冷球蛋白血症性血管炎皮肤溃疡个案护理

冷球蛋白血症性血管炎皮肤溃疡个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，62岁，因“双下肢反复皮疹、溃疡1年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性丙型病毒性肝炎病史8年，未规律抗病毒治疗；高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事家务劳动。家族史：无遗传性疾病及自身免疫性疾病史。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现双下肢散在红色皮疹，伴轻度瘙痒，遇冷后皮疹颜色加深，无疼痛、发热等不适，未予重视。此后皮疹反复出现，逐渐出现破溃，形成浅表溃疡，曾在当地医院就诊，予“外用莫匹罗星软膏”等治疗后，溃疡可暂时愈合，但易复发。1周前患者受凉后双下肢皮疹再次加重，出现多处新发溃疡，最大约3cm×4cm，位于左小腿外侧，伴明显疼痛，夜间尤甚，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“冷球蛋白血症性血管炎伴皮肤溃疡”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲一般，睡眠差，二便正常，体重近1个月下降约2kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：双下肢皮肤温度较躯干低，毛发稀疏，趾甲增厚、变脆。双小腿可见多处散在红色斑丘疹，部分融合成片，压之不褪色。左小腿外侧可见一3cm×4cm溃疡，创面基底呈灰白色，覆盖少量脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温稍高，触痛明显；右小腿内侧可见一1.5cm×2cm溃疡，基底红润，少许肉芽组织生长，无明显脓性分泌物，周围皮肤轻度红肿。双足背动脉搏动减弱，双侧足趾末端皮温降低，感觉稍迟钝。（四）实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数8.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比21.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数185×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白38g/L（参考值20-35g/L），尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。3.免疫相关检查：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）120IU/mL（参考值0-20IU/mL），补体C30.65g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（参考值0.1-0.4g/L），冷球蛋白阳性（25℃时沉淀，37℃时溶解），冷球蛋白定量2.8g/L（参考值＜0.08g/L）。4.病原学检查：丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）定量6.8×10⁵IU/mL，梅毒血清学试验阴性，艾滋病病毒抗体阴性。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。5.影像学检查：双下肢血管彩色多普勒超声示：双下肢动脉内膜毛糙，左胫前动脉中段轻度狭窄（狭窄率约30%），双下肢静脉血流通畅，未见血栓形成。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小正常。6.病理检查：取左小腿溃疡边缘皮肤组织行病理检查，示：真皮小血管壁纤维素样坏死，血管周围可见中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，偶见核尘，符合冷球蛋白血症性血管炎病理改变。（五）病例特点总结与病情评估本例患者为老年女性，有慢性丙型病毒性肝炎病史，临床表现为双下肢反复皮疹、溃疡，遇冷加重，结合冷球蛋白阳性、补体C3降低、皮肤组织病理检查结果，符合“冷球蛋白血症性血管炎伴皮肤溃疡”诊断。目前患者存在双下肢多处皮肤溃疡，左小腿外侧溃疡较大且合并感染，双下肢末梢循环欠佳，白蛋白偏低，睡眠受影响，同时需关注慢性丙肝的治疗情况。病情评估为中度，需积极控制感染、促进创面愈合、改善微循环，并针对病因进行治疗。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与冷球蛋白血症性血管炎导致血管壁损伤、皮肤缺血缺氧及感染有关。依据：患者双小腿可见多处溃疡，左小腿外侧溃疡3cm×4cm，基底覆脓性分泌物，右小腿内侧溃疡1.5cm×2cm，周围皮肤红肿。（二）慢性疼痛与皮肤溃疡及血管炎引起的组织缺血、炎症刺激有关。依据：患者主诉双下肢溃疡处疼痛，NRS疼痛评分7分，夜间加重，影响睡眠。（三）体温过高的风险与皮肤溃疡合并感染有关。依据：创面分泌物培养示金黄色葡萄球菌生长，周围皮肤红肿、皮温稍高。（四）营养失调：低于机体需要量与慢性疾病消耗、创面修复需求增加及食欲下降有关。依据：患者白蛋白32g/L低于正常，近1个月体重下降2kg，BMI20.8kg/m²接近偏低水平。（五）焦虑与疾病反复发作、创面愈合缓慢、疼痛影响生活质量有关。依据：患者精神萎靡，主诉担心病情无法治愈，睡眠差。（六）知识缺乏与患者对冷球蛋白血症性血管炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。依据：患者既往未规律治疗丙肝，对疾病诱因、日常保暖及创面护理知识掌握不足。（七）潜在并发症：肢体坏疽、败血症、肾功能损害与血管炎进展导致肢体缺血加重、感染扩散及冷球蛋白沉积损伤肾脏有关。依据：患者双下肢末梢循环欠佳，足背动脉搏动减弱，创面合并感染，冷球蛋白阳性。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，控制患者皮肤溃疡感染，促进创面愈合，缓解疼痛，改善营养状况，减轻焦虑情绪，提高患者疾病认知及自我护理能力，预防并发症发生，提高患者生活质量。（二）具体目标1.皮肤完整性受损：住院期间左小腿溃疡创面脓性分泌物减少，肉芽组织逐渐生长，2周内创面缩小至2cm×3cm以内；右小腿溃疡1周内愈合，无新发溃疡。2.慢性疼痛：3天内患者NRS疼痛评分降至4分以下，夜间睡眠改善，能连续睡眠6小时以上。3.体温过高的风险：住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，创面周围红肿消退，皮温恢复正常。4.营养失调：2周内患者白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或增加0.5kg。5.焦虑：1周内患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，情绪较前平稳。6.知识缺乏：出院前患者能准确说出疾病诱因、日常保暖措施、创面护理方法及用药注意事项，掌握丙肝治疗的重要性。7.潜在并发症：住院期间无肢体坏疽、败血症、肾功能损害等并发症发生，双下肢末梢循环改善，足背动脉搏动清晰。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理1.创面护理：严格执行无菌操作，每日更换创面敷料。左小腿感染溃疡：先用0.9%生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织，再用碘伏消毒创面周围皮肤，然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，最后覆盖无菌纱布，用绷带适度加压包扎，以促进局部血液循环，减少渗出。右小腿浅表溃疡：用生理盐水清洁创面后，涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌油纱布，促进创面湿润环境形成，利于肉芽组织生长。更换敷料时动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织，观察创面基底颜色、分泌物性质及量、周围皮肤情况，并做好记录。2.局部保暖：患者血管炎遇冷加重，需注意双下肢保暖。保持病室温度在22-24℃，避免空调直吹下肢。指导患者穿宽松、保暖的棉质袜子，避免赤脚行走。使用热水袋保暖时，水温控制在50-60℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤，防止烫伤，每30分钟检查一次皮肤情况。3.体位护理：抬高双下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻下肢水肿。指导患者定时翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压，防止压疮发生。坐起时避免双腿下垂时间过长，每次不超过30分钟。4.避免刺激：告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损加重感染。避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂清洗下肢皮肤，洗澡水温控制在37-40℃，时间不宜过长，约10-15分钟。穿着柔软、透气的衣物，减少皮肤摩擦。（二）慢性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日早晚各评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。当患者主诉疼痛加重时，及时重新评估，为疼痛干预提供依据。2.药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。若疼痛评分仍＞4分，及时报告医生，调整止痛方案。夜间睡前可遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg，以改善睡眠。3.非药物止痛：采用放松疗法，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松，指导患者每日进行2次，每次15-20分钟。播放舒缓的音乐，转移患者注意力，减轻疼痛感受。局部冷敷或热敷：急性期（创面红肿明显时）可给予冷敷，每次15-20分钟，每日2次，减轻炎症反应；慢性期可给予热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。（三）体温过高的风险防范1.体温监测：每日监测体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，若体温＞37.3℃，每4小时测量一次，并记录体温变化趋势。2.感染控制：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每8小时一次，疗程7-10天。严格执行无菌操作，加强创面护理，保持创面清洁干燥。观察患者有无寒战、高热等感染加重表现，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，根据检查结果调整治疗方案。3.基础护理：保持患者皮肤清洁，出汗后及时更换衣物。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，以促进代谢产物及毒素排出。加强口腔护理，每日2次，预防口腔感染。（四）营养失调的护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，结合实验室检查指标（白蛋白、血红蛋白等），制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。增加优质蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg。鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果，补充维生素C、维生素B族，促进创面愈合。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于食欲差的患者，可遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，改善食欲。3.营养支持：因患者白蛋白偏低，遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次，补充白蛋白，提高胶体渗透压，促进创面愈合。定期复查生化指标，评估营养改善情况，调整营养支持方案。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，了解患者焦虑程度。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其主诉，了解其内心顾虑。2.心理疏导：向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者通过积极治疗和护理，病情可得到有效控制，创面能够愈合，减轻其对疾病的恐惧。介绍成功治愈的病例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.睡眠改善：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动。必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，帮助睡眠。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍冷球蛋白血症性血管炎的病因、临床表现、诱发因素（如寒冷、感染等）、治疗方法及预后。强调慢性丙肝与本病的关系，告知患者积极治疗丙肝的重要性。2.用药指导：向患者详细说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如口服硝苯地平缓释片需监测血压，避免血压过低；头孢类抗生素需注意有无过敏反应；重组人表皮生长因子凝胶需冷藏保存等。指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。3.自我护理指导：指导患者日常注意保暖，避免受凉，尤其是双下肢和手足。保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦皮肤，预防皮肤破损。合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。适当进行肢体功能锻炼，如散步、踝泵运动等，促进下肢血液循环，但避免剧烈运动。定期复查，如血常规、生化、冷球蛋白、HCV-RNA等，以便及时调整治疗方案。（七）潜在并发症的观察与护理1.肢体坏疽：密切观察双下肢末梢循环情况，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉及趾甲情况。每日测量双下肢腿围，观察有无肢体肿胀加重。若出现足背动脉搏动减弱或消失、皮肤苍白或发绀、温度降低、感觉麻木或疼痛加剧等症状，提示肢体缺血加重，及时报告医生处理。2.败血症：观察患者有无高热、寒战、意识改变、皮肤黏膜出血点等败血症表现。定期复查血常规、血培养等指标，若出现异常，及时报告医生，给予抗感染治疗。3.肾功能损害：监测患者尿量、尿色变化，定期复查尿常规、肾功能（尿素氮、肌酐）等指标。指导患者多饮水，避免使用肾毒性药物。若出现尿量减少、水肿、肌酐升高等情况，及时报告医生处理。（八）病因治疗的配合护理患者因慢性丙肝导致冷球蛋白血症性血管炎，遵医嘱给予抗病毒治疗，采用索磷布韦维帕他韦片400mg/100mg口服，每日一次，疗程12周。指导患者按时服药，不可漏服或自行停药。服药期间定期复查HCV-RNA、肝功能等指标，观察抗病毒治疗效果及药物不良反应，如有无头痛、乏力、恶心、皮疹等，及时报告医生处理。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院21天，经过上述系统化护理干预，取得了较好的护理效果。皮肤完整性方面：左小腿溃疡创面脓性分泌物消失，肉芽组织生长良好，创面缩小至1.5cm×2cm；右小腿溃疡愈合。疼痛缓解：NRS疼痛评分降至2分，夜间能连续睡眠7-8小时。体温控制：住院期间体温维持在36.2-37.0℃，创面周围红肿消退。营养状况改善：白蛋白升至36g/L，体重增加0.5kg。焦虑情绪减轻：SAS评分降至45分，患者情绪平稳，能主动配合治疗护理。知识掌握程度：出院前患者能准确说出疾病相关知识、自我护理方法及用药注意事项。未发生肢体坏疽、败血症、肾功能损害等并发症，双下肢末梢循环改善，足背动脉搏动清晰。患者及家属对护理工作满意度较高。（二）护理反思1.创面护理的精准性有待提高：在护理初期，对左小腿溃疡创面坏死组织的清除不够彻底，导致创面愈合速度稍慢。后期通过请教伤口造口专科护士，采用生理盐水冲洗联合清创胶使用，提高了清创效果，促进了肉芽组织生长。2.患者自我管理能力