内科学总论蛛网膜下腔出血诊断课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论蛛网膜下腔出血诊断课件01前言前言作为在神经科病房工作了十余年的护士，我常说：“蛛网膜下腔出血（SAH）是神经科的‘急行军’——来势猛、变化快，每分每秒都在和死神赛跑。”这种因脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引发的急症，占急性脑卒中的5%-10%，却以高达40%的急性期死亡率和30%的致残率，成为神经科最凶险的“隐形杀手”。我曾目睹过太多类似场景：凌晨三点，一位45岁的中年男性被家属背着冲进抢救室，双手抱头喊“这辈子没这么疼过”；或是一位60岁的退休教师，晨起梳头时突然“眼前一黑”栽倒在地……这些患者的共同点是：头痛如“雷击”、颈项强直如“板砖”，CT片上蛛网膜下腔那片刺目的高密度影，像一记重锤敲在医护和家属心上。前言对我们护理团队而言，SAH的诊疗不仅是“救命”，更是“护脑”——从急诊分诊到术后监护，从疼痛管理到并发症预防，每个环节都需要“眼观六路、耳听八方”。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊SAH的护理全流程，希望能让更多同仁理解：在这场与出血、痉挛、再破裂的博弈中，护理的“精准”与“温度”有多重要。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，我至今记忆犹新。晚上8点，急救车鸣笛驶入医院，推床旁跟着一对哭红了眼的年轻夫妻。患者是38岁的张女士，主诉“突发剧烈头痛伴恶心呕吐2小时”。家属说，张女士白天刚陪孩子完成学校运动会，回家后说“后脑勺像被棍子打了一下”，接着就开始呕吐，“吐了三次，都是胃里的东西”。既往体健，无高血压、糖尿病史，不吸烟不饮酒，但父亲50岁时曾因“脑动脉瘤”去世。查体时，张女士蜷缩在推床上，意识清楚但烦躁，双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射灵敏；颈抵抗明显（下颌无法触及胸骨），克氏征阳性（屈髋伸膝时大腿后侧疼痛）；血压165/100mmHg（平时120/80mmHg），心率98次/分，呼吸22次/分，体温36.8℃。病例介绍急诊CT提示：鞍上池、环池、外侧裂池见高密度影，符合蛛网膜下腔出血表现。随后全脑血管造影（DSA）确诊：右侧后交通动脉瘤（直径约5mm），瘤壁可见小突起（提示易破裂）。这是典型的“动脉瘤性SAH”，病因明确，病情处于Hunt-Hess分级Ⅱ级（轻度头痛、颈项强直），但风险极高——动脉瘤破裂后24小时内再出血率达40%，每多等一天，死亡率就上升10%。03护理评估护理评估面对张女士，我们的护理评估必须“快而细”，既要抓住危及生命的“急点”，也要关注可能影响预后的“细节”。健康史评估诱因：无明显用力、情绪激动（家属回忆白天活动量不大），但动脉瘤家族史是重要线索（约20%的SAH患者有家族史）。既往史：无慢性病，但需警惕“未被发现的高血压”（入院后监测血压波动在150-170/95-105mmHg）。身体状况评估神经系统：意识（清醒）、瞳孔（正常）、脑膜刺激征（阳性）、肢体活动（双侧肌力5级，无偏瘫）。生命体征：血压偏高（需警惕再出血）、心率快（可能因疼痛或应激）。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），张女士自述头痛“10分（最痛）”，呈“爆炸样”“持续不缓解”。心理社会状况评估张女士是小学教师，性格开朗，但此刻因剧烈头痛和“脑出血”诊断极度恐惧，反复问：“我会不会瘫痪？会不会死？”丈夫全程握着她的手，声音发抖：“医生，我们听你们的，一定要救她。”可见，患者和家属均处于“急性应激状态”，急需心理支持。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与蛛网膜下腔血液刺激脑膜及颅内压增高有关依据：NRS评分10分，主诉“爆炸样头痛”，伴恶心呕吐、烦躁不安。在右侧编辑区输入内容2.潜在并发症：再出血与动脉瘤未完全闭塞、血压波动、颅内压增高等有关依据：SAH后24小时再出血风险最高，患者动脉瘤未处理（需等待手术），血压偏高。焦虑：与疾病突发、担心预后有关依据：患者反复询问病情，家属情绪紧张，睡眠差（入院后未合眼）。知识缺乏（特定的）：缺乏SAH相关知识及自我护理技能依据：患者及家属不了解“绝对卧床”“保持大便通畅”等关键护理要点。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“稳生命、控风险、缓情绪、传知识”。目标1：24小时内头痛程度降至NRS4分以下，患者主诉疼痛可耐受措施：环境干预：保持病房安静、避光（强光会加重头痛），减少探视（避免情绪波动）。药物镇痛：遵医嘱予尼莫地平（缓解血管痉挛）+布洛芬（非甾体抗炎药），观察用药后30分钟、1小时疼痛评分变化（用药1小时后NRS降至7分，2小时后6分）。非药物镇痛：指导患者缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，口呼气6秒），轻按风池穴（枕骨下凹陷处），分散注意力（播放轻音乐）。目标2：住院期间不发生再出血（表现为头痛突然加剧、意识障碍、血压骤升）护理目标与措施措施：绝对卧床：床头抬高15-30（降低颅内压），禁止翻身、坐起（除必要检查外），大小便均需在床上完成（提前备好便盆，避免用力）。血压管理：每2小时监测血压，目标收缩压控制在140mmHg以下（避免过高诱发再出血，过低影响脑灌注）。张女士入院时血压165/100mmHg，予拉贝洛尔静脉泵入，2小时后降至135/90mmHg。避免颅内压增高诱因：指导患者勿用力咳嗽（必要时予镇咳药）、勿屏气排便（予乳果糖软化大便，每日评估排便情况），保持情绪平稳（家属陪伴时避免谈论刺激性话题）。目标3：3天内患者焦虑情绪缓解（SAS量表评分降低20%）措施：护理目标与措施共情沟通：蹲在床旁握住张女士的手：“我知道您现在头很痛，也很害怕，但我们科治过很多像您这样的患者，只要配合治疗，恢复的希望很大。”信息透明：用简单易懂的语言解释病情（“您的出血是因为血管上有个‘小鼓包’破了，医生会用微创的方法把它‘堵上’”），介绍治疗流程（“明天做介入手术，术后24小时就能慢慢坐起来”）。家属支持：单独与张女士丈夫沟通：“您现在是她的‘精神支柱’，尽量保持平静，她看到您稳，自己也会安心些。”指导他用手机播放孩子的视频（“妈妈加油，我们等你回家”），张女士看后流泪说：“我得好起来，不能让孩子没妈。”目标4：出院前患者及家属掌握SAH康复期自我护理要点措施：护理目标与措施一对一宣教：用图文手册讲解“绝对卧床的重要性”“如何识别再出血先兆”（如头痛突然加重、呕吐、意识模糊）、“保持大便通畅的方法”（多吃香蕉、燕麦，每日饮水1500ml）。情景模拟：让家属演示“如何协助患者床上排便”（用便盆时托住腰部，避免抬臀用力），护士现场纠正。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SAH的并发症像“连环雷”，一个处理不好就可能引爆下一个。我们的护理重点是“早发现、早干预”。再出血（最致命）观察要点：头痛突然加剧（“比之前疼十倍”）、意识障碍（从清醒到嗜睡甚至昏迷）、血压骤升（收缩压＞180mmHg）、瞳孔不等大（提示脑疝）。护理措施：每1小时巡视病房，询问患者“头痛有没有变重？”；床头备好急救车（含甘露醇、呋塞米），发现异常立即通知医生，保持呼吸道通畅（头偏向一侧），快速建立静脉通路。2.脑血管痉挛（最常见，发生率30%-70%）观察要点：发病3-5天是高发期，表现为意识进行性下降（如从清醒到反应迟钝）、肢体无力（原本5级肌力降至4级）、言语含糊。护理措施：遵医嘱持续泵入尼莫地平（需用避光泵管，控制速度1-2ml/h，避免低血压）；每4小时评估神经功能（问姓名、握拳、伸舌）；监测中心静脉压（维持在8-12cmH₂O，避免低血容量加重痉挛）。急性脑积水（约15%患者发生）观察要点：术后1-3天出现，表现为意识障碍加重、小便失禁、行走不稳（类似“醉酒步态”）。护理措施：每日观察瞳孔变化（是否忽大忽小），记录24小时尿量（＜400ml/天提示可能梗阻）；若确诊，配合医生行腰大池引流（严格无菌操作，控制引流袋高度在耳屏上10cm，避免引流过快诱发脑疝）。张女士术后第3天，我们发现她“不太爱说话了”，问“今天星期几”答不上来（术前能准确回答），立即报告医生。查头颅CT提示“右侧大脑中动脉血流减慢”，考虑脑血管痉挛，加用尼莫地平剂量，3小时后意识逐渐恢复。这次“有惊无险”的经历，让我们更坚信：“护士的眼睛，是并发症的‘第一道防线’。”07健康教育健康教育SAH患者的康复是“一场持久战”，健康教育不仅要“出院时讲”，更要“贯穿全程”。我们针对张女士一家的需求，分阶段做了以下指导：急性期（住院1-7天）重点：“保命”。强调“绝对卧床2-4周”（动脉瘤未处理前需更久）、“勿用力”（包括咳嗽、排便）、“按时服药”（尼莫地平需连续用21天）。举例：“您现在就像一棵刚补好裂缝的树，风大了容易再裂，所以必须躺着别动。”2.恢复期（术后1-3个月）重点：“防复发”。指导“控制血压＜140/90mmHg”（每日晨起静息状态测血压并记录）、“避免剧烈运动”（3个月内不跳广场舞、不拎重物）、“定期复查”（术后3个月做DSA看动脉瘤栓塞情况）。提醒：“您父亲有动脉瘤病史，建议直系亲属（如孩子）成年后做头颅MRA筛查，早发现早处理。”长期管理（术后3个月后）重点：“健康生活”。推荐低盐低脂饮食（每日盐＜5g，少吃肥肉）、规律作息（保证7小时睡眠）、情绪管理（遇到急事先深呼吸10次）。共情鼓励：“您是老师，以后还能站在讲台上，只要记住这些‘小规矩’，生活就能慢慢回到正轨。”出院时，张女士拉着我的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是‘救命的细绳子’，每一步都得攥紧了。”这句话，比任何表扬都让我感动。08总结总结从张女士的案例中，我深刻体会到：SAH的护理，是“技术”与“温度”的结合——既要精准观察生命体征、熟练处理并发症，又要用心安抚