医疗稽核内控制度

PAGE医疗稽核内控制度一、总则（一）目的本医疗稽核内控制度旨在加强医疗机构内部管理，规范医疗服务行为，确保医疗质量与安全，提高医疗资源使用效率，防范医疗风险，保障患者权益，促进医疗机构健康可持续发展。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内各临床科室、医技科室、职能部门以及全体员工。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策规定，确保医疗稽核内控制度合法合规运行。2.全面性原则：涵盖医疗服务的全过程，包括医疗质量、医疗安全、医疗费用、医疗行为规范等各个方面，不留死角。3.制衡性原则：通过合理设置岗位、明确职责权限、规范工作流程，实现各部门、各岗位之间相互制约、相互监督，防止权力滥用。4.适应性原则：根据医疗机构的发展战略、业务特点、管理要求以及外部环境变化，适时调整和完善医疗稽核内控制度，确保其有效性和适应性。5.成本效益原则：在实施医疗稽核内控制度过程中，权衡控制成本与控制效益，以合理的控制成本达到最佳的控制效果，提高医疗机构运营效率。二、组织架构与职责分工（一）稽核管理委员会1.组成：由医疗机构主要负责人担任主任，各相关职能部门负责人为成员。2.职责审议通过医疗稽核内控制度、年度稽核计划及重大稽核事项报告。指导和监督医疗稽核工作的开展，协调解决稽核工作中出现的重大问题。对稽核结果进行审定，决策是否采取纠正措施及资源调配等。（二）稽核部门1.人员配置：配备专业素质高、业务能力强的专职稽核人员，人员数量根据医疗机构规模和业务量合理确定。2.职责负责制定和实施年度稽核计划，明确稽核范围、内容、方法和频率。组织开展日常稽核工作，包括现场检查、数据收集与分析、病历审查、财务审计等，对发现的问题进行详细记录和深入分析。及时向稽核管理委员会报告稽核工作进展情况、重大问题及处理建议，定期提交稽核工作报告。跟踪督促相关部门对稽核发现问题的整改落实情况，对整改效果进行评估，并向稽核管理委员会反馈。建立健全稽核工作档案，妥善保管稽核资料和记录，为后续工作提供参考依据。（三）被稽核部门及人员1.职责配合稽核部门开展工作，如实提供与稽核事项有关的文件、资料、数据和情况，不得拒绝、隐匿或谎报。根据稽核意见和建议，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限，认真组织整改，并按时向稽核部门提交整改报告。对稽核发现的问题进行深入分析，查找原因，总结经验教训，完善内部管理制度和工作流程，防止类似问题再次发生。三、医疗质量稽核（一）病历质量稽核1.病历书写规范依据《病历书写基本规范》等相关标准，对病历的完整性、准确性、及时性、规范性进行检查。重点检查病历首页、病程记录、医嘱单、检查检验报告、知情同意书等内容是否齐全，记录是否真实、准确、清晰，签字是否完整等。定期抽取一定数量的病历进行评分，按照评分标准分为优秀、合格、不合格三个等级。对不合格病历进行详细分析，找出存在的问题，并督促责任医师及时整改。2.病历内涵质量评估病历的诊断合理性、治疗方案的科学性、病情观察的全面性以及医疗措施的有效性等。通过查阅病历、与临床医师沟通、病例讨论等方式，检查诊断依据是否充分，治疗是否符合临床诊疗指南和规范，是否存在过度治疗或治疗不足等情况。对疑难复杂病例、死亡病例等重点病历进行专项稽核，组织多学科专家进行会诊讨论，分析诊疗过程中的经验教训，提出改进建议，提高医疗质量和诊疗水平。（二）医疗技术操作稽核1.常规技术操作制定各类医疗技术操作规范和流程，明确操作步骤、质量标准和风险防范措施。稽核人员定期到临床科室进行现场检查，观察医护人员的技术操作是否符合规范要求，包括手术操作、穿刺操作、检验检查操作等。对新开展的医疗技术项目，重点稽核其技术准入情况、人员资质培训情况以及操作过程的规范性和安全性。确保新技术在符合规定的条件下有序开展，保障患者安全。2.危急值报告与处理检查医疗机构危急值报告制度的执行情况，包括危急值项目的设定、报告流程、报告时限、接收处理记录等。稽核人员通过抽查检验检查报告、病历记录等方式，核实危急值是否及时准确报告，相关科室和人员是否及时采取有效的处理措施。对危急值报告与处理过程中存在的问题进行分析总结，提出改进措施，加强各科室之间的沟通协作，确保危急值能够得到及时有效的处置，避免延误病情。（三）医疗质量指标稽核1.指标设定根据国家卫生健康委发布的医疗质量控制指标以及医疗机构自身发展需求，设定合理的医疗质量指标体系，包括住院死亡率、手术并发症发生率、抗菌药物合理使用率、平均住院日、床位周转率等。2.数据收集与分析定期收集各科室的医疗质量指标数据，进行汇总整理和分析。通过纵向比较（与历史数据对比）和横向比较（与同行业其他医疗机构对比），评估各科室医疗质量的变化趋势和在同行业中的水平。3.结果反馈与改进将医疗质量指标稽核结果及时反馈给各科室，针对指标异常的科室进行重点关注和深入分析，协助其查找原因，制定改进措施，并跟踪改进效果。通过持续监测和改进医疗质量指标，不断提升医疗机构整体医疗质量水平。四、医疗安全稽核（一）医疗风险评估与防控1.风险识别建立医疗风险评估机制，对医疗服务过程中的各类风险进行全面识别，包括医疗技术风险（如新技术应用风险、手术风险等）、药物不良反应风险、医院感染风险、医疗纠纷风险等。2.风险评估运用科学的评估方法，对识别出的风险进行量化评估，确定风险等级。根据风险等级制定相应的防控措施，优先处理高风险事件，降低医疗安全隐患。3.风险监控持续监控医疗风险的变化情况，及时发现新出现的风险因素或风险程度的变化。定期对风险防控措施的执行效果进行评估和调整，确保风险始终处于可控状态。（二）医院感染防控稽核1.制度执行情况检查医院感染管理制度的落实情况，包括消毒隔离制度、无菌操作规范、医疗废物管理制度等。稽核人员通过现场查看、询问医护人员、查阅记录等方式，核实各项制度是否得到有效执行。2.重点部门与环节对手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室等重点科室以及侵入性操作、医疗器械消毒灭菌、环境卫生等重点环节进行重点稽核。检查医院感染监测指标的完成情况，如医院感染发病率、感染部位构成比等，分析感染原因，提出针对性的改进措施。3.防控措施效果评估定期对医院感染防控措施的效果进行评估，通过监测数据分析、现场观察等方式，判断防控措施是否有效降低了医院感染的发生风险。根据评估结果，及时调整和完善防控策略，持续提高医院感染防控水平。（三）医疗安全不良事件报告与处理1.报告制度建立健全医疗安全不良事件报告制度，鼓励全体员工主动报告医疗安全不良事件。明确报告的范围、流程、时限要求等，确保不良事件能够及时、准确上报。2.事件调查与分析接到医疗安全不良事件报告后，及时组织相关人员进行调查，深入分析事件发生的原因，包括系统因素、人员因素、环境因素等。通过根本原因分析，找出问题的根源，以便制定针对性的改进措施。3.持续改进根据医疗安全不良事件的调查分析结果，制定切实可行的整改措施，并跟踪整改效果。将整改措施纳入医疗机构的质量管理体系，不断完善制度流程，防止类似不良事件再次发生，持续提升医疗安全水平。五、医疗费用稽核（一）医保费用稽核1.医保政策执行检查医疗机构医保政策的落实情况，包括医保目录的使用、医保报销范围的界定是否准确，医保结算流程是否规范等。稽核人员通过查阅医保结算清单、病历医嘱、收费票据等资料，核实医保费用的合理性和合规性。2.医保费用监控利用医保智能审核系统和数据分析技术，对医保费用进行实时监控和动态分析。重点关注医保费用增长异常的科室、病种、费用项目等，及时发现并纠正医保违规行为，如分解住院、挂床住院、过度医疗、不合理收费等。3.违规处理与整改对发现的医保违规行为，按照医保部门的相关规定进行严肃处理，并督促医疗机构及时整改。加强与医保部门的沟通协调，积极配合医保部门的检查和监管工作，维护医保基金的安全。（二）医疗收费稽核1.收费标准执行检查医疗机构收费标准的执行情况，确保收费项目准确、收费价格合理。稽核人员通过核对收费清单、物价公示牌、医疗服务价格手册等，核实收费是否符合物价部门规定的标准，有无擅自提高或降低收费标准、分解收费、重复收费等问题。2.收费票据管理对医疗收费票据的领购、使用、保管、核销等环节进行稽核，检查票据开具是否规范、内容是否完整、印章是否齐全，是否存在虚开票据、套取现金等违法行为。确保收费票据的真实性、合法性和完整性，防止出现财务风险。3.退费管理规范医疗机构退费流程，稽核退费原因是否合理、手续是否齐全、审批是否严格。重点检查大额退费和频繁退费情况，防止通过退费进行不正当利益输送或财务管理漏洞。对退费过程进行严格监督，确保退费行为合法合规。六、稽核工作流程（一）稽核计划制定1.根据医疗机构的年度工作计划、医疗管理重点以及上一年度稽核工作中发现的问题，由稽核部门制定年度稽核计划。计划内容包括稽核项目、稽核范围、稽核方法、稽核时间安排、人员分工等。2.年度稽核计划经稽核管理委员会审议通过后实施。在实施过程中，可根据实际情况对计划进行适当调整，但需报稽核管理委员会备案。（二）稽核准备1.成立稽核小组，明确小组成员的职责分工。稽核小组一般由稽核部门人员、相关专业技术人员组成，必要时可邀请外部专家参与。2.收集与稽核项目相关的法律法规、政策文件、行业标准、规章制度、业务资料等，作为稽核依据。3.制定稽核工作方案，详细说明稽核的目的、范围、内容、方法、步骤以及所需的资料清单等。对稽核人员进行培训，使其熟悉稽核工作方案和相关要求。（三）现场稽核1.稽核小组按照稽核工作方案，深入被稽核部门进行现场检查。通过查阅文件资料、查看工作现场、询问相关人员、抽查病历和财务账目等方式，收集稽核证据。2.在现场稽核过程中，稽核人员要保持客观公正的态度，如实记录稽核情况，发现问题及时与被稽核部门沟通确认，并要求其提供相关解释和说明。3.对于发现的问题，要详细记录问题的表现形式、涉及的部门和人员、可能产生的影响等，必要时拍照、复印相关资料作为证据留存。（四）稽核报告撰写1.稽核工作结束后，稽核小组对稽核收集的资料和证据进行整理分析，撰写稽核报告。稽核报告应包括稽核基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。2.稽核报告要做到内容详实、数据准确、分析客观、建议合理。报告初稿形成后，征求被稽核部门的意见，对反馈意见进行认真研究和分析，必要时进行修改完善。3.稽核报告经稽核部门负责人审核后，提交给稽核管理委员会审议。（五）结果反馈与整改跟踪1.稽核管理委员会审议通过稽核报告后，将稽核结果及时反馈给被稽核部门。被稽核部门要针对稽核发现的问题，制定整改措施，明确整改责任人、整改期限，并在规定时间内将整改报告提交给稽核部门。2.稽核部门对被稽核部门的整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展情况，督促整改措