患者锻炼时避免过度劳累，以不引起关节疼痛为宜。5.定期复查指导：告知患者出院后定期复查血常规、肝肾功能、RF、抗CCP、ESR、CRP等指标，以及双手、膝关节X线片等影像学检查，以便医生及时调整治疗方案。复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月，以后每3-6个月复查一次。（八）皮肤护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤状况，包括皮肤颜色、温度、湿度、有无瘀点瘀斑、破损、压疮等，记录皮肤变化情况。2.压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，无褶皱、无渣屑。协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等放置气垫或软枕，减轻局部压力。指导患者适当活动，促进血液循环。3.瘀点瘀斑护理：观察双下肢瘀点瘀斑的数量、大小、颜色变化，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。遵医嘱给予止血药物治疗，如氨甲环酸片0.5gtid口服，观察用药效果。4.皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴，水温38-40℃，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮肤，尤其是瘀点瘀斑部位。擦浴后及时擦干皮肤，涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥瘙痒。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的具体病情和需求，制定了全面、个性化的护理计划，涵盖疼痛、体温、感染、营养、活动、心理、健康教育等多个方面，确保护理措施的针对性和有效性。2.多维度疼痛管理：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，如冷敷、热敷、放松疗法、音乐疗法等，有效缓解了患者的关节疼痛，提高了患者的舒适度。3.严格感染预防：由于患者白细胞减少、免疫功能低下，采取了保护性隔离、皮肤黏膜护理、感染监测等一系列感染预防措施，住院期间患者未发生新发感染，确保了患者的安全。4.全程心理支持：关注患者的心理状态，及时进行情绪疏导和心理支持，鼓励患者家属参与护理过程，帮助患者缓解了焦虑情绪，增强了治疗信心。（二）护理不足1.康复锻炼的依从性有待提高：患者由于关节疼痛和乏力，对