12种产科危急重症抢救标准流程全案

12种产科危急重症抢救标准流程全案产科临床中，危急重症的快速识别与规范抢救直接决定母婴双生命运。本文基于循证医学证据与临床实战经验，梳理12类高发产科危急重症的标准化抢救路径，为一线医护搭建“评估-处置-管理”的全流程框架，助力降低不良结局风险。一、产后出血定义：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩出血量≥500ml、剖宫产≥1000ml。诊断要点动态评估出血量（称重法/容积法），警惕“隐性出血”（如剖宫产腹腔内积血）；生命体征：心率↑、血压↓、氧饱和度↓，休克指数（心率/收缩压）≥1提示休克；病因鉴别：宫缩乏力（子宫软）、胎盘残留（超声提示）、软产道裂伤（会阴/阴道伤口出血）、凝血障碍（血小板↓、纤维蛋白原↓）。抢救流程1.启动急救预警：呼叫产科急救团队（含麻醉、输血、ICU），建立双路16G静脉通路；2.止血优先：宫缩乏力：子宫按摩+缩宫素（20U宫体注射+10U静滴），必要时卡前列素（0.25mg宫体注射）或米索前列醇（600μg含服）；胎盘残留：超声引导下钳刮（避免盲目清宫）；软产道裂伤：分层缝合（注意尿道/直肠损伤）；凝血障碍：启动大量输血方案（红细胞:血浆:血小板≈1:1:1）；3.容量复苏：晶体液（林格液）快速扩容，Hb<70g/L或休克持续时予红细胞悬液，监测CVP（目标8-12cmH₂O）、尿量（≥30ml/h）；4.损伤控制：保守治疗无效时，依次尝试子宫动脉栓塞、宫腔球囊填塞，最终评估子宫切除（多学科决策）。注意事项每15分钟记录出血量与生命体征，避免因“缓慢持续出血”延误干预。二、子痫抽搐定义：妊娠期高血压疾病基础上，无法用其他原因解释的抽搐（伴意识丧失）。诊断要点典型表现：全身强直-阵挛抽搐、意识丧失，抽搐前血压常短暂升高（≥160/110mmHg）；排除癫痫、脑炎、脑卒中等，结合蛋白尿、水肿病史。抢救流程1.气道管理：平卧头偏侧，清除口鼻分泌物，舌钳防舌后坠，面罩吸氧（5L/min）；2.控制抽搐：首选硫酸镁（25%硫酸镁10ml+25%GS20ml静推，继之2g/h静滴），无效时予地西泮（10mg静注）或苯妥英钠；3.降压镇静：抽搐控制后，予拉贝洛尔（100mg静滴）或尼莫地平（10mg/h）降压（目标____/____mmHg），烦躁者予地西泮（5-10mg静注）；4.终止妊娠：抽搐控制后2小时内，无禁忌证者行剖宫产；阴道分娩者避免用力屏气，缩短第二产程。注意事项硫酸镁中毒时（膝反射消失、呼吸<16次/分、尿量<25ml/h），予10%葡萄糖酸钙10ml拮抗。三、羊水栓塞定义：羊水成分进入母体循环，引发过敏样综合征（肺动脉高压、DIC、休克等）。诊断要点突发症状：呼吸困难/发绀、低血压、凝血障碍（血小板↓、纤维蛋白原↓），心电图提示右心负荷重；分娩/剖宫产时突发，结合临床症状（无需等待实验室确诊）。抢救流程1.心肺复苏：呼吸心跳骤停者立即CPR，气管插管机械通气（PEEP改善氧合）；2.抗过敏：氢化可的松（200mg静推，继之100mg/h静滴）或甲泼尼龙（1g静注）；3.解除肺动脉高压：罂粟碱（30-90mg静推）或氨茶碱（250mg+GS20ml静推）；4.抗休克：去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg·min）维持血压，晶体+胶体补液，监测CVP；5.纠正DIC：早期予肝素（25-50mg静注，继之10-20mg/h），同步补充血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀；6.产科处理：心搏骤停复苏后或病情稳定后，尽快剖宫产终止妊娠；子宫切除需多学科决策（如出血无法控制）。注意事项羊水栓塞进展极快，需麻醉、ICU、输血、产科团队同步协作，每5分钟评估生命体征。四、肩难产定义：胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规助产无法娩出双肩。诊断要点胎头“龟缩征”（娩出后回弹）、胎肩娩出困难；高危因素：胎儿体重≥4000g（糖尿病孕妇≥3500g）、既往肩难产史。抢救流程1.呼叫支援：产科、麻醉、助产士、儿科团队到场，会阴切开/加大切口；2.屈大腿法（McRoberts法）：产妇双腿极度屈曲贴近腹部，助手上抬耻骨联合；3.耻骨上加压：助手在耻骨联合上方触诊胎儿前肩，向后下加压助产；4.旋肩法（Woods法）：助产者手沿胎儿后肩背部旋转180°，使双肩径转为斜径；5.其他方法：四肢着地法（Gaskin法）、耻骨上牵引（慎用，避免臂丛神经损伤）；6.新生儿评估：娩出后立即评估臂丛神经损伤、锁骨骨折，予神经外科/骨科会诊。注意事项禁止暴力牵拉胎头，记录助产方法与时间，产后随访新生儿神经功能。五、子宫破裂定义：妊娠/分娩期子宫体部或下段破裂，分为完全性（宫腔-腹腔相通）与不完全性（浆膜层未破）。诊断要点突发剧烈腹痛、休克（BP↓、心率↑）、胎心消失、腹部压痛反跳痛；高危因素：既往剖宫产史、子宫手术史、宫缩过强。抢救流程1.抗休克：快速补液（晶体+胶体）、输血，予多巴胺（5-10μg/kg·min）维持血压；2.立即手术：全麻下剖宫产（或子宫修补/切除），控制出血，清除腹腔内积血；3.新生儿抢救：娩出后立即复苏，儿科团队到场；4.术后管理：广谱抗生素（头孢三代+甲硝唑）预防感染，监测DIC指标。注意事项术前备血≥4U，术中评估破裂范围：破裂口累及血管/感染风险高时，建议子宫切除。六、胎盘早剥定义：妊娠20周后/分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前部分/全部剥离。诊断要点阴道流血（显性/隐性）、持续性腹痛、子宫硬如板状、胎心异常；高危因素：高血压、外伤、胎膜早破。抢救流程1.评估母胎：监测胎心（NST/CST）、孕妇生命体征，实验室检查（Hb、PLT、凝血功能）；2.终止妊娠：Ⅰ度（轻度）可阴道试产，Ⅱ-Ⅲ度（中度/重度）立即剖宫产；3.抗休克：补液、输血（Hb<70g/L），监测CVP，纠正凝血障碍（同产后出血）；4.子宫卒中处理：子宫收缩乏力予宫缩剂+按摩，无效时行子宫动脉栓塞或切除。注意事项隐性剥离易漏诊，超声结合临床症状诊断，产后监测DIC及急性肾损伤。七、前置胎盘大出血定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘覆盖/接近宫颈内口，孕期/分娩期突发无痛性阴道流血。诊断要点无痛性阴道流血（间歇性/持续性），超声提示胎盘位置异常，贫血貌/休克体征。抢救流程1.止血安胎（孕期）：绝对卧床，宫缩抑制剂（利托君100mg静滴），抗生素预防感染；2.紧急分娩（出血多）：剖宫产终止妊娠，术前备血（≥6U），选择子宫下段横切口（避开胎盘）；3.术中止血：胎盘剥离面出血予宫腔纱条填塞、B-Lynch缝合，或子宫动脉栓塞；4.新生儿管理：早产儿予肺表面活性物质，转入NICU。注意事项术前超声评估胎盘与子宫切口关系，必要时行髂内动脉球囊预置（介入科协作）。八、新生儿窒息定义：出生后不能建立有效自主呼吸，Apgar评分0-3分（重度）或4-7分（轻度），伴血气分析酸中毒。诊断要点出生后无呼吸/喘息样呼吸、心率<100次/分、肌张力低下，Apgar评分（1/5/10分钟）。抢救流程（复苏流程）1.初步复苏：保暖（辐射台）、摆体位（鼻吸气位）、吸痰（口咽/鼻腔）、擦干刺激；2.正压通气：气囊面罩通气（40-60次/分，压力20-25cmH₂O），心率<60次/分则胸外按压（120次/分，按压:通气=3:1）；3.药物复苏：肾上腺素（1:____溶液0.1-0.3ml/kg脐静脉注射），必要时扩容（生理盐水10ml/kg）；4.评估与转运：复苏后Apgar评分，转运至NICU监测血气、血糖、脑功能。注意事项避免过度通气，胸外按压部位为胸骨下1/3，复苏后72小时内监测惊厥/脑损伤。九、妊娠合并心脏病急性心衰定义：妊娠期间心脏功能失代偿，出现呼吸困难、粉红色泡沫痰、肺底湿啰音，NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级。诊断要点端坐呼吸、心率>110次/分、颈静脉怒张、双肺湿啰音，BNP↑、心脏超声EF↓。抢救流程1.体位与氧疗：半卧位，双腿下垂，面罩吸氧（5-10L/min），必要时无创通气；2.药物治疗：呋塞米（20-40mg静注，利尿）、硝酸甘油（5-10μg/min静滴，扩血管）、西地兰（0.2-0.4mg+GS20ml静推，强心，24小时总量≤0.8mg）；3.终止妊娠：心衰控制后24-48小时内剖宫产，麻醉选择硬膜外（避免全麻抑制心功能）；4.术后管理：限制液体入量（<1000ml/24h），予卡托普利（产后）或美托洛尔（心率>100次/分）。注意事项避免使用地高辛（胎儿毒性），产后监测血容量变化，预防肺栓塞。十、妊娠合并重症胰腺炎定义：妊娠期间急性胰腺炎伴器官功能衰竭（休克、ARDS、急性肾衰），Ranson评分≥3分或APACHEⅡ≥8分。诊断要点上腹痛（向腰背部放射）、血淀粉酶↑3倍以上、CT提示胰腺坏死/渗出，伴发热、黄疸。抢救流程1.液体复苏：林格液（5-10ml/kg·h静滴），监测CVP（8-12cmH₂O），纠正低钙血症；2.抑制胰酶：生长抑素（3mg+GS500ml静滴，24小时）、加贝酯（100mg/h静滴）；3.抗感染：亚胺培南/美罗培南（覆盖革兰阴性菌+厌氧菌）；4.器官支持：ARDS予机械通气（PEEP5-10cmH₂O），肾衰予CRRT，休克予去甲肾上腺素；5.终止妊娠：孕晚期或病情加重时，剖宫产终止妊娠（麻醉选择椎管内，避免全麻）。注意事项禁食禁水，予肠外营养（TPN），监测胎儿心率，产后继续胰腺炎治疗。十一、脐带脱垂定义：胎膜破裂后，脐带脱出于宫颈口外/阴道/外阴，危及胎儿生命。诊断要点胎膜破裂后，胎心突然变慢（变异减速/晚期减速），阴道检查可触及脐带搏动。抢救流程1.体位管理：产妇取膝胸卧位/头低臀高位，减轻脐带受压；2.抑制宫缩：特布他林（0.25mg皮下注射）或硫酸镁（4g静推，宫缩频繁时）；3.脐带还纳：无菌手套上推先露部，用纱布包裹脐带送回宫腔（困难时予宫腔管辅助）；4.紧急分娩：宫口开全者行产钳/胎吸助产；宫口未开全者立即剖宫产（麻醉选择全麻，缩短时间）；5.胎儿复苏：娩出后立即复苏，监测血气分析。注意事项从发现到分娩需<10分钟，持续监测胎心，术后检查脐带有无断裂/受压痕迹。十二、妊娠合并严重感染性休克定义：妊娠期间感染（绒毛膜羊膜炎、肺炎等）引发脓毒症，伴低血压（对液体复苏无反应）、器官功能障碍。诊断要点发热（>38.5℃）或低体温（<36℃）、心率>100次/分、呼吸>20次/分、WBC异常，血培养阳性。抢救流程1.液体复苏：晶体液（30ml/kg，1-2L）快速输注，监测CVP/尿量，必要时予白蛋白；2.抗感染：广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑），45分钟内使用，待药敏结果调整；3.血管活性药物：去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg·min），维持MAP≥65mmHg；4.器官支持：ARDS予机械通气，肾衰予CRRT，DIC予肝素+血制品；5.终止妊娠：感染无法控制或胎儿窘迫时，剖宫产终