疾控中心院感内控制度

PAGE疾控中心院感内控制度一、总则（一）目的为加强疾控中心医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于疾控中心全体工作人员及在中心内开展的各项业务活动。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理原则：严格遵守国家法律法规和行业标准，规范医院感染管理工作。3.全员参与原则：全体工作人员共同参与医院感染管理，履行各自职责。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理工作，持续提高管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由中心领导、相关科室负责人等组成。2.职责：制定医院感染管理工作计划和目标。审议医院感染管理工作制度和流程。研究解决医院感染管理工作中的重大问题。定期召开会议，对医院感染管理工作进行总结和评估。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理工作。2.职责：具体组织实施医院感染管理工作计划和措施。对医院感染病例进行监测、调查、分析和报告。开展医院感染防控知识培训和宣传。指导和监督各科室医院感染管理工作。参与医院感染暴发事件的调查和处理。（三）科室医院感染管理小组1.各科室成立医院感染管理小组由科室主任担任组长，护士长及相关人员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实。组织本科室人员学习医院感染防控知识。对本科室医院感染病例进行监测和报告。落实本科室医院感染防控措施，防止医院感染的发生。三、医院感染监测（一）监测方法1.病例监测：对在疾控中心就诊或接受服务的患者进行医院感染病例监测。2.环境卫生学监测：定期对中心内的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械等进行消毒灭菌效果监测。（二）监测指标1.医院感染发病率：统计一定时期内医院感染病例数与同期住院患者总数的比例。2.医院感染漏报率：统计医院感染漏报病例数与应报病例数的比例。3.环境卫生学监测指标：如空气菌落总数、物体表面细菌菌落总数、医务人员手细菌菌落总数等。4.消毒灭菌效果监测指标：如消毒剂有效成分含量、灭菌物品无菌检测结果等。（三）监测资料收集与分析1.医院感染管理科负责收集、整理和分析监测资料。2.定期对监测资料进行分析，发现医院感染的流行趋势和危险因素，及时采取措施进行干预。（四）监测结果报告1.医院感染病例实行实时报告制度，科室发现医院感染病例后应及时报告医院感染管理科。2.医院感染管理科每月对医院感染监测结果进行总结分析，并向医院感染管理委员会报告。3.发生医院感染暴发事件时，应按照规定及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.制定消毒隔离制度，明确消毒方法、消毒范围、消毒频次等要求。。2.按照消毒隔离制度，对中心内的诊疗环境、医疗器械、物品等进行定期消毒。3.加强医务人员手卫生管理，配备必要的手卫生设施，医务人员严格按照手卫生规范进行洗手或手消毒。4.对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者进行隔离治疗，采取相应的隔离措施，防止交叉感染。（二）无菌技术1.加强无菌技术操作培训，提高医务人员无菌技术操作水平。2.在诊疗过程中，严格遵守无菌技术操作规程，确保医疗用品、器械等的无菌状态。3.定期对无菌物品进行检查，确保其质量安全。（三）医疗废物管理1.制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置等要求。2.按照医疗废物管理制度，对医疗废物进行分类收集，使用专用的包装袋或容器，并有明显的警示标识。3.医疗废物由专人负责运送，运送过程中要防止泄漏和扩散。4.医疗废物暂存点要符合相关要求，定期进行清理和消毒。5.医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，严格执行交接登记制度。（四）职业暴露防护1.加强医务人员职业暴露防护知识培训，提高自我防护意识。2.为医务人员提供必要的职业暴露防护用品，如手套、口罩、护目镜等。3.在诊疗过程中，医务人员要正确使用职业暴露防护用品，避免职业暴露的发生。4.发生职业暴露后，应立即采取相应的应急处理措施，并及时报告医院感染管理科。医院感染管理科应组织对职业暴露情况进行评估，并给予相应的指导和处理。五、医院感染培训（一）培训计划1.医院感染管理科每年制定医院感染培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间等。2.培训计划应根据医院感染管理工作的需要和医务人员的实际情况进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度。2.医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、无菌技术、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.医院感染暴发事件的调查和处理。（三）培训方式1.集中培训：定期组织医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课。2.现场培训：结合实际工作，对医务人员进行现场操作培训和指导。3.网络培训：利用网络平台，提供医院感染相关知识的在线学习资源。4.专题讲座：针对医院感染管理工作中的热点和难点问题，举办专题讲座。（四）培训考核1.对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可以采用考试、操作考核、撰写心得体会等。2.培训考核结果应记录在医务人员个人培训档案中，作为其绩效考核和职称晋升的重要依据。六、医院感染质量控制（一）质量控制标准1.制定医院感染质量控制标准，明确各项医院感染管理工作的质量要求。2.质量控制标准应符合国家法律法规和行业标准的要求，并结合疾控中心的实际情况进行制定。（二）质量控制措施1.医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行检查和评估，发现问题及时提出整改意见。2.各科室应按照医院感染质量控制标准，对本科室医院感染管理工作进行自查自纠，不断改进工作质量。3.定期召开医院感染管理质量分析会议，对医院感染管理工作中的质量问题进行分析和讨论，制定改进措施。（三）质量控制指标1.设定医院感染管理质量控制指标，如医院感染发病率、医院感染漏报率环境卫生学监测合格率等。2.定期对质量控制指标进行统计分析，评估医院感染管理工作质量的变化趋势。（四）持续改进1.根据医院感染监测、质量控制等工作结果，及时总结经验教训，发现存在的问题和不足。2.针对存在的问题和不足，制定切实可行的改进措施，并组织实施。3.对改进措施的实施效果进行跟踪评估，不断完善医院感染管理工作，持续提高管理质量。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行监督检查，确保各项制度和措施的落实。2.医院感染管理科负责日常的监督检查工作，对各科室医院感染管理工作进行不定期抽查。3.监督检查内容包括医院感染监测、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、职业暴露防护等方面。（二）考核评价1.制定医院感染管理考核评价标准，对各科室医院感染管理工作进行量化考核。2.考核评价结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评教育和处罚。（三）违规处理1.对违反医院感染管理