类风湿关节炎关节功能个案护理

类风湿关节炎关节功能个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张女士，52岁，已婚，退休教师，因“双手掌指关节肿痛3年，加重1个月”于我院风湿免疫科住院治疗。患者身高158cm，入院时体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m²，既往无药物过敏史，无手术、外伤史。患者育有1子，家庭关系和睦，家属对患者病情重视，能积极配合护理工作。患者文化程度为大专，对疾病有初步认知，但缺乏系统的自我护理知识。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现双手掌指关节（2-5指）、近端指间关节（2-5指）肿胀、疼痛，伴晨僵，持续约30分钟，活动后症状稍缓解，当时未到医院正规就诊，仅自行购买“红花油”外涂，症状时轻时重。1个月前因受凉后上述症状明显加重，晨僵时间延长至1.5小时，双手关节疼痛加剧，夜间常因疼痛醒来，需服用“布洛芬”（具体剂量不详）后才能勉强入睡，日常穿衣、持物、洗漱等基本活动需家属协助。为求进一步治疗，患者于我院门诊就诊，门诊查类风湿因子（RF）阳性（滴度1:160），血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，以“类风湿关节炎”收入院。入院时患者主诉双手关节疼痛，视觉模拟评分（VAS）6分，夜间睡眠时长仅5小时，精神状态较差，食欲下降，每日进食量较发病前减少约1/3。（三）既往史患者有高血压病史5年，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史。否认结核、肝炎等传染病史，预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。专科评估：双手掌指关节（2-5指）、近端指间关节（2-5指）明显肿胀，左侧较右侧严重，关节皮温稍高于周围正常皮肤，压痛（+），按压时患者表情痛苦。双手掌指关节屈曲度：右侧60°，左侧55°（正常成年人约90°）；伸直度：右侧差15°，左侧差20°（正常伸直为0°）；双手握力：右侧18kg，左侧15kg（正常成年女性握力约25-30kg）。双膝关节无肿胀、压痛，活动度基本正常（屈曲135°，伸直0°）；双踝关节活动正常，无压痛。脊柱生理曲度存在，各椎体无压痛、叩痛，活动不受限。全身皮肤完整，无皮疹、压疮，骶尾部、足跟等受压部位皮肤颜色正常，无发红、破损。神经系统检查：生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院第1天）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），红细胞计数3.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），各项指标基本正常，无明显贫血及感染征象。炎症指标（入院第1天）：血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h），高于正常范围，提示存在炎症活动；C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L），显著升高，进一步证实炎症反应活跃。类风湿相关抗体（入院第2天）：类风湿因子（RF）阳性，滴度1:160（参考值<1:20）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（参考值阴性）；抗核抗体（ANA）阴性（参考值阴性），排除系统性红斑狼疮等其他自身免疫性疾病。肝肾功能（入院第2天）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），略高于正常；谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），正常；血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），低于正常，提示存在轻度低蛋白血症；血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），肾功能指标均正常。双手X线片（入院第3天）：双手2-5掌指关节、近端指间关节间隙轻度变窄，关节面骨质轻度疏松，未见明显骨质破坏及关节畸形，符合类风湿关节炎早期影像学表现。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与类风湿关节炎导致的关节滑膜炎症、关节腔积液及关节周围软组织充血水肿有关依据：患者主诉双手掌指关节、近端指间关节疼痛，VAS评分6分；疼痛呈持续性，夜间加重，影响睡眠（每日睡眠仅5小时）；双手关节肿胀、皮温升高，压痛（+），活动后疼痛加剧。（二）躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀导致关节活动范围受限及握力下降有关依据：患者双手掌指关节屈曲度（右侧60°、左侧55°）及伸直度（右侧差15°、左侧差20°）均低于正常；双手握力（右侧18kg、左侧15kg）显著下降；日常翻身、穿衣、持物等动作需家属协助，无法独立完成。（三）自理能力缺陷（进食、穿衣、洗漱）：与关节功能障碍导致动作协调性下降有关依据：患者进食时无法稳定握取餐具，需家属喂食；穿衣时无法自主扣纽扣、拉拉链，需家属协助整理衣袖；洗漱时无法拧干毛巾，无法独立完成刷牙、洗脸等动作。（四）焦虑：与疾病反复发作、担心关节畸形影响生活质量及预后有关依据：患者入院时情绪低落，频繁询问“会不会残疾”“以后还能不能做家务”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑）；夜间易醒，除疼痛因素外，自述“想太多睡不着”。（五）知识缺乏：与对类风湿关节炎的治疗方案、自我护理方法及药物副作用观察知识不足有关依据：患者既往自行使用“红花油”缓解症状，未规律治疗；入院时不清楚甲氨蝶呤、布洛芬等药物的服用时间及副作用；不知道如何进行关节保暖、康复训练等自我护理，询问“平时该怎么保护关节”。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床（因活动受限减少下床）、关节肿胀压迫局部皮肤有关依据：患者因关节疼痛减少下床活动，每日卧床时间约16小时；双手关节肿胀，长期保持同一姿势可能压迫掌部皮肤；骶尾部、足跟等受压部位皮肤虽目前完整，但长期卧床易导致局部血液循环不畅。（七）营养失调（低于机体需要量）：与慢性炎症消耗增加、食欲下降导致摄入不足有关依据：患者入院时血清白蛋白32g/L（低于正常）；食欲下降，每日进食量较发病前减少1/3；入院时体重52kg，近1个月体重下降2kg；自述“没胃口，吃一点就饱”。三、护理计划与目标（一）慢性疼痛护理计划与目标护理计划：①遵医嘱给予抗炎镇痛药物，观察药物疗效及胃肠道、肝功能等不良反应；②急性期（入院1-3天）采用冷疗减轻关节炎症，缓解期（入院4天后）采用热疗促进血液循环，减轻僵硬；③指导患者掌握深呼吸、渐进式肌肉放松等疼痛自我管理方法；④调整体位，避免关节受压加重疼痛。护理目标：①入院1周内，患者双手关节疼痛VAS评分降至4分以下，夜间睡眠时长延长至7小时以上；②入院2周内，疼痛VAS评分降至3分以下，无需依赖止痛药入睡；③患者能主动运用2种及以上疼痛缓解方法。（二）躯体活动障碍护理计划与目标护理计划：①急性期协助患者进行关节被动活动，缓解期指导主动训练，逐步扩大关节活动范围；②使用辅助器具（如弹力球、握力器）改善握力；③制定个性化康复训练计划，根据患者耐受度调整强度。护理目标：①入院1周内，双手掌指关节屈曲度提升至70°（右侧）、65°（左侧），伸直度差缩小至10°（右侧）、15°（左侧）；②入院2周内，屈曲度提升至85°（右侧）、80°（左侧），伸直度差缩小至3°（右侧）、5°（左侧），握力提升至23kg（右侧）、20kg（左侧）；③患者能独立完成双手关节主动活动训练。（三）自理能力缺陷护理计划与目标护理计划：①初期协助患者完成进食、穿衣、洗漱，逐步指导患者用健侧手协助患侧手操作；②提供辅助工具（如加粗手柄餐具、带拉链宽松衣物、长柄海绵刷）；③制定自理能力训练计划，从简单动作（如握餐具）开始，逐步过渡到复杂动作（如穿衣）。护理目标：①入院1周内，患者能在辅助工具帮助下独立进食；②入院2周内，能独立完成穿衣、洗漱动作，无需家属协助；③患者掌握3种及以上自理能力提升技巧。（四）焦虑护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，给予情感支持；②介绍类风湿关节炎治疗成功案例，增强患者信心；③指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟；④鼓励家属参与护理，给予患者心理安慰。护理目标：①入院1周内，患者SAS评分降至55分以下，主动与护士交流病情；②入院2周内，SAS评分降至50分以下，情绪稳定，不再频繁询问“残疾”相关问题；③患者能独立完成深呼吸放松训练，自述“心情好多了”。（五）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式，讲解疾病知识、治疗方案；②一对一指导药物服用方法及副作用观察要点；③示范关节保暖、康复训练等自我护理技巧，让患者回示教。护理目标：①入院1周内，患者能说出类风湿关节炎的2个常见症状、3种自我护理方法；②入院2周内，能准确复述甲氨蝶呤、布洛芬的服用时间及2种常见副作用；③患者能正确演示3种关节康复训练动作。（六）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标护理计划：①每2小时协助患者翻身1次，避免局部皮肤长期受压；②保持床单位整洁、干燥，无碎屑，患者衣物选择棉质、宽松款；③每日检查双手掌部、骶尾部、足跟等部位皮肤，观察有无发红、破损；④指导患者适当下床活动，促进血液循环。护理目标：住院期间，患者全身皮肤完整，无压疮、红肿、破损等情况；患者及家属掌握皮肤护理要点，能主动观察皮肤状况。（七）营养失调护理计划与目标护理计划：①与营养科协作，制定高蛋白、易消化的饮食计划（如每日鸡蛋1个、牛奶250ml、鱼肉100g）；②根据患者口味调整饮食，如制作清淡汤类（冬瓜排骨汤、番茄蛋汤）提升食欲；③每周称重1次，监测体重变化；④定期复查血清白蛋白，评估营养状况。护理目标：①入院1周内，患者食欲改善，每日进食量恢复至发病前的2/3；②入院2周内，血清白蛋白升至35g/L以上，体重增加0.5kg；③患者能说出3种高蛋白食物，主动配合饮食计划。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预药物护理：入院第1天，遵医嘱给予甲氨蝶呤片10mg口服，每周1次（固定每周一早餐后服用），同时口服叶酸片5mg，每周3次（每周二、四、六服用），预防甲氨蝶呤导致的口腔溃疡及骨髓抑制；给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（早晚餐后30分钟服用），缓解急性疼痛。用药前向患者及家属讲解药物作用：甲氨蝶呤可抑制免疫反应，控制炎症进展；布洛芬可减轻关节疼痛、肿胀。同时强调副作用观察：甲氨蝶呤可能引起口腔溃疡、恶心、肝功能异常，需每周复查血常规、每2周复查肝功能；布洛芬可能引起胃部不适，餐后服用可减少刺激。用药期间每日观察患者口腔黏膜，未见溃疡、疼痛；询问患者有无恶心、腹胀，患者反馈“偶尔有点胃沉，但不严重”；入院第7天复查血常规：白细胞5.8×10⁹/L，血小板220×10⁹/L，无异常；复查肝功能：ALT42U/L（较入院时下降），AST36U/L，正常。物理护理：入院1-3天（炎症急性期），采用冷疗：用无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃），外敷双手掌指关节、近端指间关节，每次15分钟，每日3次（上午10点、下午3点、晚上8点）。冷疗前检查患者皮肤感觉，告知“若有麻木、刺痛立即说”，冷疗后观察皮肤无苍白、冻伤。入院第4天起（炎症缓解），改为热疗：用热水袋（温度50-55℃）包裹毛巾外敷双手关节，每次20分钟，每日2次（上午9点、下午4点）。热疗后协助患者进行关节被动活动，患者反馈“热完后关节不那么僵了”。疼痛自我管理指导：入院第2天开始，指导患者深呼吸放松法：取舒适卧位，闭眼，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，每次10分钟，每日2次（晨起、睡前）。同时教患者“疼痛转移法”：疼痛发作时听舒缓音乐（如轻音乐《卡农》）或看喜欢的电视剧，转移注意力。入院第5天，患者反馈“疼的时候听音乐，好像没那么难受了”。体位护理：指导患者保持双手关节功能位，白天避免长时间屈曲或伸展，休息时握直径5cm的软球；夜间睡眠时，双手下方垫软枕（高度10cm），略高于心脏水平，促进静脉回流；避免侧卧压迫患侧手，必要时用夹板固定双手（夜间使用，白天取下）。入院第6天，患者说“晚上把手垫起来，肿胀感轻多了”。（二）躯体活动障碍护理干预被动训练：入院1-3天，护士协助患者进行双手关节被动活动：①掌指关节屈曲：握住患者手指，缓慢屈曲掌指关节至最大耐受度（不引起明显疼痛），停留3秒，缓慢伸直，每个关节重复10次，每日2次（上午11点、下午5点）；②掌指关节外展：将患者手指缓慢向两侧分开（外展），停留3秒，收回，重复10次，每日2次。训练时动作轻柔，若患者喊痛立即停止，调整幅度。入院第3天，患者双手掌指关节屈曲度提升至右侧65°、左侧60°。主动训练：入院4天起，指导患者主动训练：①抓握弹力球：从软弹力球（硬度20°）开始，双手交替抓握，每次10分钟，每日3次（上午10点、下午2点、晚上7点），1周后换硬度30°的球；②手指伸展训练：双手平放在床上，缓慢伸直手指，再缓慢屈曲，重复15次，每日2次。训练强度根据患者耐受度调整，入院第7天，患者反馈“抓球时没那么费力了”，屈曲度提升至右侧75°、左侧70°。握力训练：入院5天起，使用握力器（初始阻力10kg）训练握力，双手交替握，每次8分钟，每日2次（上午9点、下午4点），每3天增加2kg阻力。入院第12天，患者双手握力提升至右侧22kg、左侧19kg。下床活动：入院4天起，指导患者借助助行器（高度调整至患者站立时手柄齐髋部）下床活动，每次15分钟，每日2次（上午、下午），避免过度劳累。患者反馈“下床走一走，全身都舒服点”。（三）自理能力缺陷护理干预进食护理：入院1-3天，协助患者进食，将食物切成小块，用带吸盘的餐盘固定在餐桌上，避免滑动。入院4天起，提供加粗手柄（直径3cm）的勺子、叉子，指导患者用健侧手（右手）协助患侧手（左手）握餐具，先练习握餐具3分钟，再尝试进食。入院第7天，患者能独立用加粗手柄餐具进食，无需家属喂食。穿衣护理：入院1-3天，协助患者穿衣，选择宽松、带拉链的上衣（避免纽扣），穿裤子时先穿患侧（左侧），再穿健侧（右侧）；脱衣时相反。入院4天起，指导患者自行穿衣：先将患侧手臂伸入衣袖，用健侧手将衣袖拉至肩部，再穿健侧手臂；拉拉链时，用健侧手握住拉链头，患侧手辅助固定。入院第10天，患者能独立完成穿衣。洗漱护理：入院1-3天，协助患者洗漱，用长柄海绵刷（长度30cm）刷牙，避免患者弯腰；用拧干的毛巾帮患者洗脸。入院5天起，指导患者用健侧手拧毛巾（将毛巾绕在水龙头上，健侧手用力拧干），用长柄刷刷牙。入院第12天，患者能独立洗漱。（四）焦虑护理干预心理沟通：每日下午4点，与患者沟通30分钟，倾听其担忧。患者曾说“担心以后不能做饭，拖累家人”，护士回应“现在治疗及时，只要坚持康复训练，很多人都能恢复日常生活，你看隔壁床阿姨，治疗2周就能自己做饭了”（隔壁床为类风湿关节炎康复患者，已同意分享经验）。同时鼓励患者表达情绪，避免压抑。入院第6天，患者主动说“跟你聊聊，心里舒服多了”。案例分享：入院第3天，邀请隔壁床康复患者（治疗4周，关节功能基本恢复）与张女士交流，分享康复经验：“我刚开始也怕残疾，后来坚持吃药、训练，现在能买菜做饭了”。张女士听后说“原来真的能好，我也有信心了”。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，参与康复训练（如协助患者抓握弹力球），给予肯定：“你看她今天能自己吃饭了，进步特别大”。家属反馈“看到她进步，我们也放心了”。放松训练：每日指导患者进行深呼吸放松训练，入院第7天，患者能独立完成，SAS评分降至53分；入院第14天，SAS评分降至45分，说“现在晚上不怎么想太多了，睡得香”。（五）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：入院第2天，用图文手册（含类风湿关节炎症状、治疗流程图片）讲解：“类风湿关节炎是自身免疫病，主要侵犯关节，规律治疗能控制病情，避免畸形”，重点强调“早期治疗的重要性”，避免患者延误治疗。入院第3天，通过提问“类风湿关节炎常见症状有哪些”，患者能说出“关节痛、晨僵”，掌握良好。药物知识宣教：制作“服药时间表”（甲氨蝶呤：周一早饭后10mg；布洛芬：早晚饭后0.3g；叶酸：周二、四、六各5mg），贴在患者床头。讲解副作用观察：“甲氨蝶呤可能让口腔长溃疡，要多漱口；布洛芬可能伤胃，不舒服及时说”。入院第7天，患者能准确复述服药时间及“口腔溃疡、胃不舒服”等副作用。自我护理宣教：示范关节保暖：“天冷时戴棉质手套，避免用冷水洗手”；演示康复训练动作（如抓握弹力球、手指伸展），让患者回示教，纠正错误动作（如患者初始抓球时用力过猛，指导“轻柔抓握，避免疼痛”）。入院第10天，患者能正确演示3种康复动作，说出“关节保暖、规律训练”等自我护理方法。（六）皮肤完整性护理干预翻身与体位护理：每2小时协助患者翻身1次（左侧卧、右侧卧、平卧交替），翻身时避免拖、拉、推，用手托住患者肩部、臀部，减少皮肤摩擦。平卧时，骶尾部垫软枕（厚度5cm），抬高臀部，促进血液循环；侧卧时，在两膝之间夹软枕，避免膝关节压迫腿部皮肤。每日检查翻身记录，确保按时执行。皮肤检查与护理：每日上午9点、下午5点，检查患者双手掌部、骶尾部、足跟皮肤，观察有无发红、破损。用温水为患者擦浴（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。住院期间，患者皮肤始终完整，无发红、压疮。床单位与衣物护理：保持床单位整洁、干燥，及时更换污染的床单、被套；患者衣物选择棉质、宽松款，避免过紧压迫皮肤。每日整理床单位，确保无碎屑、褶皱。活动指导：鼓励患者每日下床活动2次，每次15分钟，促进全身血液循环，减少皮肤受压时间。患者反馈“下床活动后，身上不那么酸了”。（七）营养失调护理干预饮食计划制定：与营养科医生协作，根据患者情况制定饮食计划：每日热量1800kcal，蛋白质70g（如早餐：鸡蛋1个、牛奶250ml、全麦面包2片；午餐：米饭1小碗、鱼肉100g、炒青菜1份；晚餐：小米粥1碗、鸡肉50g、豆腐100g）；避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），减少胃肠道刺激。食欲改善措施：根据患者口味调整饮食，患者喜欢清淡汤类，每日午餐、晚餐搭配1份汤（如冬瓜排骨汤、番茄蛋汤）；进餐时为患者创造轻松环境，播放舒缓音乐，避免催促患者进食。入院第5天，患者反馈“现在能吃1小碗饭了，汤挺好喝”。营养监测：每周一早上空腹称重，入院第1天体重52kg，第7天52.2kg，第14天52.6kg（增加0.6kg）；入院第14天复查血清白蛋白35.5g/L（恢复正常）。同时观察患者精神状态，入院第12天，患者说“现在精神好多了，下午还能看会儿书”。饮食指导：向患者及家属讲解“高蛋白食物的好处”，列举鸡蛋、牛奶、鱼肉等，指导家属出院后继续按计划准备饮食，避免患者因食欲改善而暴饮暴食。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过14天的护理干预，患者各项指标及症状均明显改善：①慢性疼痛：双手关节疼痛VAS评分从6分降至2分，夜间睡眠时长从5小时延长至7-8小时，无需服用止痛药入睡；②躯体活动障碍：双手掌指关节屈曲度提升至右侧85°、左侧80°，伸直度差缩小至右侧3°、左侧5°，握力提升至右侧23kg、左侧20kg；③自理能力：能独立进食、穿衣、洗漱，无需家属协助；④焦虑：SAS评分从58分降至45分，情绪稳定，主动参与康复训练；⑤知