健康医疗机构内疾病检查清单规范表

健康医疗机构内疾病检查清单规范表一、适用范围与应用场景本规范表适用于健康医疗机构内门诊、住院、体检中心等场景下的疾病检查流程管理，旨在规范检查项目设置、操作执行及结果记录，保证检查过程标准化、结果可追溯，适用于内科、外科、妇科、儿科等多科室常规疾病检查及专项筛查工作。具体场景包括：患者初诊检查、术前常规检查、住院期间定期复查、健康体检项目等，可根据不同科室需求调整检查项目内容。二、标准化操作流程（一）检查前准备阶段患者信息核对：接诊护士或医师需核对患者姓名（某）、性别、年龄、病历号/就诊卡号，确认患者身份与申请单信息一致，避免信息错漏。检查前宣教与准备：向患者说明本次检查的目的、项目及注意事项（如空腹、停药、穿着要求等），获取患者配合；对需空腹的检查项目（如肝功能、血糖、腹部超声等），提前告知患者禁食8-12小时，禁饮2小时；对需憋尿的检查（如妇科超声、泌尿系超声），指导患者提前饮水500-600ml，膀胱充盈适度；协助患者去除检查部位金属物品（如项链、手表、皮带等），更换检查服（如需）。设备与物资准备：检查科室人员确认所需设备（如超声仪、心电图机、血液分析仪等）处于正常工作状态，校准合格；备齐检查耗材（如采血管、针头、消毒棉签、耦合剂等），保证在有效期内，包装完好。（二）检查中执行阶段逐项核对检查项目：医师或技师根据申请单清单，逐项确认检查项目是否与医嘱一致，避免漏检或错检。规范操作流程：严格按照各检查项目操作规范执行（如采血时选择合适静脉、穿刺角度正确；超声检查时按顺序扫查脏器，记录回声特征等）；操作过程中密切观察患者反应，如出现晕针、疼痛加剧等不适，立即暂停操作并给予相应处理。实时记录检查信息：在检查过程中实时记录检查结果（如超声所见、心电图波形、血液检测数值等），保证信息客观、准确；对异常结果（如肿瘤标志物升高、脏器占位性病变等）需重点标注，必要时立即复核。（三）检查后处理阶段结果核对与初步审核：检查完成后，操作人员对记录结果进行自查，保证数据完整、无逻辑矛盾（如与既往结果差异较大需核实原因）。信息录入与报告：将检查结果录入医疗机构信息系统（HIS/LIS），关联患者病历信息；正式检查报告，由具备资质的医师（某医师）审核签字，保证报告规范、诊断明确。患者告知与资料归档：向患者或家属解释检查结果（如需），告知后续诊疗建议（如复诊、进一步检查等）；将检查申请单、原始记录、报告单等资料整理归档，保存期限符合医疗机构档案管理规定（通常不少于15年）。三、疾病检查清单规范表模板健康医疗机构疾病检查清单表患者基本信息姓名（某）性别年龄病历号/就诊卡号就诊科室诊断初步印象检查日期申请医师（某）检查项目清单检查方法结果记录异常值标注执行时间操作人员签名血常规静脉采血，全自动血细胞分析仪分析（如：WBC6.8×10⁹/L）（如：PLT↓）09:00技师尿常规晨尿，尿干化学分析仪+镜检（如：PRO（-））（如：RBC++）09:15技师肝功能（ALT/AST）静脉采血，生化分析仪检测（如：ALT25U/L）（如：AST↑）09:30技师腹部超声超声仪，探头频率3.5MHz（如：肝胆胰脾未见明显异常）（如：胆囊壁毛糙）10:00医师心电图心电图机，12导联同步记录（如：窦性心律，正常心电图）（如：ST段轻度压低）10:30技师胸部X线DR数字化摄影（如：双肺纹理增多，心影大小正常）（如：左下肺斑片影）11:00技师医师审核意见审核医师（某）审核时间备注（如：建议加做CT进一步检查）四、执行要点与风险防控（一）患者隐私保护严格执行患者信息保密制度，检查资料仅限经治医护人员查阅，不得随意泄露；检查过程中对非检查部位进行适当遮盖，避免患者暴露隐私。（二）操作规范与质量控制操作人员需具备相应资质（如医师执业证书、技师上岗证），严格按照操作规程执行；定期对检查设备进行维护保养，定期校准，保证设备功能稳定；建立检查结果复核机制，对异常结果、危急值（如急性心梗、大出血等）需双人复核并立即报告临床医师。（三）特殊情况处理对意识不清、不配合或行动障碍患者，需由家属或医护人员协助完成检查，必要时采取适当约束措施（需签署知情同意书）；检查过程中设备突发故障，应立即启用备用设备或安排患者改期检查，并向患者做好解释工作。（四）沟通与交接检查前与患者充分沟通，消除其紧张情绪，保证检查顺利进行；检查结果需及时传递至临床科室，对需