医院信息安全等级保护自检报告

医院信息安全等级保护自检报告一、自检背景与目的作为区域医疗核心机构，我院信息化系统覆盖临床诊疗（HIS、LIS、PACS、电子病历）、运营管理（财务、人事、物资）、办公服务（OA、门户网站）等全业务链，信息安全直接关系患者隐私与医疗秩序稳定。依据《网络安全法》《信息安全等级保护管理办法》要求，结合“智慧医疗”建设规划，本次自检旨在排查安全隐患、完善防护体系、验证合规性，为患者信息安全与业务连续性提供保障。二、自查范围（一）信息系统临床类：医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、电子病历系统（EMR）；管理类：财务核算系统、人力资源系统、物资管理系统；办公类：办公自动化系统（OA）、医院门户网站。（二）网络与环境网络域：医院内网（诊疗业务区）、互联网出口区、数据中心机房、异地灾备机房（距主机房20公里）；物理环境：机房温湿度、消防、防雷、门禁，服务器/网络设备物理安全。三、自查依据1.法律法规：《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《信息安全等级保护管理办法》（公通字〔2007〕43号）；2.国家标准：GB/T____《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》、GB/T____《信息安全技术网络安全等级保护安全设计技术要求》；3.行业规范：《全国医院信息化建设标准与规范》（国卫规划发〔2018〕20号）、《医疗卫生机构网络安全管理办法》（国卫办规划发〔2019〕8号）。四、自查内容与实施情况（一）安全技术体系1.物理安全机房环境：机房温湿度（22±2℃、40-60%RH）、消防（烟感+七氟丙烷灭火）、防雷接地（接地电阻≤4Ω）符合国标；门禁（刷卡+密码）、视频监控（覆盖机房全区域）运行正常，近1年无环境安全事件。设备安全：服务器、网络设备部署于机柜，重要设备（核心交换机、数据库服务器）配备UPS（续航30分钟）；设备标签清晰，资产台账（含型号、维保期）完整。2.网络安全边界防护：内网与外网、互联网区域部署下一代防火墙，封禁139/445等高危端口；互联网出口部署IPS，近半年拦截恶意攻击约500次（含SQL注入、暴力破解）。访问控制：内网按“科室+角色”划分VLAN，ACL策略限制跨区访问；终端准入（802.1X）强制认证，非法终端（如私接路由器）无法接入。3.主机安全操作系统：服务器（WindowsServer2019、CentOS8）关闭冗余服务（如Telnet），启用防火墙；密码策略（长度≥8、含大小写+数字+特殊字符）全覆盖，每月漏洞扫描（高危漏洞修复率95%）。数据库安全：Oracle、MySQL数据库启用审计（记录增删改查操作），用户权限最小化（如财务系统仅开放“查询+统计”权限）；每日增量备份、每周全量备份，备份数据异地存储。4.应用安全身份认证：HIS、EMR采用“用户名+密码+短信验证码”双因素认证，管理员账户附加U盾；密码每90天强制更换，无默认密码。权限管理：按“最小权限”分配（如医生仅访问本科室患者信息），每季度权限审计（清理离职人员账号）。漏洞管理：应用系统每季度漏洞扫描，每年委托第三方渗透测试（近1年修复中高危漏洞12个）。5.数据安全数据备份：业务数据（患者诊疗记录、财务数据）每日增量、每周全量备份，备份介质（磁盘+磁带）异地存放；每月恢复测试（成功率100%）。（二）安全管理体系1.安全管理制度制定《信息安全管理制度》《网络安全应急预案》等15项制度，覆盖“人员-设备-数据”全流程；每年评审修订（2023年新增《AI医疗系统安全管理规范》）。2.安全管理机构成立信息安全领导小组（院长任组长），下设管理办公室（信息科），专职安全员2名；签订《信息安全责任书》，安全指标纳入科室考核。组建应急团队（信息科+第三方），制定3类应急预案（网络攻击、数据泄露、系统瘫痪），每半年演练（2023年模拟“勒索病毒攻击”，响应时间≤30分钟）。3.人员安全管理入职培训：新员工岗前培训（含《数据安全法》解读、终端安全操作），考核通过后授权系统访问；签订《保密协议》。离职管理：离职前收回账号、U盾，30天内禁用所有权限（2023年离职人员权限清理及时率100%）。安全培训：每年2次全员培训（线上+线下），内容含钓鱼邮件识别、数据脱敏操作；培训考核通过率98%。4.系统建设管理采购评估：信息系统/安全设备采购前要求供应商提供等保测评报告（近3年采购的HIS升级项目、防火墙均通过评估）。开发测试：自研系统（如院感管理系统）遵循SDL，测试环境与生产环境物理隔离；第三方系统（如体检系统）上线前需通过渗透测试。5.系统运维管理日常监控：部署堡垒机（管理员操作录屏+审批），服务器CPU/内存/磁盘告警（阈值85%），近半年告警响应率100%。日志管理：业务系统、安全设备日志集中存储（保存≥6个月），每周人工分析（排查异常操作）。漏洞修复：每月漏洞扫描，高危漏洞24小时响应、72小时修复（2023年漏洞平均修复时间48小时）。五、自查问题与整改措施（一）存在问题1.技术层面3台老旧服务器（服役超5年）未启用磁盘加密，物理失窃后存在数据泄露风险。外网Web服务器（门户网站）WAF规则未及时更新，可能被新型Web攻击绕过。异地备份仓库无温湿度监控，极端天气下备份数据可能损坏。2.管理层面临床科室信息安全员变动频繁，新安全员未接受专项培训，终端安全检查流于形式。应急预案演练场景单一（未覆盖“供应链攻击”“云平台故障”）。安全审计日志依赖人工分析，效率低、误报率高。（二）整改措施问题类型具体问题整改方案责任人完成时间------------------------------------------------技术老旧服务器未加密部署国密算法（SM4）磁盘加密软件信息科张XX2024年X月技术WAF规则未更新联系厂商升级规则库，每周自动更新+人工抽查信息科李XX2024年X月技术备份仓库无温湿度监控安装温湿度传感器（联动主机房告警）后勤科王XX2024年X月管理安全员培训不足建立“传帮带”机制，每月专项培训（含制度+实操）信息科赵XX长期管理应急预案场景单一2024年新增“供应链攻击”“云平台故障”演练，每季度1次信息安全领导小组2024年Q3管理日志分析效率低采购SIEM（日志分析平台），实现自动化关联分析信息科钱XX2024年Q2六、总结与展望本次自检验证了医院信息系统“技术+管理”双体系的合规性，核心系统（HIS、EMR）基本满足等保三级要求，但在老旧设备加密、WAF规则更新、人员培训等细节存在不足。未来，医院将以等保2.0为指引，深化安全建设：