医疗损害赔偿证据规则与实务

医疗损害赔偿证据规则与实务演讲人CONTENTS医疗损害赔偿证据规则与实务医疗损害赔偿证据规则的概述：概念、依据与价值取向证据审查判断的实务要点：从“形式审查”到“实质审查”实务中的难点与应对策略：从“理论”到“实践”的跨越典型案例深度剖析：从“个案”到“类案”的经验提炼总结与展望：构建医疗损害赔偿证据运用的“良性生态”目录01医疗损害赔偿证据规则与实务医疗损害赔偿证据规则与实务作为长期深耕医疗纠纷处理领域的法律从业者，我深刻体会到：在医疗损害赔偿诉讼中，证据不仅是连接事实与法律的桥梁，更是还原真相、定分止争的核心载体。医疗行为的专业性、损害后果的复杂性以及医患双方信息的不对称性，使得证据的收集、固定与运用成为决定案件走向的关键。本文以《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规为依据，结合实务经验，系统梳理医疗损害赔偿的证据规则，剖析实务中的难点与应对策略，为行业从业者提供一套兼具理论深度与实践价值的操作指南。02医疗损害赔偿证据规则的概述：概念、依据与价值取向医疗损害赔偿证据规则的核心内涵医疗损害赔偿证据规则，是指在医疗纠纷处理过程中，围绕证据的收集、保全、提交、审查、认定等环节所遵循的法律规范与实务准则。其核心目标是“以事实为依据，以法律为准绳”，通过规范证据的运用，厘清医疗行为与损害后果之间的因果关系，准确判断医疗机构的过错程度，最终实现公平赔偿与权利救济。与一般民事证据规则相比，医疗损害赔偿证据规则具有显著特殊性：一是专业性强，涉及医学、法学、鉴定学等多学科交叉；二是证据类型集中，病历资料往往占据核心地位；三是举证责任分配存在特殊性，需平衡医患双方的举证能力差异。法律依据与规范体系医疗损害赔偿证据规则的构建，以《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）为核心，辅以《医疗纠纷预防和处理条例》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害司法解释》）等部门规章与司法解释，共同形成多层次的法律框架：1.《民法典》基础性规定：第1218条明确医疗损害责任适用过错责任原则，患者需对“医疗过错、损害后果、因果关系”承担初步举证责任；第1222条规定“隐匿或拒绝提供病历、遗失、伪造、篡改或违法销毁病历”等情形，可推定医疗机构有过错；第1231条明确医疗产品缺陷责任，为医疗器械、药品等证据的收集提供依据。2.《医疗纠纷预防和处理条例》细化规则：第16条规定病历资料的书写、保存、复制要求；第45条明确医疗纠纷中病历资料封存与启封的程序，为证据保全提供操作指引。法律依据与规范体系3.《医疗损害司法解释》实务指引：第90条至第95条详细规定医疗损害鉴定的启动、程序及效力；第94条明确“当事人以医疗机构未就医疗风险、医疗措施替代方案等履行告知义务为由主张侵权责任的，人民法院应当就医疗机构是否履行了前述告知义务承担举证责任”，细化知情同意纠纷中的举证责任分配。价值取向：平衡权益与规范秩序医疗损害赔偿证据规则的价值取向，在于平衡医患双方权益、维护医疗秩序与促进医学发展。一方面，通过证据规则保障患者的知情权、选择权与赔偿请求权，使其在信息不对称的医患关系中能够有效维权；另一方面，要求医疗机构规范执业行为、完善病历管理等证据留存机制，避免因证据缺失而承担不利后果，同时防止“滥诉”对正常医疗秩序的冲击。在实务中，这一价值取向体现为“双重约束”：既要求患者承担合理举证责任，避免“有损害必有赔偿”的误区；也要求医疗机构承担更严格的证据保管义务，因“举证妨碍”而承担推定过错责任，倒逼医疗质量提升。二、医疗损害赔偿证据的种类与收集实务：从“静态分类”到“动态获取”医疗损害赔偿的证据种类，遵循《民事诉讼法》第63条规定的“八种证据形式”，但因医疗行为的特殊性，不同证据的收集方式、证明重点存在显著差异。本部分结合实务经验，对核心证据类型的收集要点进行系统阐述。书证：医疗纠纷中的“证据之王”书证是以文字、符号、图表等记载的内容和表达的思想证明案件事实的书面文件，在医疗损害赔偿中占据核心地位，尤以病历资料为最。书证：医疗纠纷中的“证据之王”病历资料的构成与收集要点病历资料是医疗机构对患者病情、诊疗过程、医疗措施及结果的客观记录，包括门（急）诊病历、住院病历、病理资料、影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书等。根据《病历书写基本规范》，病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，这既是医疗质量的要求，也是证据收集的基础。实务收集要点：-及时性：患者或家属有权在医患双方共同在场的情况下，自知道或应当知道其权益受到侵害之日起1年内，要求封存病历（《医疗纠纷预防和处理条例》第24条）。例如，某患者术后出现并发症，应在发现症状后立即要求封存住院病历，避免因拖延导致病历被修改或遗失。书证：医疗纠纷中的“证据之王”病历资料的构成与收集要点-完整性：封存病历需包含所有主观病历（如病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见）与客观病历（如化验单、医学影像检查资料、体温单）。实践中，部分医疗机构仅提供客观病历，此时患者可依据《民法典》第1222条主张“隐匿病历”，申请法院调取完整病历。-合法性：病历需由具备资质的医务人员书写、签名并加盖医疗机构公章；电子病历需符合《电子病历应用管理规范》，具备时间戳、电子签名等防篡改功能。若病历存在涂改，需注明涂改时间、原因并签名，否则可能影响证据效力。书证：医疗纠纷中的“证据之王”其他书证的收集除病历外，其他书证如医疗费用票据、护理记录、出院小结、医疗机构资质证明（执业许可证、医师资格证书）、医疗器械说明书等，均需在纠纷发生后第一时间收集。例如，患者主张后续治疗费，需提供医疗机构出具的治疗建议书及费用预估证明；主张误工费，需提供收入证明、劳动合同等。物证：从“实物载体”到“事实还原”物证是以物品、痕迹等客观物质形态证明案件事实的证据，在医疗损害赔偿中主要体现为药品、医疗器械、输液器、手术切除的组织标本等。实务收集要点：-及时封存：对于疑似存在质量缺陷的药品、医疗器械，患者或家属应在医患双方共同在场的情况下要求封存，并当场封存同批次产品。例如，某患者使用某输液后出现过敏性休克，应立即封存剩余输液及同批次产品，并向药品监督管理部门举报，申请质量检验。-固定特征：对手术切除的组织标本，可通过拍照、录像固定其形态，并要求医疗机构提供病理切片报告；对医疗器械的型号、生产日期、生产厂家等信息，需通过查看产品铭牌、包装盒等方式详细记录，必要时申请公证。值得注意的是，物证的收集需遵循“合法性”原则，不得以盗窃、抢夺等非法手段获取，否则可能被排除在证据之外。视听资料与电子数据：技术时代的“证据新形态”视听资料以录音、录像、电子数据等形式记录案件事实，在医疗纠纷中常用于固定医患沟通过程、诊疗现场等场景。视听资料与电子数据：技术时代的“证据新形态”视听资料的收集-合法性：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，以侵害他人合法权益或违反法律禁止性规定的方法取得的录音、录像，不得作为证据使用。例如，在病房中秘密录制医患谈话，若未侵犯他人隐私或违反医院规定，一般可作为证据；但通过窃听设备获取的录音，因违反法律禁止性规定，可能被排除。-完整性：录音录像应完整反映沟通内容，避免断章取义。例如，某患者录制医生告知手术风险的过程，若仅截取部分片段隐瞒医生已充分告知的事实，可能因不完整而影响证据效力。视听资料与电子数据：技术时代的“证据新形态”电子数据的收集电子数据包括电子病历、医院信息系统记录、微信聊天记录、监控录像等。其收集需注意：-原始性：电子病历需从医院信息系统直接导出，并注明导出时间、系统版本等信息，避免通过截图等方式复制（截图易被篡改）；-提取程序：微信聊天记录等电子数据，可通过公证处提取或申请法院调取，确保提取过程的合法性。例如，某患者与医生的微信沟通中涉及治疗方案变更，可申请公证处对聊天记录进行公证，增强证据效力。证人证言：从“人证”到“佐证”证人证言是了解案件经过的重要补充，在医疗纠纷中主要来自医护人员、患者、家属及其他目击者（如同病房患者）。实务收集要点：-证人资格：证人需具有完全民事行为能力，能够正确表达意志；与医患双方无利害关系（如医护人员的同事、亲属可能因利害关系而影响证言真实性）。-询问技巧：对证人证言的收集需注重细节引导，避免诱导性提问。例如，询问目击手术过程的护士时，应让其客观描述“手术中是否按操作规程进行止血”“患者出血量是否异常”，而非“你认为医院是否存在过错”。-形式要求：证人证言需以书面形式提交，并由证人签名、注明日期；证人出庭作证的，需接受质询，法院可要求其签署保证书，确保证言真实。鉴定意见：专业判断的“最终裁判”鉴定意见是具有专门知识的人对专门性问题提出的意见，在医疗损害赔偿中具有“一锤定音”的作用，主要包括医疗事故技术鉴定、司法鉴定、伤残等级鉴定、后续治疗费鉴定等。实务收集要点：-鉴定机构选择：医疗损害鉴定优先委托医学会进行（《医疗损害司法解释》第11条）；若当事人对医学会鉴定意见不服，可委托具有司法鉴定资质的机构进行重新鉴定。选择鉴定机构时，需关注其鉴定范围、鉴定人资质（如需具备临床医学与法学双重背景）。-鉴定材料提交：需向鉴定机构提交完整病历、医患双方陈述、相关检查报告等材料；对病历真实性有异议的，需在鉴定前通过司法鉴定确认病历真伪，避免因材料不全导致鉴定意见不被采信。鉴定意见：专业判断的“最终裁判”-鉴定意见质证：当事人有权对鉴定意见提出异议，如鉴定程序是否违法、鉴定人是否具备资质、鉴定依据是否充分等。例如，某司法鉴定将患者伤残等级评定为八级，但患者认为未充分考虑其后续功能障碍，可申请鉴定人出庭接受质询，或申请重新鉴定。三、医疗损害赔偿中的举证责任分配规则：从“一般原则”到“特殊情形”举证责任分配是医疗损害赔偿诉讼的“指挥棒”，直接关系到当事人的诉讼结果。我国医疗损害赔偿的举证责任分配，以“谁主张，谁举证”为一般原则，结合医疗行为的特殊性，在特定情形下适用举证责任倒置，以平衡医患双方的信息不对称。一般原则：患者的初步举证责任根据《民法典》第1218条，医疗损害责任适用过错责任原则，患者需对以下三个要件承担初步举证责任：1.损害后果的存在：患者需提供诊断证明、病历、医疗费票据等证据，证明自身受到人身损害（如死亡、残疾、功能障碍等）。2.医疗行为的违法性：患者需证明医疗机构或医务人员违反了法律、法规、规章或诊疗规范。例如，未取得执业证书的医师进行手术、未遵守手术操作规程等。3.因果关系的初步证明：患者需提供证据证明医疗行为与损害后果之间存在“可能性”联系，而非必然性联系。例如，患者因某药物使用后出现肝功能衰竭，可提供药物说明书（显示肝损害为不良反应）、用药记录及肝功能检查报告，初步证明因果关系。值得注意的是，患者的“初步举证”不要求达到高度盖然性的标准，只需形成“合理怀疑”，即可启动医疗机构的不存在过错及不存在因果关系的举证责任。特殊情形：举证责任倒置的适用为弥补患者专业知识的不足，《民法典》第1222条明确规定了三种可推定医疗机构有过错的情形，此时举证责任倒置，由医疗机构承担不存在过错的举证责任：特殊情形：举证责任倒置的适用隐匿或拒绝提供病历“隐匿”是指医疗机构故意将病历资料隐藏，使患者无法获取；“拒绝提供”是指无正当理由拒绝患者复制、封存病历的请求。例如，某患者要求封存住院病历，医院以“病历正在整理”为由拖延超过规定期限，患者可主张医院隐匿病历，要求推定过错。特殊情形：举证责任倒置的适用遗失、伪造、篡改或违法销毁病历-遗失：因医疗机构管理不善导致病历灭失，无法提供；-伪造：无中生有制作虚假病历，如伪造患者签名、编造检查结果；-篡改：对真实病历进行实质性修改，如修改手术记录中的关键操作步骤；-违法销毁：未按规定保存期限（门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年）销毁病历。在上述情形下，医疗机构需提供病历已妥善保管或未被篡改的证据，否则将承担推定过错的责任。特殊情形：举证责任倒置的适用医务方未尽到当时的诊疗义务“当时的诊疗义务”是指医疗机构在诊疗活动中，需尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。例如，某基层医院接诊急性心梗患者，未及时转诊至上级医院，导致患者延误治疗，医院需证明其诊疗行为符合当时基层医院的诊疗水平，否则推定存在过错。知情同意纠纷中的举证责任分配知情同意是医疗伦理与法律的基本要求，《医疗损害司法解释》第94条明确规定：患者以医疗机构未履行告知义务为由主张侵权责任的，由医疗机构承担举证责任。实务要点：医疗机构需提供证据证明已履行充分告知义务，包括：-告知内容是否全面：包括病情、医疗措施、替代方案、医疗风险、预后等；-告知形式是否合法：对一般患者需书面告知（如签署知情同意书），对危急患者可先口头告知后补书面手续；-告知过程是否清晰：需使用患者能够理解的语言，避免使用专业术语，必要时进行解释说明。例如，某患者接受手术前，医院仅签署手术同意书但未告知替代治疗方案，术后出现并发症，患者可主张医院未尽告知义务，医院需提供证据证明已告知替代方案，否则承担相应责任。医疗产品缺陷责任的举证责任分配因药品、医疗器械等医疗产品存在缺陷造成患者损害的，根据《民法典》第1223条，患者可选择向医疗机构或生产者、销售者请求赔偿，此时适用产品责任的举证规则：-患者需证明医疗产品存在缺陷（如质量不合格、存在设计缺陷）、使用医疗产品、损害后果及产品与损害之间的因果关系；-医疗机构或生产者、销售者需证明产品不存在缺陷或损害与产品无关，否则承担赔偿责任。例如，某患者使用某人工关节后出现断裂，患者需提供人工关节产品、断裂照片、质量检验报告等证据；医疗机构或生产者需证明产品符合质量标准、断裂系患者不当使用导致，否则承担全责。03证据审查判断的实务要点：从“形式审查”到“实质审查”证据审查判断的实务要点：从“形式审查”到“实质审查”证据收集完毕后，法院需对证据的真实性、合法性、关联性进行审查判断，以确定其能否作为认定案件事实的依据。医疗损害赔偿案件的证据审查，需结合专业性与逻辑性，避免“形式化审查”。真实性审查：从“载体”到“内容”真实性是证据效力的前提，需审查证据是否真实反映案件事实，有无伪造、篡改等情形。真实性审查：从“载体”到“内容”书证的真实性审查-病历真实性：通过核对病历书写时间、修改痕迹、签名笔迹等判断。例如，某患者病历中病程记录的书写时间早于检查报告时间，可能存在“倒填病历”的嫌疑；电子病历需查看操作日志，确认是否存在非授权修改。-其他书证真实性：对医疗费用票据，需核对票据编号、金额与实际支出是否一致；对护理记录，需通过患者或家属核实护理内容是否真实发生。真实性审查：从“载体”到“内容”视听资料与电子数据真实性审查-完整性审查：通过哈希值校验、时间戳比对等技术手段，判断录音录像、电子数据是否被篡改。例如，微信聊天记录的完整性可通过腾讯公司出具的证明核实。-来源审查：审查视听资料的获取方式是否合法，如偷录的录音若侵犯他人隐私，即使内容真实也可能被排除。合法性审查：从“获取”到“使用”合法性要求证据的收集、提取、使用过程符合法律规定的程序与方式，包括主体合法、手段合法、目的合法。合法性审查：从“获取”到“使用”主体合法证据收集主体需具备相应资格：如病历封存需医患双方共同在场，患者可委托律师、代理人参与；电子数据提取需由专业技术人员或公证处进行，个人通过黑客技术获取的医院信息系统数据，因主体不合法而被排除。合法性审查：从“获取”到“使用”手段合法严禁以非法手段获取证据，如通过威胁、利诱证人作伪证，或窃取、抢夺病历资料。例如，某患者家属潜入医院档案室复印病历，因手段违法，该病历复印件不得作为证据使用。关联性审查：从“证据”到“事实”关联性要求证据与待证事实之间存在客观联系，能够证明或反驳案件中的争议焦点。医疗损害赔偿案件的关联性审查，需紧扣“过错”“因果关系”“损害后果”三个核心要件。关联性审查：从“证据”到“事实”过错认定的关联性需审查证据能否证明医务人员违反诊疗规范。例如，某手术记录显示“未严格执行无菌操作”，与术后感染存在直接关联，该手术记录即可作为认定过错的证据；若仅有患者主观陈述“医生操作不当”，而无客观证据佐证，则因缺乏关联性而不被采信。关联性审查：从“证据”到“事实”因果关系认定的关联性需审查证据能否证明医疗行为与损害后果之间的联系。例如，患者因高血压服用降压药后出现低血压休克，若证据显示医生未询问患者用药史（患者正在服用其他降压药），则用药行为与休克之间存在因果关系；若患者本身存在严重心脏病，即使未规范用药，也无法直接证明因果关系，需借助鉴定意见判断。证明标准：从“盖然性”到“排除合理怀疑”民事诉讼的证明标准是“高度盖然性”，即证据优势足以使法官形成内心确信；但在医疗损害赔偿中，因涉及人身权益保护，可适当降低患者的证明标准，而医疗机构承担举证责任时需达到“排除合理怀疑”的程度。例如，某患者术后死亡，医疗机构病历记载“术后生命体征平稳”，但护理记录显示“患者术后2小时出现血压下降”，两份证据存在矛盾，此时若患者能提供死亡证明及家属陈述，形成“病历可能被篡改”的合理怀疑，医疗机构需提供原始护理记录或监控录像等证据反驳，否则承担举证不能的后果。04实务中的难点与应对策略：从“理论”到“实践”的跨越实务中的难点与应对策略：从“理论”到“实践”的跨越医疗损害赔偿证据规则的运用，在实务中面临诸多难点，如病历真实性争议、因果关系认定模糊、损害后果评估复杂等。本部分结合典型案例，提出针对性的应对策略。难点一：病历真实性质疑与应对常见情形：患者主张医院篡改病历，但病历已封存，无法通过技术手段鉴定；或医院提交的病历存在多处涂改，修改原因未说明。应对策略：-患者方：在封存病历时要求对封存过程进行公证，或邀请第三方（如卫生监督部门）在场见证，确保封存程序的合法性；若怀疑病历被篡改，可申请法院委托司法鉴定机构对病历形成时间、笔迹、墨迹等进行鉴定，或通过对比电子病历的操作日志，确认是否存在非授权修改。-医疗机构方：规范病历书写流程，严格执行“谁签名、谁负责”原则；对病历修改需注明修改时间、原因并签名，确保修改过程的可追溯性；建立健全电子病历管理系统，采用时间戳、区块链等技术增强防篡改能力。难点一：病历真实性质疑与应对案例启示：在某医疗损害赔偿案中，患者术后出现并发症，医院提交的手术记录显示“术中止血彻底”，但护理记录记载“术后1小时引流管出血量达300ml”，患者以此主张医院篡改手术记录。法院通过司法鉴定确认，手术记录的墨迹与形成时间不符，最终推定医院存在过错，承担70%的责任。难点二：因果关系认定模糊与应对常见情形：损害后果的发生系患者自身疾病、医疗行为等多种因素共同导致，难以区分各原因力的比例。应对策略：-借助鉴定意见：通过医疗损害鉴定，由鉴定专家分析医疗行为、患者体质、疾病发展等因素对损害后果的原因力大小，明确医疗机构的责任比例（如轻微责任、次要责任、同等责任、主要责任、全部责任）。-运用“相当因果关系”理论：判断医疗行为是否为损害后果的“相当条件”，即若无医疗行为，损害是否不会发生；若无医疗行为，损害仍会发生，则医疗行为与损害无因果关系。例如，患者因肺癌接受手术，术后因肺部感染死亡，若感染系医院未规范使用抗生素导致，则医疗行为与死亡存在因果关系；若感染系患者自身免疫力低下所致，则医疗行为仅为“诱因”，原因力较小。难点二：因果关系认定模糊与应对案例启示：某患者因“腹痛待查”入院，医院诊断为急性阑尾炎并手术，术后病理报告为“右侧输尿管结石”，患者因肾积水肾功能受损。鉴定意见认为，医院未尽到鉴别诊断义务，医疗行为与肾积水存在直接因果关系，但患者未及时就诊导致病情延误，自身承担30%责任，医院承担70%责任。难点三：损害后果评估复杂与应对常见情形：患者主张后续治疗费、护理费、残疾赔偿金等，但缺乏明确的医疗机构证明或鉴定意见，或对赔偿标准存在争议。应对策略：-后续治疗费：需提供医疗机构出具的治疗建议书及费用预估证明，或通过司法鉴定确定合理费用；若治疗尚未实际发生，需证明治疗的必要性与合理性，避免“过度索赔”。-护理费：根据护理依赖程度（完全护理、大部分护理、部分护理），参照当地护工工资标准计算；患者需提供护理依赖程度鉴定意见或医疗机构出具的护理医嘱。-残疾赔偿金：需委托司法鉴定机构进行伤残等级评定，评定标准需依据《人体损伤致残程度分级》，而非《医疗事故分级标准》（后者已废止）。难点三：损害后果评估复杂与应对案例启示：某患者因医疗事故构成六级残疾，主张残疾赔偿金按城镇居民人均可支配收入计算，但其户籍为农村。法院根据患者长期在城镇务工、收入来源于城镇的事实，参照城镇标准计算，体现了“同命同价”的司法理念。难点四：医疗过错认定困难与应对常见情形：医疗行为是否违反诊疗规范，需结合医学专业知识判断，法官因缺乏医学背景难以直接认定。应对策略：-专家辅助人制度：当事人可申请具有医学与法学双重背景的专家辅助人出庭，就医疗行为的合规性、过错程度等问题发表意见，辅助法官理解专业问题。-对比诊疗规范：医疗机构需提供诊疗规范、操作指南等证据，证明其医疗行为符合“当时医疗水平”；患者可引用相关诊疗规范，指出医疗行为的违规之处。案例启示：某患者接受“腹腔镜胆囊切除术”时，医生中转开腹，患者主张医院存在过错。医院提供了《腹腔镜胆囊切除术专家共识》，证明中转开腹是应对术中并发症的合理措施，并非过错。法院采纳了医院的主张，认定医疗行为合规。05典型案例深度剖析：从“个案”到“类案”的经验提炼典型案例深度剖析：从“个案”到“类案”的经验提炼为更直观地展现医疗损害赔偿证据规则的运用，本部分选取三个典型案例，从证据收集、举证责任分配、审查判断等角度进行深度剖析，提炼实务经验。案例一：病历篡改导致的举证责任倒置案情概要：患者李某因“腹痛”到某医院就诊，诊断为“急性胆囊炎”并接受手术治疗，术后出现胆漏，经二次手术治愈。李某主张医院手术操作不当，要求赔偿。医院提交的手术记录记载“术中胆囊管结扎牢固”，但李某发现护理记录中术后1小时引流液呈胆汁样，怀疑病历被篡改，遂申请封存病历。经司法鉴定，手术记录中的“结扎牢固”系后添加，原内容为“胆囊管结扎处渗漏”。法院推定医院存在过错，承担全部赔偿责任。证据分析：-核心证据：护理记录（客观记录术后引流液情况）、司法鉴定意见（确认病历被篡改）；-举证责任分配：患者提供初步证据证明病历可能被篡改后，举证责任倒置，医院需证明病历真实性，但因无法提供原始病历，承担举证不能的后果；案例一：病历篡改导致的举证责任倒置-实务启示：医疗机构必须规范病历管理，严禁篡改病历；患者需注重封存病历的及时性与完整性，通过第三方见证增强证据效力。案例二：知情同意不到位引发的赔偿责任案情概要：患者王某因“子宫肌瘤”入院，医院拟行“子宫肌瘤剔除术”，签署了手术同意书，但未告知“子宫切除”的替代方案。术中因肌瘤位置特殊，医生将子宫切除，王某术后丧失生育能力，以医院未尽告知义务为由要求赔偿。医院辩称“肌瘤切除是手术目标，子宫切除系术中特殊情况”，但无法提供证据证明已告知替代方案。法院认定医院存在过错，承担40%赔偿责任。证据分析：-核心证据：手术同意书（未记载替代方案）、患者陈述（证明未被告知知）、专家辅助人意见（告知义务的范围包括替代方案）；-举证责任分配：知情同意纠纷中，由医疗机构承担告知义务的举证责任，医院无法提供证据证明已告知，承担不