眼科手术操作技术规范

眼科手术操作技术规范眼科手术因眼部解剖精细、功能特殊，操作技术规范直接关系到手术效果与患者安全。规范的操作流程、精准的技术把控是减少并发症、提升预后的核心保障。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理各类眼科手术的操作要点与质量控制标准，为眼科临床工作提供实用参考。一、术前评估与准备（一）患者评估1.全身状况：详细询问病史，包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病史，评估麻醉耐受能力（如局部麻醉或全身麻醉的适配性）。对长期服用抗凝药物者，需评估停药时机（如阿司匹林类药物通常术前1周停用，具体依术式调整）。2.眼部检查：视力与屈光状态：裸眼视力、矫正视力，散瞳验光明确屈光度数，为人工晶体选择、屈光手术设计提供依据。眼压测量：排查青光眼或高眼压状态，若眼压异常需进一步行视野、视神经OCT等检查，评估手术安全性。眼前节检查：裂隙灯观察角膜、前房、晶状体（白内障患者需评估核硬度，如Emery分级）、虹膜等结构，明确有无角膜内皮病变、虹膜粘连等影响手术的因素。眼底检查：散瞳后间接检眼镜或眼底照相，评估视网膜、黄斑、视神经情况，尤其是视网膜脱离、糖尿病视网膜病变等需联合处理的病变。特殊检查：角膜地形图（屈光手术、角膜移植术）、角膜内皮计数（白内障手术，尤其是超声乳化术，内皮计数低于一定阈值需谨慎选择术式）、泪液分泌试验（干眼患者需预处理）。（二）知情沟通与文书准备1.向患者及家属详细说明手术目的、方式（如白内障手术的超声乳化vs囊外摘除）、预期效果、潜在风险（如感染、出血、视力未达预期、并发症处理方案），确保理解并签署知情同意书。2.完善术前文书：手术记录单、麻醉同意书、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）等，确保医疗文书完整合规。（三）患者准备1.眼部清洁：术前1-3天滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液，4次/日），清洁结膜囊，减少术中感染风险。2.全身准备：糖尿病患者空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，高血压患者血压稳定在160/90mmHg以下；全麻患者需禁食禁水（成人术前8小时禁食、4小时禁水，儿童依年龄调整）。3.心理疏导：缓解患者紧张情绪，告知术中配合要点（如保持眼球固定、避免突然转动）。二、手术室环境与设备管理（一）环境要求1.无菌环境：手术室需达到层流净化标准，空气细菌菌落数≤10cfu/m³，手术区域（如操作台、器械台）使用前需用含氯消毒剂或酒精擦拭消毒，铺无菌巾。2.温湿度控制：温度维持在22-25℃，湿度50%-60%，避免器械冷凝、患者不适。（二）设备与器械准备1.手术设备：显微镜：术前校准光学系统，调节瞳距、焦距，确保视野清晰、照明充足（如采用同轴照明或斜照明观察不同结构）。超声乳化仪：检查超声能量输出、负压吸引系统，测试脚踏开关灵敏度，备用灌注液（BSS液）确保术中供应。激光设备（如准分子、飞秒激光）：术前调试激光参数（能量、光斑大小、切削速度），模拟切削确保精度。眼压计、A超/B超：术中监测眼压、眼轴长度（白内障手术人工晶体计算）。2.器械消毒与灭菌：金属器械（如显微镊、持针器）采用高压蒸汽灭菌，植入类器械（如人工晶体、青光眼引流阀）需严格遵循厂家灭菌要求（多为环氧乙烷灭菌，开封后限次使用）。一次性器械（如手术刀、粘弹剂注射器）确保在有效期内，包装无破损。器械使用前需检查完整性（如显微剪刀刃口是否锋利、镊子尖端是否对齐），避免术中器械故障。三、常见眼科手术操作规范（一）白内障超声乳化联合人工晶体植入术1.切口制作：角膜缘隧道切口：于上方角膜缘后1-2mm巩膜隧道，内切口位于透明角膜，长度2.2-3.0mm（依人工晶体光学直径调整），确保水密性，避免术后散光。透明角膜切口：直接在角膜光学区外（如颞侧）做切口，长度同前，需注意角膜内皮保护，切口边缘光滑，避免不规则散光。2.连续环形撕囊（CCC）：前房注入粘弹剂（如Healon），使用撕囊镊（或飞秒激光辅助）制作直径5-6mm的圆形撕囊，边缘光滑、居中，确保人工晶体囊袋内固定的稳定性。若撕囊偏位或破裂，需及时调整（如扩大撕囊或改为开罐式截囊，依破裂范围处理）。3.晶状体核乳化：水分层：用注水针头分离晶状体核与皮质，便于核娩出。超声乳化：采用分而治之、拦截劈核等技术，将核碎块乳化吸出。控制超声能量（一般≤40%）与负压（200-350mmHg），避免后囊破裂（若破裂，需立即停止乳化，注入粘弹剂保护玻璃体，根据情况选择囊袋张力环或睫状沟固定人工晶体）。4.人工晶体植入：囊袋内植入折叠式人工晶体，通过推注器缓慢注入，确保光学部居中，襻位于囊袋内。若囊袋破裂，需评估后囊支撑力，选择睫状沟固定或虹膜夹持型人工晶体。5.切口处理：角膜切口多为自闭性，无需缝合；巩膜隧道切口可缝合1-2针，确保水密。（二）青光眼小梁切除术1.结膜瓣制作：上方结膜瓣（以穹窿为基底或角膜缘为基底），分离至角膜缘后5-6mm，确保结膜瓣血运良好，无破损。烧灼止血时避免过度损伤结膜组织，防止术后滤过泡瘢痕化。2.巩膜瓣制作：角膜缘后1.5-2mm做矩形巩膜瓣（3mm×4mm），厚度为巩膜的1/2-2/3，暴露Schlemm管区域。瓣下分离至透明角膜，确保小梁切除区域充分暴露。3.小梁切除与周边虹膜切除：切除1mm×2mm大小的小梁组织（含Schlemm管），确保房水引流通畅。行周边虹膜切除，避免术后瞳孔阻滞。4.巩膜瓣缝合：可调整缝线（如10-0尼龙线）缝合巩膜瓣，通常2-3针，根据术中眼压（指测或眼压计测量）调整松紧，以形成功能性滤过泡（微隆起、弥散的滤过泡为理想状态）。5.结膜瓣缝合：连续或间断缝合结膜瓣，确保密闭，避免漏房水。（三）角膜屈光手术（以LASIK为例）1.角膜瓣制作：飞秒激光制作角膜瓣：设置瓣厚度（90-110μm）、直径（8-9mm）、蒂部位置（鼻侧或上方），激光扫描后用角膜瓣镊掀开瓣，检查瓣边缘是否光滑，有无游离瓣、纽扣瓣等并发症。机械板层刀制作瓣：校准刀头，设置厚度（130-160μm），沿角膜表面剖切，同样检查瓣完整性。2.激光切削：角膜瓣掀开后，暴露角膜基质床，根据术前设计的屈光度数（如近视、散光），设置准分子激光参数（能量密度、切削直径），确保切削区居中、光滑，避免偏心切削（可通过注视灯引导患者固视）。切削过程中密切观察角膜瓣位置，若患者眼球转动，需暂停激光，待固视后继续。3.角膜瓣复位：切削完成后，用平衡盐液冲洗基质床与瓣下，将角膜瓣准确复位，轻压瓣边缘，排出瓣下积液，确保瓣与基质床贴合紧密。4.术后检查：裂隙灯观察瓣位置、有无褶皱，角膜瓣下有无异物残留，眼压测量（避免过度压迫眼球）。（四）视网膜脱离复位术（巩膜扣带术为例）1.裂孔定位：间接检眼镜联合巩膜压迫器，明确视网膜裂孔位置、数量、大小，标记裂孔对应的巩膜表面（可使用龙胆紫标记）。2.巩膜外加压：沿裂孔所在经线做巩膜外硅胶加压（如硅胶海绵或硅胶带），加压嵴高度以顶压裂孔为度，确保裂孔位于加压嵴的前坡或嵴顶，促进视网膜复位。若为多发裂孔或广泛脱离，可联合环扎术，收紧环扎带时需监测眼压，避免过高导致缺血。3.冷凝或光凝：对裂孔周围视网膜行冷凝（巩膜外冷凝头）或激光光凝（术后眼底激光），形成脉络膜视网膜粘连，封闭裂孔。冷凝时注意控制时间（一般1-2秒），避免过度损伤导致脉络膜出血。4.放液处理：若视网膜下液较多，可在远离裂孔的部位行巩膜穿刺放液，放液时注意无菌操作，避免放液过快导致低眼压性脉络膜脱离。四、术中并发症的识别与处理（一）眼内出血原因：虹膜血管损伤（白内障手术撕囊或超乳时）、脉络膜出血（青光眼或视网膜手术时眼压骤降）。处理：立即升高眼压（如白内障手术时注入粘弹剂、关闭灌注），小量出血可观察，大量出血需停止手术，必要时行前房冲洗或玻璃体切割（脉络膜大出血时）。（二）后囊破裂（白内障手术）表现：玻璃体溢出，前房变浅。处理：停止超声乳化，注入粘弹剂压迫玻璃体，若破裂口小，可继续植入人工晶体于囊袋内（加用囊袋张力环）；若破裂口大，需改为睫状沟固定或虹膜夹持型人工晶体，必要时行前段玻璃体切割。（三）角膜瓣并发症（LASIK）游离瓣：激光切削前发现瓣游离，需停止手术，覆盖角膜瓣，待上皮修复后重新手术；切削后游离瓣，需小心复位，加压包扎，密切观察感染与瓣愈合情况。瓣褶皱：轻度褶皱可通过按摩复位，重度褶皱需行瓣下冲洗复位。（四）恶性青光眼（青光眼术后）表现：术后眼压升高，前房变浅，晶状体虹膜隔前移。处理：散瞳（1%阿托品眼膏）、降眼压（甘露醇、乙酰唑胺）、局部激素减轻炎症，若保守治疗无效，需行晶状体摘除联合玻璃体切割术。五、术后管理与随访（一）术后用药1.抗生素滴眼液：术后1-2周，4次/日，预防感染（如左氧氟沙星滴眼液）。2.糖皮质激素滴眼液：术后1-3个月，根据术式调整（如白内障术后用氟米龙滴眼液，青光眼术后用妥布霉素地塞米松滴眼液），逐渐减量，避免激素性高眼压。3.散瞳剂（青光眼术后除外）：白内障术后散瞳（复方托吡卡胺滴眼液），防止虹膜粘连，促进前房形成。4.人工泪液：屈光术后或干眼患者，长期使用（如玻璃酸钠滴眼液），缓解眼部干涩。（二）术后检查1.术后1天：视力、眼压、裂隙灯检查（角膜、前房、晶状体/玻璃体、滤过泡等），评估手术效果与并发症（如前房积血、角膜水肿、滤过泡渗漏）。2.术后1周：拆除结膜缝线（青光眼手术），复查视力、眼压，调整用药。3.术后1月、3月、6月：长期随访，监测屈光状态（白内障术后人工晶体位置、屈光手术视力稳定性）、眼底情况（视网膜手术复位效果）、滤过泡功能（青光眼术后）等。（三）患者宣教1.活动限制：术后1周避免剧烈运动、低头弯腰（视网膜手术需更长时间制动），防止眼压升高或视网膜再次脱离。2.眼部保护：避免揉眼、污水入眼，外出戴护目镜，防止外伤。