冷球蛋白血症性血管炎血浆置换个案护理

冷球蛋白血症性血管炎血浆置换个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，56岁，因“双下肢皮疹伴麻木、疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现双下肢散在红色皮疹，呈斑丘疹样，伴双侧小腿麻木、刺痛感，夜间明显，遇冷后症状加重，保暖后稍缓解。曾在外院就诊，予“抗过敏药物”（具体不详）治疗后症状无明显改善。3天前患者双下肢皮疹范围扩大，出现水疱及破溃，麻木疼痛加剧，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化检查：白蛋白32g/L，球蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，FIB2.8g/L；冷球蛋白定性试验阳性；免疫固定电泳示IgMκ型冷球蛋白。门诊以“冷球蛋白血症性血管炎”收入我科。患者既往有慢性丙型病毒性肝炎病史8年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；无烟酒不良嗜好。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重55kg，身高160cm。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，双侧颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢膝关节以下可见弥漫性红色斑丘疹，部分融合成片，伴有多个大小不等水疱，最大约2cm×3cm，部分水疱破溃，有淡黄色渗出液，创面基底潮红，触痛明显。双侧足背动脉搏动可触及，双下肢感觉减退，以远端为著，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.1%，血红蛋白123g/L，血小板计数225×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞10-15/HPF，尿白细胞5-8/HPF；生化检查：白蛋白31g/L，球蛋白39g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐90μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸360μmol/L，电解质正常；凝血功能：PT12.8s，APTT36.5s，FIB2.7g/L，D-二聚体0.8mg/L；冷球蛋白定量：2.5g/L；免疫指标：C30.6g/L，C40.1g/L，IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM6.8g/L；抗核抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；丙肝病毒RNA定量：5.2×10⁶IU/mL。2.影像学检查：胸部CT示双肺纹理略增粗，未见明显实变影；腹部超声示肝脾轻度肿大，胆囊壁毛糙，胰腺、双肾未见明显异常；双下肢血管超声示双侧下肢动脉、静脉未见明显血栓形成，血流信号尚可。3.病理检查：取右下肢皮疹处皮肤组织行病理检查，结果示：真皮浅层小血管壁增厚，管腔狭窄，血管周围可见淋巴细胞、单核细胞浸润，偶见中性粒细胞，符合冷球蛋白血症性血管炎病理改变。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与冷球蛋白沉积引起血管炎导致皮肤水疱、破溃有关。患者双下肢膝关节以下可见弥漫性红色斑丘疹，部分融合成片，伴有多个大小不等水疱，部分水疱破溃，有淡黄色渗出液，创面基底潮红，触痛明显。（二）慢性疼痛与血管炎引起末梢神经损伤及皮肤创面刺激有关。患者双侧小腿麻木、刺痛感，夜间明显，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠。（三）有感染的危险与皮肤黏膜破损、机体免疫力下降及血浆置换治疗有关。患者存在皮肤破溃创面，白细胞计数及中性粒细胞百分比略升高，血浆置换治疗可能导致免疫球蛋白丢失，增加感染风险。（四）体液不足的危险与血浆置换过程中血浆引出及补液不足有关。血浆置换治疗时需引出患者血浆，若补液不及时或量不足，可能导致有效循环血量减少，引发体液不足。（五）焦虑与疾病认知不足、病情反复及担心治疗效果有关。患者对冷球蛋白血症性血管炎疾病知识缺乏，病程1月余症状加重，担心治疗后恢复情况，表现为情绪紧张、睡眠欠佳。（六）知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗方案、护理要点及预防复发知识不了解有关。患者及家属询问“这个病是什么引起的？”“血浆置换有什么风险？”“出院后要注意什么？”等问题。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损护理计划与目标1.护理计划：保持皮肤创面清洁干燥，避免感染；促进创面愈合，减少瘢痕形成；避免皮肤进一步损伤。2.护理目标：患者入院1周内皮肤破溃创面渗出减少，红肿减轻；2周内创面愈合，新的皮疹不再出现。（二）慢性疼痛护理计划与目标1.护理计划：评估疼痛程度，采取有效的疼痛缓解措施；改善睡眠环境，提高睡眠质量；观察疼痛缓解效果及不良反应。2.护理目标：患者疼痛评分（NRS）在3天内降至4分以下；1周内疼痛评分降至2分以下，睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6小时以上。（三）有感染的危险护理计划与目标1.护理计划：严格执行无菌操作，加强皮肤创面护理；监测体温、血常规等感染指标；合理使用抗生素；增强患者机体免疫力。2.护理目标：患者住院期间体温维持在正常范围，血常规指标正常，皮肤创面无感染迹象。（四）体液不足的危险护理计划与目标1.护理计划：血浆置换前评估患者体液状况，准备充足的置换液；置换过程中密切监测生命体征及尿量；根据患者情况及时调整补液速度和量。2.护理目标：血浆置换过程中患者生命体征平稳，尿量正常，无头晕、乏力等体液不足表现。（五）焦虑护理计划与目标1.护理计划：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通；向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。2.护理目标：患者入院1周内焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；睡眠质量改善，情绪稳定。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病相关知识；发放健康宣教资料；定期进行知识提问和反馈。2.护理目标：患者及家属出院前能掌握疾病的病因、治疗方案、护理要点及预防复发知识，能正确回答相关问题。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预1.创面护理：每日用生理盐水清洁创面2次，去除坏死组织及渗出液，清洁后用无菌纱布轻轻吸干创面水分。对于未破溃的水疱，用碘伏消毒后，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽尽疱液，保留疱皮，再用无菌纱布覆盖；对于已破溃的创面，涂抹莫匹罗星软膏后用无菌油纱布覆盖，外层用无菌纱布包扎，包扎时注意松紧适宜，避免过紧影响血液循环。更换敷料时严格执行无菌操作，观察创面愈合情况，记录创面的大小、渗出量、颜色及基底情况。2.皮肤保护：保持患者皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓皮肤。患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，鞋袜大小适宜，避免过紧。指导患者避免接触冷水及冷空气，注意保暖，尤其是双下肢，可使用热水袋保暖，但水温控制在50-60℃，避免烫伤。床单位保持平整、清洁，无碎屑，防止皮肤受压。3.营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力，促进创面愈合。每日监测患者白蛋白水平，根据结果调整饮食方案，必要时遵医嘱静脉输注白蛋白。（二）慢性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度3次，分别在早、中、晚进行，并记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。2.疼痛缓解措施：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，若疼痛评分仍大于4分，可临时加用曲马多缓释片50mg口服。同时，采取非药物镇痛措施，如指导患者进行深呼吸、放松训练，听舒缓的音乐转移注意力。夜间睡觉时抬高双下肢15-30°，促进血液循环，减轻疼痛。3.睡眠护理：保持病室安静、整洁，温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚。若患者因疼痛难以入睡，及时报告医生调整镇痛药物剂量或种类。（三）预防感染的护理干预1.体温监测：每日监测患者体温4次，分别在6:00、12:00、18:00、24:00进行，若体温超过37.3℃，每4小时监测1次，并记录体温变化情况。2.创面感染观察：密切观察皮肤创面有无红肿、热痛加重，渗出液有无增多、颜色改变及异味等感染迹象。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，若出现异常及时报告医生。3.无菌操作：在进行创面护理、静脉穿刺、血浆置换等操作时，严格执行无菌操作技术，戴口罩、帽子，洗手，消毒皮肤。血浆置换过程中，密切观察置换管路有无破损、漏液，保持置换环境清洁，定期进行空气消毒。4.抗生素使用：遵医嘱给予患者静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日1次，预防感染。用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等药物不良反应。（四）血浆置换的护理干预1.术前准备：（1）患者准备：向患者及家属详细讲解血浆置换的目的、方法、过程、可能的风险及配合要点，签署知情同意书。评估患者的生命体征、体重、血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，检查患者的血管条件，选择右侧颈内静脉进行中心静脉置管，置管后拍胸片确认导管位置正确。术前嘱患者排空膀胱，更换宽松衣物。（2）物品准备：准备血浆置换机、置换管路、血浆分离器、生理盐水、抗凝剂（枸橼酸钠）、置换液（新鲜冰冻血浆）等物品，检查设备性能及物品有效期，确保无菌。（3）环境准备：清洁血浆置换治疗室，用紫外线消毒30分钟，调节室温至22-24℃。2.术中配合：（1）连接管路：协助医生连接血浆置换管路，排尽管路内空气，建立体外循环。（2）抗凝剂使用：根据患者体重及凝血功能调整枸橼酸钠的输注速度，一般为10-15ml/h，同时密切观察患者有无枸橼酸钠中毒反应，如手足抽搐、口唇麻木、心律失常等，若出现上述症状，及时报告医生，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。（3）生命体征监测：置换过程中每15-30分钟监测患者体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察患者有无头晕、乏力、心慌、胸闷等不适症状。（4）置换液管理：严格按照医嘱控制置换液的输注速度，观察置换液的颜色、澄清度，确保置换液无菌。（5）不良反应观察：密切观察患者有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）、出血倾向（如皮肤黏膜出血、牙龈出血等）、低血压等不良反应，若出现异常及时停止置换，报告医生进行处理。3.术后护理：（1）导管护理：血浆置换结束后，用生理盐水冲洗中心静脉导管，然后用肝素盐水封管，妥善固定导管，防止导管脱出、打折。每日更换导管敷料，观察导管穿刺处有无红肿、渗液等感染迹象。（2）生命体征监测：术后继续监测患者生命体征2小时，每30分钟1次，直至生命体征平稳。（3）不良反应观察：观察患者有无出血、发热、乏力等术后反应，若出现发热，及时查明原因，必要时给予物理降温或药物降温。（4）实验室检查：术后复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等指标，了解治疗效果及患者身体状况。（五）焦虑的护理干预1.沟通交流：每日与患者及家属沟通交流，了解患者的内心感受和需求，耐心解答患者及家属提出的问题，用通俗易懂的语言讲解疾病的治疗进展和预后情况，增强患者的治疗信心。2.心理支持：鼓励患者表达内心的焦虑情绪，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，让患者感受到自己不是孤立无援的。指导家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的鼓励。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，具体方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解冷球蛋白血症性血管炎的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗原则。告知患者该病与慢性丙型病毒性肝炎有关，需积极治疗丙肝，控制病情进展。2.治疗知识宣教：讲解血浆置换的作用是清除体内的冷球蛋白，缓解症状，改善病情。介绍常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如抗病毒药物（索磷布韦维帕他韦片）的服用方法及注意事项，告知患者需遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整剂量。3.护理知识宣教：指导患者及家属掌握皮肤护理的方法，如创面清洁、敷料更换、皮肤保护等。告知患者注意保暖，避免接触冷水及冷空气，预防病情加重。指导患者合理饮食，保持营养均衡。4.出院指导：向患者及家属发放健康宣教手册，告知患者出院后需定期复查血常规、肝肾功能、丙肝病毒RNA定量、冷球蛋白定量等指标，一般每周复查1次，病情稳定后每2-4周复查1次。指导患者注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。告知患者若出现皮肤皮疹加重、疼痛加剧、发热等症状，需及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理精细化：针对患者皮肤水疱及破溃创面，采用了个性化的护理措施，如未破溃水疱穿刺抽液保留疱皮、破溃创面涂抹抗生素软膏后用无菌油纱布覆盖等，有效促进了创面愈合，减少了感染的发生。住院期间患者皮肤创面未发生感染，2周内创面顺利愈合。2.疼痛管理规范化：采用数字疼痛评分法定期评估患者疼痛程度，及时调整镇痛药物剂量和种类，同时结合非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛症状。患者疼痛评分由入院时的7分降至出院时的1分，睡眠质量明显改善。3.血浆置换护理专业化：在血浆置换治疗过程中，严格执行操作规程，密切观察患者生命体征及不良反应，及时处理枸橼酸钠中毒等问题，确保了血浆置换治疗的安全有效。患者共完成5次血浆置换治疗，过程顺利，无严重不良反应发生。（二）护理不足1.患者健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在宣教过程中，部分内容讲解不够深入，患者及家属对一些专业术语理解不透彻。例如，在讲解冷球蛋白的概念时，患者表示难以理解。2.心理护理的针对性有待提高：在对患者进行焦