《按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范》标准（征求意见稿）

1T/JSASXXXX—XXXX按病种分值付费（DIP）特例单议线上评审规范本文件规定了按病种分值付费（DIP）特例单议（以下简称“特例单议”）线上评审的评审范围、评审材料、评审周期、评审专家库、评审流程及要求和结果运用要求。本文件适用于特例单议线上评审工作。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1按病种分值付费diagnosis-interventionpacket(DIP)医疗保障部门依据辖区内各定点医疗机构的总分值和区域医保基金总额预算，结合病种分值、每分值费用、系数、考核结果等综合指标，确定各个定点医疗机构的年度实际医保结算金额，对各定点医疗机构进行支付的付费方式。注：按病种分值付费是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数3.2特例单议case-by-casereview在实际医疗诊治过程中，临床上出现的少部分（5‰以内）住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的例外病例，采用专家针对性地单独商议赋予病例分值的处理方式。4基本要求4.1应对特例单议全流程进行线上评审，包括病例推送、病案资料接收、专家分配、专家评审、复核反馈等。4.2应形成多方参与的评价与争议处理机制。4.3应增强医保、医疗、医药协同改革的整体性、系统性，坚持协同高效。4.4应遵循统一的工作原则和审核流程，确保评审过程的公开、公平、公正。2T/JSASXXXX—XXXX5评审范围纳入特例单议的病例范围包括但不限于：——叠加有多种诊断与多种治疗方法；——费用及住院天数等具体指标变化极端；——重症（如ICU）及多学科；——医保目录范围内的创新医疗技术；——罕见病；——伴随高资源消耗且经辅助目录校正后费用仍超过病种组合支付标准一定比例（如5倍），且需要对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析再予以支付的。6评审材料特例单议评审材料应包括：——出入院记录或死亡记录、麻醉记录、各项检查报告单（含超声报告单、X光报告单、CT报告单、MRI报告单、核医学报告单、心电图报告单、病理报告单、各种腔镜报告单）；——病案首页、病程记录（按日期顺序，含疑难、危重病例讨论记录、术前讨论记录、手术计划书、手术（操作）记录或分娩记录、死亡病历讨论记录）；——化验单、输血单、医嘱单（含长期医嘱、临时医嘱）；——特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用记录；——收费明细清单；——其他需要提交的相关材料。7评审周期应在规定时间内进行评审工作：——医疗机构每月7日（特殊情况顺延）前完成清单上传；——5个工作日内，DIP系统特例单议模块完成筛选或医疗机构完成上报，经办机构开展初审与推送；——医疗机构5个工作日内对特例单议单据进行反馈和材料上传；——专家按属期完成评审；——年终决算前对全年单据进行梳理补漏。8评审专家库8.1市经办机构负责建立和维护特例单议评审专家库，每年定期更新，并结合学科方向、疾病专长、技术类型等对专家进行分类、动态管理。8.2专家库成员应由定点医疗机构推荐，推荐名单经市、县（区）经办机构审核后，市经办机构汇总、备案、维护数据。8.3专家库成员应为具有副主任医师及以上职称的临床医务人员，并满足以下条件：——具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无刑事犯罪记录或其他违反法律、法规的行为；——身体健康，年龄在65周岁以下；T/JSASXXXX—XXXX3——熟悉医保支付方式改革政策，熟练掌握DIP付费理论，具备独立开展特例单议审核工作的能——自愿接受纪检监察机关、有关单位和社会各界的监督。9评审流程及要求9.1评审流程特例单议评审流程应符合图1的规定。图1DIP特例单议流程9.2病例推送9.2.1对满足特例单议条件的病例，应通过DIP系统特例单议模块，推送至相应的医疗机构端。9.2.2病例来源主要包括：——DIP系统根据病种组合支付标准自动筛查（费用极高、合规），经办机构审查合格的病例；——医疗机构根据患者病情复杂程度自主申报，经办机构审查合格的病例。9.3病案资料接收应接收医疗机构按要求在5个工作日内通过DIP系统特例单议模块上传的相关评审资料（相关病历、说明等）。9.4专家分配9.4.1应对医疗机构反馈的单据进行分类汇总，结合病例明细、专业、科室和专家类型，统一将当期T/JSASXXXX—XXXX4特例单议单据合理分配给专家：——每一个单据应分配给5~7名（单数）专家进行审核；——待评审病例不应分配给病例所在的医疗机构专家；——应根据往期的评审情况，合理向专家分配病例；——分配后的单据通过系统推送至专家审核端。注：如有专家调整，将待审核的相关病例流转给其他专家。9.4.2市经办机构应从系统上导出专家分配表，公布给相应的县（区）经办机构和专家所在的医疗机构，告知审核时间及要求。9.4.3应将评审网址、时间及要求、注意事项等信息通过短信或电话提醒相应专家。9.5专家评审9.5.1应主要针对病例诊断与治疗的正确性和合理性、个体差异和疾病严重程度、费用极高原因等方面进行分析评审，对病例的诊断、检查、用药、治疗、收费合理性进行等级评审。评审要点包括但不限于：——是否存在低标入院、高套分值、分解住院等整体违规行为；——诊断是否准确、检查是否规范、用药是否合理、治疗是否完整、收费是否合规；——是否存在过度医疗行为。9.5.2专家评审步骤主要包括：——使用本人账号登录DIP系统，在特例单议模块选择相应属期；——判断病种是否符合特例单议：.判断为不符合：填写评审意见后，直接勾选“不符合”按钮提交结果；.判断为符合：对病例的诊断、检查、用药、治疗、收费是否合理进行逐条评审，勾选“合理”、“较为合理”、“一般”、“较不合理”或“很不合理”选项，分别对应得分为5、4、3、2、1分，提交评审结果。9.5.3如专家发现有以下不合理诊疗或违规等行为，应给出意见并提交说明：——误诊误治；——过度检查治疗；——违规收费；——串换项目；——低标入院；——高套分值；——分解住院；——推诿病人；——其他违规行为。9.6复核反馈9.6.1市经办机构应对全市当期通过专家评审的特例单议单据进行复核。9.6.2对通过评审的单据，应统计所有专家的打分情况，计算出得分率，得分率=得分之和/每项满分之和×100%。9.6.3应根据单据的得分率，计算其点值系数，规则如下：——得分率≥90%，点值系数为1；——90%＞得分率≥80%，点值系数为0.9；——80%＞得分率≥70%，点值系数为0.8；T/JSASXXXX—XXXX5——70%＞得分率≥60%，点值系数为0.7；——得分率＜60%，点值系数为0.6。9.6.4应根据单据的得分率，计算出特例单议分值，特例单议分值=住院医疗总费用/上一年度分值点值×点值系数。9.6.5对专家评定为未达到特例单议的标准病例，应按照“超高病例”或“普通病例”进行入组分值计算，并说明理由。9.6.6应将特例单议结果（特例单议得分率及病例分值）通过DIP系统向相关医疗机构反馈。10结果运用10.1特例单议结果应用于病例的费用结算。10.2经办机构应定期对特例单议数据进行统计分析，提升DIP服务质量，主要包括：——特例单议总体和单家医疗机构占比；——特例单议总体和单家医疗机构得分情况；——专家审核赋分分布及极端赋分案例；——占比及得分等情况的横向、纵向统计分析；——每位专家的评审结果符合度及效率的统计分析、是否存在随意或恶意赋分；——其他需要统计分析的情况。T/JSASXXXX—XXXX6参考文献[1]国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知.医保办发〔2020