医疗损害赔偿标准的司法实践争议

医疗损害赔偿标准的司法实践争议演讲人CONTENTS医疗损害赔偿标准的司法实践争议法律适用层面的争议：规则冲突与选择困境损害后果与赔偿范围的争议：项目认定与计算标准差异责任划分与赔偿主体的争议：多主体责任与免责事由鉴定机制的争议：科学依据与司法裁量的张力争议的根源与解决路径：平衡医患权益的制度完善目录01医疗损害赔偿标准的司法实践争议医疗损害赔偿标准的司法实践争议引言：医疗损害赔偿的司法困境与时代命题作为一名长期深耕医疗法律实务领域的从业者，我深刻体会到医疗损害赔偿案件审理中的复杂性与张力。医疗行为关涉生命健康，赔偿标准的确定不仅是对个体权益的救济，更是对医疗行业发展的规范、对医患信任关系的重塑。然而，在司法实践中，由于法律规则的不完全确定性、医学专业性与法律评价的差异性、以及社会公众对医疗风险认知的偏差，医疗损害赔偿标准的适用始终伴随着广泛争议。从《医疗事故处理条例》到《民法典》的演进，法律规则虽日趋完善，但实践中“同案不同判”的现象仍未杜绝，赔偿范围、计算方式、责任划分等核心问题始终处于争议的漩涡中心。这些争议不仅影响着个案的公正处理，更折射出医疗损害赔偿制度在平衡医患权益、分配医疗风险、引导医疗行为等方面的深层矛盾。本文将以司法实践为视角，系统梳理医疗损害赔偿标准中的主要争议点，剖析争议背后的法理冲突与实践困境，并探索可能的解决路径，以期为完善相关制度、统一裁判尺度提供参考。02法律适用层面的争议：规则冲突与选择困境法律适用层面的争议：规则冲突与选择困境医疗损害赔偿的法律适用是司法实践的首要争议点。我国医疗损害赔偿制度的法律规范经历了从《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）到《民法典》的转型，但新旧规则之间的衔接、特别法与一般法的适用冲突，仍在实践中引发诸多分歧。《民法典》与《条例》的适用界限模糊2002年《条例》作为处理医疗事故的专门性法规，确立了“医疗事故”的认定标准及赔偿规则，其赔偿项目包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等11项，且明确规定“医疗事故赔偿，应当考虑医疗事故对患者造成的医疗事故等级、医疗行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素”。然而，2017年《民法典》编纂过程中，医疗损害赔偿被纳入“侵权责任编”，第1218条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这一规定将医疗损害赔偿的基础从“医疗事故”改为“医疗过错”，赔偿标准则适用《民法典》侵权责任编的一般规定，即第1179条至第1183条关于人身损害赔偿的规则，《民法典》与《条例》的适用界限模糊包括医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成残疾的还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金，造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金，并明确“造成精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿”。争议焦点在于：《条例》作为特别法，其与《民法典》一般法的关系如何界定？在医疗损害赔偿案件中，应优先适用《条例》还是《民法典》？实践中存在三种观点：1.特别法优先说：认为《条例》是处理医疗损害的专门立法，应优先适用，仅在《条例》未规定时才适用《民法典》。2.新法优于旧法说：认为《民法典》是新颁布的法律，效力高于《条例》，应统一适用《民法典》的赔偿标准。《民法典》与《条例》的适用界限模糊3.区分适用说：认为应根据损害原因区分适用——若构成医疗事故，适用《条例》；若不构成医疗事故但存在医疗过错，则适用《民法典》。分歧根源在于对“特别法优先原则”的机械理解与《民法典》立法目的的忽视。《民法典》第1218条将医疗损害赔偿纳入一般侵权责任体系，实质是通过“过错责任”统一医疗损害的认定标准，避免“医疗事故”与“非医疗事故”的二元分立导致的赔偿不公。实践中，仍有部分法院因《条例》规定了较低的赔偿标准（如死亡赔偿金按事故发生地居民平均生活费计算，而非《民法典》中的“上一年度城镇居民人均可支配收入”），而在涉及医疗事故的案件中适用《条例》，导致类似损害在不同案件中获得差异化的赔偿，引发“合法但不合理”的质疑。“过错”与“因果关系”的认定标准差异《民法典》第1218条将“医疗机构或者其医务人员有过错”作为承担赔偿责任的前提，但对“过错”的认定标准，司法实践中存在“主观过错说”与“客观过错说”的分歧。主观过错说强调医疗机构或医务人员的主观心理状态，需证明其存在故意或过失。然而，医疗行为的专业性与高风险性使得对患者主观状态的直接证明极为困难，实践中几乎无法适用。客观过错说则以“违反诊疗义务”为核心，即通过考察医疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范来判断过错，这是目前的主流观点。但问题在于“诊疗义务”的边界模糊：哪些规范属于“有关诊疗规范”？地方性诊疗规范与全国性规范的冲突如何解决？对于前沿医疗技术的应用，尚无明确规范时，如何判断义务的履行？例如，在涉及基因编辑、细胞治疗等新型医疗技术的损害案件中，由于缺乏全国统一的诊疗规范，法院对医疗机构是否尽到诊疗义务的认定往往依赖于专家意见，导致裁判结果的不确定性。“过错”与“因果关系”的认定标准差异因果关系的认定是另一大难点。医疗损害通常具有多因一果的特点，损害后果可能是患者自身疾病、医疗过错、第三方行为等多种因素共同作用的结果。实践中，因果关系认定存在三种学说：1.必然因果关系说：要求医疗过错与损害后果之间具有直接的、必然的联系，该标准过于严苛，不符合医疗损害的复杂性特征，目前已较少采用。2.相当因果关系说：认为只要医疗行为是损害后果的“相当原因”（即该行为增加了损害发生的客观可能性），即可认定因果关系成立。该标准被多数法院采纳，但在“相当性”的判断上，不同法院可能基于不同的专家意见得出相反结论。“过错”与“因果关系”的认定标准差异3.原因力大小说：在认定因果关系成立的基础上，进一步分析医疗过错对损害后果的原因力大小（即主要原因、次要原因、同等原因、轻微原因），作为确定责任比例的依据。然而，原因力的量化评估缺乏统一标准，实践中可能因法官对参与度鉴定的理解不同而导致责任划分差异。例如，在笔者曾代理的一例“术后脑梗死”案件中，患者认为医疗机构未尽到术前告知义务（未充分告知手术可能并发脑梗死的风险），导致其未能及时选择保守治疗，主张医疗机构承担全部责任；而医疗机构则认为脑梗死是手术的固有风险，其已履行告知义务，且术后处理符合规范。法院委托的医疗损害鉴定认为，医疗机构的告知义务存在瑕疵，但脑梗死的发生主要与患者高龄、基础疾病（高血压、糖尿病）有关，医疗过错的原因力为轻微原因（参与度10%-30%）。最终法院采纳鉴定意见，判决医疗机构承担20%的赔偿责任。但类似案件中，曾有法院因认为“告知义务瑕疵导致患者丧失选择权，与损害后果具有相当因果关系”，判决医疗机构承担50%以上的责任，反映出因果关系认定标准的不统一。03损害后果与赔偿范围的争议：项目认定与计算标准差异损害后果与赔偿范围的争议：项目认定与计算标准差异损害后果的范围与赔偿项目的确定是医疗损害赔偿的核心内容，直接关系到患者的实际救济效果。实践中，对赔偿项目的理解差异、计算标准的地区差异、特殊损害的认定困境等问题，始终是争议的焦点。人身损害赔偿项目的“遗漏”与“扩张”《民法典》第1179条明确规定了人身损害赔偿的基本项目，但在医疗损害案件中，部分特殊损害是否应纳入赔偿范围，存在较大争议。人身损害赔偿项目的“遗漏”与“扩张”后续治疗费与康复费的认定争议医疗损害往往导致患者需要长期治疗或康复，如残疾辅助器具的更换、康复训练、定期复查等。后续治疗费是指“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费”，但实践中，“必要”“适当”的标准模糊。例如，患者因医疗过错导致截瘫，需要终身使用轮椅，轮椅的更换周期（通常为5-8年）及费用标准（国产与进口轮椅的选择）常引发争议；又如，患者因面部手术遗留疤痕，要求进行“美容修复”，该费用是否属于“必要的康复费”，不同法院可能基于疤痕的严重程度、修复的必要性等因素作出不同认定。争议根源在于对“填补性赔偿”原则的理解。医疗损害赔偿以“填补实际损失”为目标，但“实际损失”的边界如何确定？是否应考虑患者未来生活质量改善的需求？例如，在涉及儿童脑瘫的医疗损害案件中，康复治疗费用可能高达数百万元，若严格以“实际支出”为限，可能无法满足患者的长期康复需求；但若允许“扩张”赔偿范围，又可能加重医疗机构的负担，影响医疗资源的合理分配。人身损害赔偿项目的“遗漏”与“扩张”误工费与残疾赔偿金的计算标准差异误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，残疾赔偿金则根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。但在医疗损害案件中，这两项赔偿的计算存在特殊争议：-误工时间的确定：患者因医疗损害导致的治疗周期延长，误工时间应计算至“定残日前一天”还是“实际康复之日”？例如，患者因医疗过错导致骨折延迟愈合，康复时间比正常情况延长3个月，这3个月的误工费是否应支持？实践中，部分法院认为“定残日”是误工时间的法定截止点，后续损失应纳入残疾赔偿金；另有法院则认为，若延迟康复确系医疗过错所致，应支持至实际康复之日。人身损害赔偿项目的“遗漏”与“扩张”误工费与残疾赔偿金的计算标准差异-收入状况的证明：患者主张按“实际减少的收入”计算误工费时，需提供收入证明（如劳动合同、工资条、纳税证明等）。但部分患者（如个体工商户、自由职业者）难以提供完整收入证明，法院可能参照受诉法院相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。然而，“相同或者相近行业”的认定标准（如行业分类、地域差异）缺乏细化规定，可能导致同类案件在不同地区获得不同赔偿。-残疾赔偿金的“城乡差异”与“地区差异”：虽然《民法典》删除了“城乡”二元标准，统一按“城镇居民人均可支配收入”计算，但实践中，对于户籍在农村但长期在城镇务工的患者，其残疾赔偿金是按城镇标准还是农村标准计算，仍存在争议（部分地区虽已统一标准，但在计算基数上仍有地域差异）。此外，不同省份上一年度城镇居民人均可支配收入差距较大（如2022年北京为75601元，甘肃为33549元），导致相同伤残等级在不同地区的赔偿金额可能相差2倍以上，引发“同伤不同赔”的公平性质疑。精神损害赔偿的“酌定困境”与“标准失衡”精神损害赔偿是医疗损害赔偿中的重要项目，《民法典》第1183条规定“造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿”。但在实践中，“严重精神损害”的认定标准、赔偿数额的确定方法等问题，始终是争议的焦点。精神损害赔偿的“酌定困境”与“标准失衡”“严重精神损害”的认定争议根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第8条，“严重精神损害”是指因侵权行为导致受害人“残疾、死亡、精神疾病或者严重精神障碍”。但在医疗损害案件中，部分患者虽未达到残疾或精神疾病的程度，却因医疗过错遭受了严重的精神痛苦（如因手术错误导致器官切除、因误诊导致长期心理压力等），是否应支持精神损害赔偿？例如，在笔者曾处理的“子宫误切案”中，患者因医疗机构误诊将健康的子宫切除，虽未达到残疾标准，但丧失了生育能力，导致长期抑郁、焦虑，经司法鉴定构成“神经症性反应”。法院最终支持了精神损害赔偿，但类似案件中，曾有法院认为“未造成残疾或精神疾病，不构成严重精神损害”，驳回患者的诉讼请求。这种认定标准的不统一，导致患者的精神损害救济陷入“全有或全无”的困境。精神损害赔偿的“酌定困境”与“标准失衡”赔偿数额的“酌定随意性”与“地区差异”精神损害赔偿的数额由法院根据侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力等因素“酌定”确定。但由于缺乏具体计算标准，实践中赔偿数额的差距极大：从数千元到数十万元不等。-地区差异：经济发达地区的赔偿数额普遍高于欠发达地区。例如，在北京、上海等一线城市，医疗损害精神损害赔偿的常见数额为5-20万元；而在中西部地区，部分案件的赔偿数额甚至不足1万元。-法官自由裁量权过大：不同法官对“过错程度”“后果严重性”的理解不同，可能导致类似案件获得不同赔偿。例如，同样是“医疗过错导致患者死亡”，有的法院判决精神损害赔偿10万元，有的则判决30万元，缺乏可预期的标准。精神损害赔偿的“酌定困境”与“标准失衡”赔偿数额的“酌定随意性”与“地区差异”-“隐形门槛”的存在：部分法院为避免“滥诉”，对精神损害赔偿的设置过高门槛，要求患者提供“精神疾病鉴定报告”等证据，而精神疾病鉴定的难度大、费用高，导致部分患者因无法举证而丧失获得赔偿的机会。特殊医疗损害的赔偿困境：医疗美容与过度医疗随着医疗美容行业的快速发展以及医疗技术的滥用，特殊类型的医疗损害赔偿争议日益凸显，主要包括医疗美容损害和过度医疗损害两类。特殊医疗损害的赔偿困境：医疗美容与过度医疗医疗美容损害的“双重属性”争议医疗美容兼具“医疗行为”与“消费行为”的双重属性，其损害赔偿应适用《民法典》侵权责任编还是《消费者权益保护法》存在争议。-侵权责任路径：若按医疗损害处理，需证明医疗机构存在过错，适用“过错责任”原则，赔偿范围包括人身损害赔偿项目和精神损害赔偿。-消费者权益保护路径：若按消费纠纷处理，可适用《消费者权益保护法》第55条“退一赔三”的规定，甚至可能主张“惩罚性赔偿”，赔偿范围更广，举证责任由经营者承担（“谁主张，谁举证”的例外）。实践中，部分法院倾向于按医疗损害处理，认为医疗美容以“诊疗”为核心，应适用医疗损害赔偿规则；但也有法院认为，医疗美容以“改善外观”为目的，患者具有消费者的选择权，应适用《消费者权益保护法》。这种“路径选择”的差异，直接导致患者能否获得惩罚性赔偿、赔偿范围大小等关键结果的不同。特殊医疗损害的赔偿困境：医疗美容与过度医疗过度医疗损害的“责任认定”难题过度医疗是指医疗机构在诊疗过程中，采取超出疾病诊疗规范的检查、治疗、用药等行为，导致患者身体或财产损害。例如，无指征的CT检查、不必要的抗生素使用、过度手术等。过度医疗损害的认定难点在于：-诊疗规范的不明确：部分疾病的诊疗指南存在“推荐”与“强制”的模糊地带，难以判断医疗行为是否“过度”。-因果关系的复杂性：过度医疗可能导致患者器官损伤、药物依赖等损害，但损害后果与过度医疗行为之间可能存在时间间隔（如长期使用抗生素导致的菌群失调），因果关系认定困难。-利益驱动的主观性：过度医疗往往与医疗机构的经济利益挂钩，但患者难以证明医疗机构存在“过度医疗的故意”，仅能通过检查结果与疾病诊断的不匹配间接推定，举证难度极大。04责任划分与赔偿主体的争议：多主体责任与免责事由责任划分与赔偿主体的争议：多主体责任与免责事由医疗损害赔偿案件中，责任主体的确定、多因一果下的责任划分、以及医疗机构免责事由的认定等问题，直接关系到赔偿责任的最终承担。实践中，这些问题因法律规定的原则性与实践情况的复杂性而产生诸多争议。医疗机构与医务人员的责任划分：单位责任与个人责任《民法典》第1218条规定“医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，确立了“替代责任”原则，即医疗机构对医务人员的职务过错承担无过错责任。但实践中，对“医务人员”的范围、“职务行为”的界定、以及医疗机构与医务人员的内部追偿等问题，存在争议。医疗机构与医务人员的责任划分：单位责任与个人责任“医务人员”的范围争议“医务人员”是否仅限于注册医师、护士？还是包括实习医师、进修医师、甚至与医疗机构无劳动合同的“多点执业医师”？例如，某医院聘请外地专家进行多点执业，在手术中存在过错，该专家是否属于“医务人员”？应由医院承担责任还是专家个人承担责任？实践中，一般认为，只要医务人员是在医疗机构执业过程中实施医疗行为，无论其是否与医疗机构存在劳动合同，均应认定为“医务人员”，责任由医疗机构承担。医疗机构与医务人员的责任划分：单位责任与个人责任“职务行为”的边界模糊医务人员在非工作时间、非工作场所实施的医疗行为是否属于职务行为？例如，医生在私人诊所为患者诊疗、利用业余时间在社区提供义诊等过程中造成损害，是否应由所属医疗机构承担责任？实践中，判断职务行为的核心是“是否为了医疗机构利益、是否与职务相关”，但这一标准较为抽象，导致类似案件的认定结果可能不同。医疗机构与医务人员的责任划分：单位责任与个人责任医疗机构对医务人员的内部追偿权《民法典》第1219条规定：“医疗机构承担赔偿责任后，可以向有故意或者重大过失的医务人员追偿。”但“故意或重大过失”的认定标准是什么？是主观标准还是客观标准？例如，医生违反手术操作规程导致患者损害，是否构成“重大过失”？实践中，医疗损害鉴定通常会对医务人员的过错程度进行分级（轻微过错、一般过错、主要过错、全部过错），但“主要过错”是否等同于“重大过失”，法律未作明确规定，导致医疗机构内部追偿权的行使缺乏明确依据。多因一果下的责任比例分配：原因力与过错的交叉医疗损害案件往往涉及多个主体或多个原因，如患者自身疾病、第三方过错、医疗机构过错等，如何确定各方的责任比例，是司法实践中的难点。多因一果下的责任比例分配：原因力与过错的交叉“原因力大小”与“过错程度”的关系责任比例的分配通常以“原因力大小”和“过错程度”为依据，但两者的关系如何协调？实践中存在两种观点：-原因力优先说：认为损害后果的发生原因中，对结果作用力大的主体应承担主要责任，过错程度仅作为参考因素。-过错程度优先说：认为过错程度是责任分配的核心，故意或重大过失的责任应大于一般过失，即使原因力较小。例如，患者因自身疾病（占原因力70%）和医疗过错（占原因力30%）共同导致损害，若医疗过错仅为一般疏忽，按原因力优先说，医疗机构应承担30%的责任；按过错程度优先说，若认为患者自身疾病的过错大于医疗机构，医疗机构可能承担更小的责任（如10%-20%）。这种观点分歧，导致责任比例的确定缺乏统一标准。多因一果下的责任比例分配：原因力与过错的交叉第三方过错的责任承担若损害后果由医疗机构、患者、第三方共同造成（如患者不遵医嘱、药品质量缺陷、转诊医院过错等），如何确定各方的责任比例？实践中，常见的争议包括：-患者不配合诊疗的责任认定：《民法典》第1227条规定：“患者不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当根据过错程度承担相应的赔偿责任。”但“符合诊疗规范”的证明责任在医疗机构，若医疗机构无法证明其诊疗行为规范，可能承担更重的责任。-药品、医疗器械缺陷的责任：因药品、医疗器械存在质量缺陷导致患者损害，患者可向医疗机构或生产者、销售者主张赔偿。但医疗机构承担责任后，如何向生产者、销售者追偿？若生产者、销售者无法确定，医疗机构是否仍应承担全部责任？实践中，部分法院认为医疗机构应先承担赔偿责任，再向生产者、销售者追偿；但也有法院认为，应直接追加生产者、销售者为被告，以减轻患者的举证负担。医疗机构的免责事由认定：法定情形与司法扩张《民法典》第1226条规定了医疗机构的免责事由：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”但实践中，这些免责事由的认定存在较大的解释空间，可能被不当扩张，损害患者权益。医疗机构的免责事由认定：法定情形与司法扩张“紧急情况下合理诊疗义务”的认定《民法典》第1226条第（二）项将“抢救生命垂危的患者等紧急情况”作为免责前提，但“紧急情况”的范围是什么？是仅限于“生命垂危”，还是包括“病情紧急但未危及生命”？“合理诊疗义务”的标准是什么？是参照常规诊疗规范，还是考虑紧急情况下的局限性？例如，患者在急诊室突发心脏骤停，医生因未及时进行气管插管导致患者脑死亡，是否属于“已尽到合理诊疗义务”？实践中，法院通常会考虑紧急情况的特殊性（如时间紧迫、信息不全），对医疗机构的要求低于常规情况，但“合理”的边界仍不明确。医疗机构的免责事由认定：法定情形与司法扩张“限于当时的医疗水平难以诊疗”的适用争议该免责事由是医疗损害赔偿中的“特殊条款”，适用于医疗机构已尽到诊疗义务，但因医疗技术水平限制导致患者损害的情形。但实践中，如何判断“当时的医疗水平”？是以全国平均水平、地区平均水平还是医疗机构自身的级别水平为标准？例如，某县级医院在诊疗中未能诊断出罕见病，导致患者病情延误，是否属于“限于当时的医疗水平难以诊疗”？有观点认为，应以县级医院的诊疗水平为标准，若省级医院能够诊断，则县级医院未尽到诊疗义务；也有观点认为，应以“当时医学科学的发展水平”为标准，罕见病的诊断本身具有难度，不应苛责基层医疗机构。这种判断标准的不统一，导致该免责事由的适用存在较大的随意性。05鉴定机制的争议：科学依据与司法裁量的张力鉴定机制的争议：科学依据与司法裁量的张力医疗损害赔偿案件涉及高度专业的医学问题，鉴定意见往往是法院认定过错、因果关系、损害程度的关键证据。然而，我国医疗损害鉴定机制仍存在鉴定机构多元、鉴定标准不一、鉴定意见采信率低等问题，成为争议的重要来源。鉴定机构的“二元化”与“冲突性”目前，医疗损害鉴定存在两大鉴定体系：医学会的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构的医疗损害司法鉴定。两者在启动程序、鉴定人员、鉴定标准、法律效力等方面存在显著差异，导致鉴定结果的不一致。鉴定机构的“二元化”与“冲突性”医学会鉴定与司法鉴定的区别-鉴定标准：医学会鉴定依据《医疗事故分级标准（试行）》《医疗事故技术鉴定暂行办法》等，以“医疗事故”为核心；司法鉴定依据《民法典》《司法鉴定程序通则》等，以“医疗过错”为核心。-鉴定主体：医学会鉴定由医学专家组成，侧重于医疗行为的“技术性评价”；司法鉴定由法医和医学专家组成，侧重于医疗行为与损害后果的“法律性评价”。-法律效力：医学会鉴定属于行政鉴定，司法鉴定属于司法鉴定，两者在证据性质上没有高低之分，但法院对司法鉴定的采信率通常高于医学会鉴定（因司法鉴定更符合“鉴定意见”的证据要求）。010203鉴定机构的“二元化”与“冲突性”鉴定冲突的解决困境在同一案件中，若医学会鉴定认为“不构成医疗事故”，而司法鉴定认为“存在医疗过错”，法院应采信哪种意见？实践中，部分法院认为医学会鉴定更专业，采信医学会鉴定；也有法院认为司法鉴定更符合法律评价，采信司法鉴定。这种“鉴定冲突”导致案件审理陷入僵局，患者权益的救济难以保障。鉴定过程的“封闭性”与“透明度不足”医疗损害鉴定的过程通常具有高度专业性，但缺乏有效的公开和监督机制，导致鉴定意见的公正性受到质疑。鉴定过程的“封闭性”与“透明度不足”鉴定人的“不出庭”问题根据《民事诉讼法》第78条，当事人对鉴定意见有异议的，鉴定人应当出庭作证。但实践中，医疗损害鉴定人因工作繁忙、担心被报复等原因，很少出庭接受质询。法院往往以“鉴定意见已书面说明”为由，准许鉴定人不出庭，导致当事人无法通过质证充分质疑鉴定意见的客观性、科学性。鉴定过程的“封闭性”与“透明度不足”鉴定材料的“选择性提交”鉴定机构通常由医疗机构或法院委托，鉴定材料由医疗机构提供。若医疗机构故意隐瞒、伪造病历资料（如篡改手术记录、伪造知情同意书），鉴定意见可能基于不完整的材料作出，导致结论错误。例如，在笔者曾处理的“病历造假案”中，医疗机构将“术后并发症”的记录修改为“患者自身原因”，导致医学会鉴定认为“医疗机构无过错”，后经患者申请法院调取原始病历，才推翻了鉴定意见。但患者往往因缺乏证据线索，难以发现病历造假的问题。鉴定意见的“采信率”与“替代性评价”法院对鉴定意见的采信率直接影响案件的裁判结果，但实践中，法院对鉴定意见的审查存在“形式化”与“替代性评价”的问题。鉴定意见的“采信率”与“替代性评价”“以鉴代审”的现象部分法院过分依赖鉴定意见，将鉴定结论作为裁判的唯一依据，缺乏独立的审查和判断。例如，鉴定意见认为“医疗过错的原因力为次要原因”，法院即判决医疗机构承担30%的责任，而不分析过错的具体情节、损害后果的严重性等因素。这种“以鉴代审”的现象，削弱了法院的司法裁量权，导致裁判结果的机械性。鉴定意见的“采信率”与“替代性评价”对鉴定意见的“选择性采信”另一方面，部分法院对鉴定意见进行“选择性采信”，即采信符合裁判预想的结论，排除不符合的结论。例如，若鉴定意见同时包含“存在过错”和“过错轻微”的内容，法院可能仅采信“过错轻微”的部分，判决较低比例的赔偿责任，忽视患者损害的严重性。这种做法违背了证据裁判原则，损害了司法公正。06争议的根源与解决路径：平衡医患权益的制度完善争议的根源与解决路径：平衡医患权益的制度完善医疗损害赔偿标准的司法实践争议，表面上是法律规则适用的问题，实质上是医患权益平衡、医疗风险分配、社会公平正义等深层次矛盾的体现。要解决这些争议，需要从立法、司法、鉴定机制、社会共治等多个维度进行制度完善。立法层面：统一裁判规则，消除法律冲突明确《民法典》与《条例》的适用关系建议通过司法解释明确《民法典》作为一般法的优先适用地位，废止《条例》中与《民法典》冲突的赔偿标准（如死亡赔偿金的计算方式），统一医疗损害赔偿的法律依据。对于《条例》中仍有参考价值的技术性规范（如医疗事故分级标准），可转化为行业指导文件，供医疗机构和鉴定机构参考。立法层面：统一裁判规则，消除法律冲突细化医疗损害赔偿的计算标准针对误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿等项目，制定全国统一的计算细则，明确“相同行业”的认定标准、“后续治疗费”的评估方法、“严重精神损害”的具体情形等，减少地区差异和法官自由裁量权的滥用。例如，可参照交通事故赔偿标准，制定医疗损害赔偿的“基数表”，明确不同伤残等级对应的赔偿系数。司法层面：强化裁判说理，统一裁判尺度建立类案检索与指导性案例制度最高人民法院应加强医疗损害赔偿类案的指导性案例发布，明确“过错认定”“因果关系”“责任比例”等关键问题的裁判标准。各级法院在审理医疗损害案件时，应当进行类案检索，确保类似案件获得类似处理，减少“同案不同判”现象。司法层