临终护理循证查房

临终护理循证查房一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，75岁，于2025年3月10日因肺癌晚期伴多发转移收入我院肿瘤科病房。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；糖尿病病史10年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）病情发展与现病史患者于2024年10月因持续性咳嗽、咳痰伴体重下降就诊，行胸部CT检查提示右肺上叶占位性病变，进一步行支气管镜活检确诊为肺腺癌。确诊后行4周期化疗（培美曲塞联合顺铂），化疗过程中出现Ⅲ度胃肠道反应，经对症处理后缓解。2025年2月复查胸部CT及全身骨扫描提示肿瘤进展，双肺多发转移，右侧肋骨、腰椎多发骨转移。近1个月来，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴呼吸困难，活动后明显，夜间不能平卧，同时出现右侧胸背部持续性疼痛，NRS评分5-6分，口服氨酚羟考酮（5mg/325mg，每6小时1次）止痛效果欠佳。为进一步行临终关怀治疗收入院。（三）入院时评估症状评估：患者神志清楚，精神差，体型消瘦，身高170cm，体重50kg，近1个月体重下降5kg。主诉咳嗽剧烈，呈阵发性，每日咳痰约80ml，为黄色脓性痰，不易咳出，偶有痰中带血，量约10ml/日。呼吸困难，静息状态下呼吸频率28次/分，活动后增至35次/分，伴胸闷、气促。右侧胸背部疼痛，NRS评分6分，呈持续性胀痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠，每日睡眠时间约3-4小时。体格检查：体温37.6℃，脉搏105次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）85%。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，右肺可闻及大量湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。实验室及影像学检查：血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞3.0×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，空腹血糖8.8mmol/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻24mmol/L。胸部CT：右肺上叶原发病灶较前增大，大小约6.0cm×5.5cm，双肺多发转移灶增多、增大，右侧胸腔少量积液。骨扫描：右侧第5、6肋骨，腰椎3、4椎体放射性浓聚，考虑骨转移。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺癌导致肺组织破坏、肺转移灶增多、胸腔积液有关。患者未吸氧状态下血氧饱和度85%，动脉血气分析PaO₂55mmHg，存在低氧血症，表现为口唇发绀、呼吸困难、呼吸频率增快。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、疼痛导致不敢有效咳嗽有关。患者每日咳痰量约80ml，为黄色脓性痰，不易咳出，双肺可闻及大量湿性啰音。（三）急性疼痛与肿瘤骨转移有关。患者右侧胸背部持续性疼痛，NRS评分6分，口服止痛药物效果欠佳，影响睡眠。（四）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降、疼痛影响进食有关。患者近1个月体重下降5kg，白蛋白28g/L，血红蛋白85g/L，均低于正常水平。（五）焦虑与疾病晚期、预后不良、担心家庭有关。患者表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗缺乏信心，家属诉其夜间常有哭泣。（六）睡眠形态紊乱与疼痛、呼吸困难有关。患者每日睡眠时间约3-4小时，夜间因疼痛和呼吸困难频繁醒来。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标护理计划：给予氧疗，维持血氧饱和度在90%-92%；协助患者取舒适体位，如半坐卧位或端坐位；监测呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度变化；遵医嘱使用支气管扩张剂和祛痰药物。目标：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在18-24次/分，血氧饱和度维持在90%-92%以上，动脉血气分析PaO₂较前改善。（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰的方法；给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时行吸痰术；保持室内空气湿润，温度适宜。目标：患者痰液排出顺畅，每日咳痰量减少至30ml以下，双肺湿性啰音减少或消失。（三）急性疼痛的护理计划与目标护理计划：遵医嘱调整止痛药物，采用多模式镇痛；评估疼痛程度，记录疼痛评分；观察药物疗效及不良反应；给予非药物止痛措施，如放松疗法、音乐疗法。目标：患者疼痛NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6小时以上。（四）营养失调的护理计划与目标护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高蛋白、高热量、易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内营养支持；监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标变化。目标：患者体重不再下降或略有增加，白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白升至90g/L以上。（五）焦虑的护理计划与目标护理计划：与患者及家属建立良好的沟通关系，倾听患者的诉说；向患者及家属讲解疾病相关知识和临终关怀的意义；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊。目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理，与家属沟通良好。（六）睡眠形态紊乱的护理计划与目标护理计划：改善睡眠环境，保持安静、舒适、光线适宜；协助患者建立规律的作息时间；在疼痛和呼吸困难得到控制的基础上，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。目标：患者睡眠质量提高，每日睡眠时间达到6-8小时，入睡困难、夜间醒来次数减少。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，流量2L/min，监测血氧饱和度，根据血氧情况调整氧流量，维持血氧饱和度在90%-92%。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无损伤。体位护理：协助患者取半坐卧位，摇高床头30°-45°，此体位可使膈肌下降，增加胸腔容积，改善呼吸。每2小时协助患者翻身一次，避免长时间保持同一体位。病情监测：持续心电监护，密切观察呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度变化，每4小时记录一次。每日监测动脉血气分析，根据结果调整治疗方案。药物护理：遵医嘱给予沙丁胺醇气雾剂吸入，每日3次，每次2喷，指导患者正确使用气雾剂，吸气时按压喷头，深吸气后屏气5-10秒，以利于药物充分发挥作用。同时给予氨溴索注射液30mg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日2次，促进痰液排出。（二）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽指导：向患者示范有效咳嗽的方法，先进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。协助患者每2小时进行一次有效咳嗽。雾化吸入治疗：遵医嘱给予生理盐水20ml加布地奈德混悬液1mg、异丙托溴铵溶液0.5mg进行雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化过程中观察患者呼吸情况，如有呼吸困难加重立即停止雾化。雾化后协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔真菌感染。吸痰护理：当患者痰液黏稠不易咳出，出现呼吸困难、发绀时，及时给予吸痰。吸痰前检查吸痰管的型号、负压，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧2分钟，防止缺氧。环境护理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。使用加湿器增加室内湿度，避免空气干燥导致痰液黏稠。（三）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估一次患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。当患者出现疼痛加剧或新的疼痛时，及时评估并报告医生。药物止痛：遵医嘱调整止痛药物，将氨酚羟考酮改为吗啡缓释片30mg口服，每12小时1次，同时给予吗啡即释片10mg口服，必要时（疼痛NRS评分≥4分）使用。向患者及家属讲解止痛药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等，告知患者出现不良反应时及时告知医护人员。非药物止痛：指导患者进行放松疗法，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟。播放患者喜欢的音乐，转移其注意力，减轻疼痛感受。协助患者取舒适体位，避免压迫疼痛部位。不良反应观察：密切观察患者使用止痛药物后的不良反应，如出现恶心、呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射；如出现便秘，给予乳果糖口服液10ml口服，每日3次，同时鼓励患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等。（四）营养失调的护理干预饮食指导：与患者及家属共同制定饮食计划，根据患者的口味和饮食习惯，给予高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品等。少食多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、刺激性食物。肠内营养支持：因患者食欲差，进食量少，遵医嘱给予肠内营养乳剂（瑞能）500ml鼻饲，每日1次，匀速滴注，滴注速度开始为40ml/h，逐渐增加至60-80ml/h。鼻饲前检查胃管位置，回抽胃液，观察胃液颜色、性质及量，如胃液量超过150ml，暂停鼻饲，防止呕吐、误吸。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适，如有异常及时处理。营养监测：每周测量体重2次，定期监测血常规、生化指标，观察白蛋白、血红蛋白等指标的变化，评估营养支持的效果。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日抽出一定时间与患者沟通，倾听其内心的感受和担忧，给予情感支持和安慰。向患者解释疾病的发展过程和临终关怀的目的，让患者了解到医护人员会尽力为其减轻痛苦，提高生活质量。家属支持：鼓励家属多陪伴患者，与患者共同回忆美好的往事，给予患者精神上的支持。向家属讲解如何与患者沟通，如何照顾患者的生活起居，让家属参与到患者的护理中，增强患者的安全感。知识宣教：向患者及家属发放临终关怀的宣传资料，讲解临终关怀的服务内容、意义和方法，让患者及家属了解临终关怀不仅关注患者的生理痛苦，还关注患者的心理、社会和精神需求。心理会诊：因患者焦虑情绪较明显，邀请心理医生会诊，心理医生通过与患者交谈，给予心理疏导和认知行为治疗，必要时遵医嘱给予舍曲林50mg口服，每日1次，改善患者的焦虑症状。（六）睡眠形态紊乱的护理干预睡眠环境改善：保持病室安静，夜间尽量减少不必要的操作和噪音，操作时做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、关门轻）。调节病室光线，夜间使用地灯，避免强光刺激。保持床单位清洁、干燥、舒适，协助患者更换宽松、柔软的睡衣。作息规律建立：指导患者养成规律的作息时间，白天尽量减少睡眠，适当进行床上活动，如肢体伸展、翻身等，夜间固定睡眠时间，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料。症状控制：积极控制患者的疼痛和呼吸困难，确保患者在睡前疼痛NRS评分≤3分，血氧饱和度维持在正常范围，为睡眠创造良好的条件。药物辅助：在上述措施无效的情况下，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，每晚睡前30分钟服用，观察患者的睡眠情况及药物不良反应，如嗜睡、头晕等。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价经过1周的护理干预，患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率由入院时的28次/分降至20次/分，未吸氧状态下血氧饱和度由85%升至89%，吸氧状态下（2L/min）血氧饱和度维持在92%。动脉血气分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂43mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，各项指标较入院时均有改善。（二）清理呼吸道无效的效果评价患者掌握了有效咳嗽的方法，能够主动进行咳嗽排痰。经过雾化吸入和药物治疗后，痰液变得稀薄，易于咳出，每日咳痰量由80ml减少至25ml，双肺湿性啰音明显减少。未发生痰液堵塞呼吸道的情况。（三）急性疼痛的效果评价调整止痛药物后，患者疼痛得到有效控制，NRS评分由6分降至2分，疼痛性质变为间歇性隐痛，夜间疼痛明显减轻，睡眠质量得到改善。每日睡眠时间由3-4小时延长至6-7小时。患者未出现明显的药物不良反应，仅有轻微便秘，经对症处理后缓解。（四）营养失调的效果评价患者能够按照饮食计划进食，食欲较前有所增加。经过肠内营养支持后，体重较入院时增加0.5kg，白蛋白升至31g/L，血红蛋白升至90g/L，营养状况得到一定改善。（五）焦虑的效果评价通过心理沟通、家属支持和知识宣教，患者焦虑情绪明显减轻，能够主动与医护人员和家属交流，对治疗和护理的配合度提高。心理医生会诊后给予药物治疗，患者情绪逐渐稳定，未再出现夜间哭泣的情况。（六）睡眠形态紊乱的效果评价患者睡眠环境得到改善，作息时间逐渐规律。在疼痛和呼吸困难得到控制的基础上，睡眠质量明显提高，每日睡眠时间达到6-7小时，入睡困难、夜间醒来次数减少。使用艾司唑仑后未出现明显的不良反应。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点本次护理过程中，针对患者的气体交换受损和清理呼吸道无效问题，采取了氧疗、体位护理、有效咳嗽指导、雾化吸入等综合护理措施，取得了较好的效果，患者的呼吸功能得到改善，痰液排出顺畅。在疼痛管理方面，及时调整止痛药物，采用多模式镇痛，同时结合非药物止痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。注重患者的心理护理