2026年口腔医疗管理公司合规风险排查管理制度

2026年口腔医疗管理公司合规风险排查管理制度第一章总则第一条制定目的为建立健全公司及所属各口腔医疗机构合规风险防控体系，规范合规风险排查工作，实现对各类合规风险的“早识别、早预警、早处置”，防范化解经营管理中的合规隐患，保障公司合法合规运营，维护患者合法权益与公司品牌声誉，依据《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规及行业规范，结合口腔医疗行业经营特点及公司实际运营情况，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于公司及所属各口腔医疗机构的全部合规风险排查工作，涵盖医疗服务、医保运营、器械耗材管理、院感防控、税务财务、人员管理、信息安全等核心领域。适用对象包括公司管理层、合规管理部（牵头部门）、所属各口腔医疗机构及全体员工，其中各机构负责人、合规专员、各业务部门负责人为核心排查主体。公司各单位及全体员工参与合规风险排查相关工作，均需严格遵守本制度规定。第三条基本原则（一）全面覆盖原则。排查范围贯穿公司经营管理全流程、各环节，覆盖所有业务领域、所属机构及核心岗位，确保无排查盲区、无风险死角。（二）精准聚焦原则。在全面排查基础上，聚焦口腔医疗行业高发合规风险点（如医保基金使用不规范、器械耗材采购渠道不合规、诊疗行为不规范等），重点排查、精准研判，提升排查效率与质量。（三）闭环管理原则。建立“排查识别-风险评估-整改处置-复核验证-总结优化”的全流程闭环管理机制，确保排查发现的每一项风险都能得到有效处置。（四）权责明晰原则。明确各部门、各岗位在合规风险排查中的职责权限，将排查责任落实到具体岗位、具体人员，确保排查工作有人组织、有人执行、有人监督。（五）常态化原则。将合规风险排查纳入日常经营管理工作，建立定期排查与专项排查相结合的常态化机制，避免突击排查、流于形式。第二章组织职责第四条合规风险排查领导小组作为合规风险排查工作的决策机构，由公司管理层、合规负责人、医疗负责人、财务负责人、法务负责人等组成，主要职责包括：审定公司合规风险排查战略规划与年度排查工作计划；审议重大合规风险排查方案、风险评估结果及处置策略；协调解决排查工作中的重大问题，统筹调配内部资源；审批重大合规风险整改方案；监督本制度的执行情况；审定合规风险排查相关的重大奖惩事项。第五条合规管理部（牵头部门）作为合规风险排查工作的日常统筹部门，主要职责包括：牵头制定完善合规风险排查相关细则、操作流程及排查清单；组织编制年度合规风险排查工作计划，明确排查范围、重点领域、时间节点及责任主体；统筹协调各类排查工作的开展，指导各部门、各机构规范开展排查；组织开展排查人员培训，提升排查能力；对排查发现的风险进行汇总、分类、评估，形成风险评估报告上报领导小组；跟踪重大合规风险整改进度，督促责任部门完成整改并验证整改成效；负责合规风险排查全流程资料的整理、归档与保管；定期向领导小组汇报排查工作进展及风险处置情况。第六条所属各口腔医疗机构作为合规风险排查工作的直接执行主体，主要职责包括：严格执行公司合规风险排查管理制度及操作流程；指定专人担任本机构合规风险排查专员，负责日常排查工作的组织实施；按要求开展本机构日常自查、专项排查工作，如实记录排查情况，及时上报排查发现的风险；针对排查发现的本机构相关风险，制定整改措施，明确整改时限与责任人，推动整改落实；加强本机构员工合规教育，提升全员风险防范意识，规范日常操作流程。第七条各业务部门（一）医疗管理部。主要负责组织开展医疗服务领域合规风险排查，重点排查诊疗行为规范、医务人员资质、病历书写、医疗质量控制、院感防控等方面风险；牵头制定医疗类合规风险的整改方案，指导各机构规范诊疗行为；配合提供医疗领域相关排查资料。（二）医保办。主要负责组织开展医保运营领域合规风险排查，重点排查医保基金使用、医保结算规范、医保目录执行、医保智能监管系统操作等方面风险；牵头制定医保类合规风险的整改方案，确保医保合规运营；配合提供医保领域相关排查资料。（三）器械耗材部。主要负责组织开展器械耗材管理领域合规风险排查，重点排查采购渠道、产品资质、验收储存、使用追溯、报废处置等方面风险；牵头制定器械耗材类合规风险的整改方案；配合提供器械耗材领域相关排查资料。（四）财务部。主要负责组织开展税务财务领域合规风险排查，重点排查财务收支、收费规范、税务申报、医保基金财务核算等方面风险；牵头制定财务税务类合规风险的整改方案；配合提供财务税务领域相关排查资料。（五）人力资源部。主要负责组织开展人员管理领域合规风险排查，重点排查劳动合同管理、薪酬福利发放、员工资质审核、执业注册等方面风险；牵头制定人员管理类合规风险的整改方案；配合提供人员管理领域相关排查资料。（六）信息科。主要负责组织开展信息安全领域合规风险排查，重点排查患者信息保护、信息系统安全、数据存储传输等方面风险；牵头制定信息安全类合规风险的整改方案；配合提供信息安全领域相关排查资料。（七）其他业务部门。根据职责分工，开展本部门业务领域合规风险排查，配合牵头部门及其他核心业务部门开展跨领域排查工作，落实针对性整改措施。第八条全体员工严格遵守合规风险排查相关规定，主动参与本部门、本机构组织的排查工作；规范开展本职工作，主动识别并上报岗位相关的合规风险隐患；配合排查人员开展风险核查，如实提供相关信息；落实岗位相关的风险整改措施，提升岗位合规操作能力。第三章排查范围与核心内容第九条医疗服务领域核心排查内容包括：医务人员执业资质是否齐全有效，是否存在无证执业、超范围执业情况；诊疗行为是否符合行业规范，是否存在过度诊疗、不合理用药、违规开展高风险诊疗项目等情况；病历书写是否规范，是否及时、准确、完整记录诊疗过程，病历资料保管是否合规；医疗质量控制体系是否健全，核心制度（如首诊负责制度、查对制度、分级护理制度等）是否落实到位；院感防控措施是否落实，消毒灭菌流程是否规范，医疗废物分类处置是否合规，诊疗环境清洁消毒是否达标。第十条医保运营领域核心排查内容包括：医保结算项目是否符合医保目录要求，是否存在将非医保项目按医保项目结算、超医保支付标准结算等情况；医保基金使用是否规范，是否存在串换药品/耗材、虚记费用、重复收费等违规套取医保基金的情况；医保智能监管系统使用是否规范，医师签到签退、患者人脸认证等操作是否合规；医保政策执行是否到位，是否及时传达并落实最新医保政策要求；医保投诉处理是否规范，是否存在因医保违规导致的投诉纠纷。第十一条器械耗材管理领域核心排查内容包括：器械耗材采购渠道是否合法，供应商资质是否齐全有效，是否存在从无资质供应商采购的情况；产品资质是否完整，是否具备医疗器械注册证、产品合格证、检验报告等相关证明文件；验收储存是否规范，是否按要求对采购器械耗材进行验收，储存条件是否符合产品要求；使用追溯是否完整，是否准确记录器械耗材使用信息，实现全程可追溯；报废处置是否合规，是否按规定对过期、损坏、报废的器械耗材进行处置并记录。第十二条税务财务领域核心排查内容包括：财务收支是否真实合规，是否存在私设“小金库”、坐支现金等情况；收费项目与标准是否符合相关规定，是否存在乱收费、强制收费等情况；税务申报是否及时准确，是否存在偷税、漏税、虚开发票等情况；医保基金财务核算是否规范，是否单独核算医保基金收支，核算数据是否真实准确；财务票据管理是否合规，票据领用、开具、保管、核销流程是否规范。第十三条其他重点领域（一）人员管理领域：劳动合同签订是否规范，是否存在未签订劳动合同、违法解除劳动合同等情况；员工薪酬福利发放是否合规，是否足额缴纳社会保险、住房公积金；医务人员执业注册是否及时，是否存在执业地点与注册地点不符的情况。（二）信息安全领域：患者个人信息保护是否合规，是否存在泄露、出售、非法使用患者信息的情况；信息系统安全防护是否到位，是否存在黑客攻击、数据泄露等安全隐患；数据存储传输是否规范，是否按规定留存诊疗数据、结算数据等，数据传输是否采取加密措施。（三）公共卫生领域：传染病防治措施是否落实，是否按要求开展传染病筛查、报告工作；突发公共卫生事件应急处置机制是否健全，应急物资储备是否充足。第四章排查流程与操作规范第十四条排查类型与周期合规风险排查分为日常自查、定期专项排查与临时专项排查三类。日常自查由各机构、各部门组织开展，每月至少一次；定期专项排查由合规管理部牵头组织，每季度至少一次，重点排查高风险领域；临时专项排查由合规管理部根据监管政策变动、重大风险预警、投诉举报等情况启动，排查时间与范围根据实际情况确定。第十五条排查准备阶段（一）制定方案。合规管理部根据年度排查计划或临时排查需求，制定排查方案，明确排查目的、范围、重点内容、排查方法、时间节点、责任主体及分工要求；各机构、各部门根据总体排查方案，结合自身实际制定本单位细化排查方案。（二）组建团队。根据排查规模与范围，组建排查团队，团队成员需具备相应的业务能力与合规知识；必要时可聘请外部专业机构或专家参与重大专项排查。（三）培训部署。合规管理部组织开展排查前培训，解读排查方案、排查清单、操作规范及相关法律法规要求，确保排查人员明确排查标准与工作要求。第十六条排查实施阶段（一）资料核查。排查人员收集查阅相关资料，包括规章制度、操作规程、病历资料、结算凭证、采购合同、验收记录、财务报表、税务申报资料、员工档案等，核实资料的真实性、完整性与合规性。（二）现场核查。排查人员深入各机构诊疗现场、器械耗材仓库、财务办公室、信息机房等场所，实地核查操作流程执行情况、设施设备运行情况、人员在岗履职情况等，发现现场存在的合规风险隐患。（三）人员问询。排查人员通过个别访谈、集中座谈等方式，向相关岗位人员了解工作开展情况、制度执行情况，核实排查发现的疑点问题。（四）记录汇总。排查人员如实填写《合规风险排查记录表》，详细记录风险点名称、所在领域、具体表现、发现时间、涉及单位/人员等信息；各机构、各部门完成排查后，及时将排查记录汇总上报合规管理部。第十七条风险评估阶段合规管理部组织相关部门及专家，对排查发现的风险点进行分类评估，根据风险发生的可能性、影响程度（如经济损失、监管处罚、品牌声誉损害等），将风险划分为一般风险、较大风险、重大风险三个等级。一般风险指发生可能性低、影响范围小的风险；较大风险指发生可能性中等、可能造成一定经济损失或监管警告的风险；重大风险指发生可能性高、可能造成重大经济损失、监管重罚或严重品牌声誉损害的风险。评估完成后，形成《合规风险评估报告》，明确各风险点的等级、影响范围及初步处置建议，上报排查领导小组审批。第十八条整改处置阶段（一）制定整改方案。根据领导小组审批意见，合规管理部分解整改任务，明确各风险点的整改责任部门、责任人、整改措施、整改时限及验收标准；责任部门需在3个工作日内制定细化整改方案，报合规管理部备案。（二）推进整改落实。责任部门严格按照整改方案推进整改工作，定期向合规管理部报送整改进展；合规管理部跟踪整改进度，及时协调解决整改过程中存在的问题，对整改滞后的部门进行预警督促。（三）整改验收。整改时限到期后，责任部门提交整改完成报告及相关证明材料，合规管理部组织验收。验收合格的，予以销号；验收不合格的，责令责任部门限期重新整改，直至验收合格；对无法立即整改的重大风险，责任部门需制定阶段性整改计划，持续推进整改并定期上报进展。第十九条总结优化阶段排查工作结束后，合规管理部汇总排查与整改情况，形成《合规风险排查工作总结报告》，上报排查领导小组。总结报告需包括排查工作开展情况、风险识别与评估结果、整改完成情况、存在的问题及改进建议等内容。同时，合规管理部根据排查结果，梳理分析风险产生的根源，针对性地优化完善公司规章制度、操作流程，强化风险防控措施，提升合规管理水平。第五章监督考核与奖惩第二十条监督检查排查领导小组牵头，联合合规管理部、监督审计部建立合规风险排查监督检查机制，采用日常督查、季度抽查、年度专项检查等方式，对各机构、各部门的排查工作开展情况进行监督检查。检查内容包括：排查方案的制定与落实情况；排查工作的规范性与完整性；风险识别的准确性与全面性；整改方案的可行性与整改落实的及时性、有效性；排查资料的归档完整性等。对检查发现的问题，下达《合规风险排查整改通知书》，明确整改要求与时限，跟踪督促整改到位。第二十一条考核评价公司将合规风险排查工作纳入各机构、各部门及核心岗位人员的绩效考核体系，考核周期为季度考核与年度总评相结合。核心考核指标包括：排查工作完成率、风险识别准确率、整改完成率、整改质量达标率、排查资料归档完整率等。具体考核标准由合规管理部牵头制定，经排查领导小组审定后执行。考核结果与部门绩效、员工薪酬、评优评先、晋升等直接挂钩。第二十二条奖惩措施（一）奖励。对在合规风险排查工作中表现突出的机构、部门及个人，公司予以表彰奖励：1.严格遵守本制度规定，年度排查考核结果优异的机构、部门，给予通报表扬及专项绩效奖金；2.及时发现重大合规风险隐患并有效避免公司重大损失（如监管重罚、重大纠纷等）的个人，给予通报表扬及现金重奖；3.在整改工作中表现突出，整改效果显著的部门或个人，给予通报表扬及绩效加分；4.积极提出排查流程优化建议或合规管理改进建议并被采纳的个人，给予通报表扬及奖励。（二）惩处。对违反本制度规定、排查工作落实不到位的机构、部门及个人，视情节轻重予以惩处：1.未按要求开展排查工作或排查流于形式，未及时发现明显合规风险的，给予相关责任人提醒教育，扣减当月部分绩效奖金；2.排查过程中敷衍了事、隐瞒不报或虚报风险信息的，给予相