脑卒中基础知识与临床试题解析

脑卒中基础知识与临床试题解析一、脑卒中基础知识精讲（一）定义与临床分型脑卒中（stroke），又称“脑血管意外”“脑中风”，是一组因脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病。根据病理机制，临床将其分为缺血性脑卒中（脑梗死，占比约80%~85%）和出血性脑卒中（含脑出血、蛛网膜下腔出血，占比约15%~20%）两大类。其中，脑梗死又可细分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型（腔隙性脑梗死）、其他原因型及不明原因型；脑出血多因高血压性小动脉硬化破裂或脑血管畸形破裂所致，蛛网膜下腔出血则以颅内动脉瘤破裂为主要病因。（二）危险因素解析脑卒中的危险因素分为不可干预性与可干预性两类。不可干预因素包括年龄（随年龄增长发病率显著升高）、性别（男性略高于女性，但绝经后女性风险上升）、种族及家族遗传史；可干预因素是临床防控的核心，涵盖：高血压：是脑出血和脑梗死最重要的危险因素，长期血压控制不佳会导致脑血管壁变性、硬化，增加破裂或闭塞风险。血脂异常：尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，会促进动脉粥样硬化斑块形成，斑块破裂后血栓形成可阻塞脑血管。糖尿病：高血糖状态损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化进程，同时增加血液黏滞度，易诱发血栓。不良生活方式：吸烟会损伤血管内皮、促进血小板聚集；过量饮酒（男性日均酒精摄入量≥60g，女性≥30g）会升高血压、诱发心律失常（如房颤，增加心源性栓塞风险）。其他：肥胖、缺乏运动、高同型半胱氨酸血症等也与脑卒中风险密切相关。（三）病理生理机制1.缺血性脑卒中脑动脉闭塞后，供血区脑组织在数分钟内发生能量代谢衰竭，钠离子内流、钾离子外流引发细胞水肿；随后谷氨酸等兴奋性神经递质大量释放，导致钙超载，触发细胞凋亡通路。若缺血持续，脑组织会经历“缺血半暗带”（梗死核心区周围、仍有部分血供的脑组织，若能及时恢复血供可挽救）到不可逆梗死的进展。2.出血性脑卒中脑血管破裂后，血液对脑组织的直接压迫会破坏神经结构；血肿分解产物（如血红蛋白降解产生的铁离子）引发的炎症反应和细胞毒性作用，会进一步加重脑损伤；同时，颅内压急剧升高可导致脑疝等致命并发症。（四）临床表现与诊断要点1.症状特征缺血性脑卒中：多在安静状态下发病，症状呈“阶梯性”或“进行性”加重，典型表现为局灶性神经功能缺损（如一侧肢体无力、言语障碍、偏盲等），意识障碍相对少见（大面积脑梗死除外）。出血性脑卒中：常于活动中起病，进展迅速，除神经功能缺损外，头痛、呕吐、意识障碍更为突出（如脑出血患者可突发剧烈头痛，伴喷射性呕吐，短时间内陷入昏迷）；蛛网膜下腔出血的特征是“炸裂样”头痛，可伴颈项强直（脑膜刺激征）。2.辅助检查头颅CT：是脑卒中首选且快速的检查，可快速区分出血（高密度影）与缺血（发病24小时内多为等密度或稍低密度，24小时后逐渐出现低密度梗死灶）。头颅MRI：对缺血性病灶的显示更敏感（发病数小时即可见DWI高信号），还可明确梗死灶的新旧、范围；对脑血管畸形、动脉瘤的诊断，需结合MRA（磁共振血管成像）或DSA（数字减影血管造影）。血管检查：颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）可筛查颅内外血管狭窄、斑块情况；DSA是脑血管病变诊断的“金标准”，但为有创检查。（五）治疗原则与关键措施1.缺血性脑卒中超早期溶栓：发病4.5小时内（重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA）或6小时内（尿激酶），符合适应证且无禁忌证者，溶栓是恢复脑血流的关键，可显著改善预后。抗血小板治疗：溶栓24小时后（或未溶栓者发病后），尽早启动阿司匹林（或联合氯吡格雷），抑制血小板聚集，预防血栓进展。他汀类药物：无论血脂水平如何，发病后均应启动他汀（如阿托伐他汀），稳定动脉粥样硬化斑块、改善血管内皮功能。血管内治疗：对于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉主干），发病6~24小时内（经严格评估）可行机械取栓，直接开通闭塞血管。2.出血性脑卒中血压管理：急性期将收缩压控制在140~180mmHg（根据病情个体化），避免血压过高加重出血，或过低影响脑灌注。降低颅内压：使用甘露醇、甘油果糖等脱水剂，减轻脑水肿；严重颅内压增高或脑疝风险者，需手术清除血肿。病因治疗：如动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血，病情稳定后可行介入栓塞或开颅夹闭术，预防再出血。二、临床试题深度解析（一）A1型题（基础知识点考查）例题1：下列哪项是缺血性脑卒中最常见的病因？A.高血压性动脉硬化B.脑动脉粥样硬化C.脑血管畸形D.颅内动脉瘤破裂考点分析：本题考查缺血性脑卒中的病因分类。根据TOAST分型（缺血性脑卒中病因分型），大动脉粥样硬化型是最常见的亚型，其核心病因是脑动脉粥样硬化，斑块形成后导致血管狭窄或闭塞。解题思路：选项A：高血压性动脉硬化是脑出血的常见病因（长期高血压使脑小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，易破裂），排除。选项B：脑动脉粥样硬化是缺血性脑卒中（尤其是大动脉粥样硬化型）的主要病因，当选。选项C、D：脑血管畸形、颅内动脉瘤破裂均为出血性脑卒中的病因（前者可致脑出血，后者致蛛网膜下腔出血），排除。例题2：脑卒中患者发病后首选的影像学检查是？A.头颅MRIB.头颅CTC.脑血管造影（DSA）D.经颅多普勒（TCD）考点分析：考查脑卒中的急诊影像学选择，需区分CT与MRI的优势。解题思路：选项A：MRI对缺血灶敏感，但检查耗时较长（需数分钟到半小时），且急诊时部分患者（如带金属假牙、起搏器）无法耐受，不适合作为首选，排除。选项B：头颅CT扫描仅需数分钟，可快速区分出血（高密度）与缺血（早期等密度），是急诊脑卒中的首选检查，当选。选项C：DSA是有创检查，用于明确血管病变细节，非急诊首选，排除。选项D：TCD主要用于筛查血管狭窄、血流动力学改变，不能直接显示脑实质病变，排除。（二）A2型题（病例分析类）例题3：患者男性，65岁，晨起时突发言语不清、右侧肢体无力，症状持续不缓解。既往有高血压、糖尿病病史，吸烟30年。急诊头颅CT未见高密度影。该患者最可能的诊断及首选治疗是？A.脑出血，甘露醇脱水B.脑梗死，rt-PA溶栓C.脑梗死，阿司匹林抗血小板D.短暂性脑缺血发作（TIA），改善循环考点分析：结合病例分析缺血性脑卒中的诊断与超早期治疗，需综合病史、症状、影像学结果判断。解题思路：诊断分析：患者安静状态下起病（晨起），急性神经功能缺损（言语不清、右侧偏瘫），既往有脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟），头颅CT无出血（排除脑出血），故首先考虑脑梗死（TIA症状多在1小时内缓解，该患者症状持续不缓解，排除D）。治疗分析：发病后CT未见出血，若发病时间在4.5小时内（题干未明确时间，但“晨起突发”提示可能在时间窗内），且无溶栓禁忌，rt-PA溶栓是恢复脑血流的关键（超早期治疗）；阿司匹林需在溶栓24小时后启动（排除C）；甘露醇用于脑出血或脑梗死脑水肿期，该患者目前无明显颅内压增高表现，排除A。因此答案为B。例题4：患者女性，58岁，活动中突发剧烈头痛、呕吐，随即意识模糊。查体：颈项强直，克氏征阳性，右侧肢体肌力3级。头颅CT示蛛网膜下腔高密度影。最可能的病因是？A.高血压脑出血B.脑动脉硬化性脑梗死C.颅内动脉瘤破裂D.脑动静脉畸形破裂考点分析：考查蛛网膜下腔出血的病因，结合临床表现与影像学特征分析。解题思路：选项A：高血压脑出血的CT表现为脑实质内高密度影（而非蛛网膜下腔），且多无明显脑膜刺激征（颈项强直、克氏征），排除。选项B：脑梗死CT无高密度影，且症状特点与题干不符，排除。选项C：颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的最常见病因（约占80%），患者活动中起病，剧烈头痛+脑膜刺激征+蛛网膜下腔高密度影，符合动脉瘤破裂表现，当选。选项D：脑动静脉畸形破裂也可致蛛网膜下腔出血，但发病率低于动脉瘤，且题干无“青少年起病、反复头痛”等提示血管畸形的线索，故优先考虑C。三、总结与临床启示脑卒中的诊疗需以扎实的基础知识为核心，从危险因