外科基本技能图谱：血管外科介入课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科介入课件01前言前言作为在血管外科摸爬滚打了十年的护理人，我始终记得带教老师说过的一句话：“介入不是‘小手术’，每一根导丝穿过血管的瞬间，都是生命的重量。”这些年，从传统开放手术到微创介入，血管外科的技术革新像一场静悄悄的革命——患者创伤小了、恢复快了，但对护理的要求却更精细了。我仍清晰记得第一次参与下肢动脉介入手术时的震撼：DSA机的屏幕上，造影剂在闭塞的血管里“撞出”一片空白，主刀医生操控着导丝，像走钢丝般穿过血栓，球囊扩张的瞬间，血流如泉涌般贯通。那时我突然明白，介入护理的核心，从来不是简单的“配合操作”，而是从术前评估到术后康复的全链条守护——我们要像“血管的眼睛”，在患者看不见的地方，捕捉每一个细微的变化。前言今天，我想以去年冬天经手的一例典型病例为线索，和大家分享血管外科介入护理的全流程。这不是照本宣科的“操作指南”，而是一位临床护理工作者的真实手记，希望能让大家更直观地理解：介入护理，究竟“护”在哪里，“理”在何处。02病例介绍病例介绍记得那是12月的一个清晨，急诊推来一位68岁的张大爷。他捂着右腿直哼哼：“护士，我这腿夜里疼得睡不着，走两步就得歇，现在坐着都疼！”家属补充说，大爷有20年糖尿病史，5年前开始出现“走500米就得停”的情况，最近1个月症状突然加重，夜里脚像“泡在冰水里”。12经血管外科团队讨论，决定行“右下肢动脉造影+球囊扩张+支架置入术”。术前谈话时，大爷攥着我的手问：“闺女，这手术能让我再遛弯儿吗？”他眼里的期待，让我更清楚：这台手术不仅要打通血管，更要“打通”患者对生活的希望。3查体时，我摸到他右足背动脉完全摸不到搏动，皮肤苍白、皮温明显低于左腿，踝肱指数（ABI）右0.3（正常＞0.9）。CTA结果更让人揪心：右股腘动脉长段闭塞（约12cm），远端仅见少许侧支循环。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“分阶段、多维度”。术前评估：从“病”到“人”的全面扫描首先是生理评估：除了下肢症状，大爷有高血压（160/95mmHg）、糖尿病（空腹血糖8.2mmol/L）、高脂血症，这些都是血管病变的“加速器”；肾功能肌酐110μmol/L（临界值），提示造影剂肾病风险；血常规显示血红蛋白110g/L（轻度贫血），可能影响术后恢复。然后是心理评估：大爷反复问“手术疼不疼”“会不会瘫”，家属则担心“花这么多钱值不值”。焦虑量表评分（GAD-7）7分（中度焦虑），主要源于对介入技术的陌生感——他们总觉得“没动大刀”就是“不严重”，却忽视了介入操作对血管的精准要求。最后是血管专科评估：我用记号笔在他右下肢标出“疼痛最剧点”（小腿中下段），对比双下肢皮温（右足比左足低3℃），用多普勒超声定位腘动脉、胫后动脉的“可闻及血流点”，这些细节能帮助术后对比血运恢复情况。术中评估：与手术团队的“无声对话”手术当天，我作为巡回护士全程参与。消毒铺巾时，大爷的手一直在抖，我轻声说：“您看屏幕，等下就能看到您的血管啦。”造影显示股动脉起始部重度狭窄（90%），导丝通过闭塞段时，监护仪上血压突然升到180/100mmHg——这是应激性高血压，我立即提醒麻醉医生，调整降压药泵注速度。球囊扩张后，屏幕上的“充盈缺损”逐渐消失，但大爷突然皱眉：“护士，我腿胀得厉害！”这是典型的“缺血再灌注痛”，我一边安抚，一边记录疼痛评分（NRS5分），为术后镇痛方案提供依据。支架释放后，造影剂顺利流向足部，足背皮肤瞬间泛红——这一刻，手术室里的紧张终于松了松。术后评估：“细节决定成败”的关键48小时回病房后，我做的第一件事是“三查”：查穿刺点（右股动脉穿刺处敷料干燥，无渗血）、查足背（皮温回升至32℃，可触及微弱搏动）、查监护（血压135/85mmHg，心率78次/分）。2小时后，大爷说“脚有点麻”，我立刻摸足背——搏动比之前弱了！抬高下肢30，用温毛巾轻敷（避免烫伤），10分钟后搏动恢复。后来才知道，是他不自觉地弯曲了右髋关节，导致支架局部受压。这让我更确信：术后评估不能只看“指标”，更要观察患者的“自主动作”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断：1急性疼痛（右下肢）：与手术创伤、缺血再灌注损伤有关（依据：术后NRS评分4-6分，患者主诉“胀痛、灼烧感”）。2焦虑：与疾病预后不确定、介入技术认知不足有关（依据：GAD-7评分7分，反复询问手术效果）。3潜在并发症：下肢动脉血栓形成/栓塞：与血管内膜损伤、术后抗凝未达目标有关（依据：术后2小时足背搏动减弱史）。4知识缺乏（特定的）：缺乏介入术后体位、活动、药物及随访的相关知识（依据：患者询问“能下床吗？”“阿司匹林要吃多久？”）。505护理目标与措施目标1：48小时内患者下肢疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解措施：动态评估：每2小时用NRS评分记录疼痛变化，观察是否伴随“静息痛”（提示血栓）或“活动痛”（提示支架受压）。药物干预：术后6小时予塞来昔布0.2g口服（非甾体抗炎药），若评分＞4分，加用曲马多50mg（避免吗啡类抑制呼吸）。非药物干预：指导患者听轻音乐分散注意力，用软枕抬高下肢15-30（促进静脉回流，减轻肿胀），避免冷敷（可能加重血管痉挛）。目标1：48小时内患者下肢疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解（二）目标2：术前焦虑评分降至≤4分，患者能复述手术大致流程及配合要点措施：个性化宣教：用示意图向大爷解释“导丝就像通水管的软钩，球囊像气球撑开狭窄处，支架像小弹簧撑住血管”，避免专业术语。家属参与：邀请老伴一起观看介入手术动画，强调“术后24小时穿刺腿不能打弯”的重要性（防止出血），让家属成为“监督员”。成功案例分享：找同病房刚康复的患者聊5分钟，“我当时和您一样害怕，现在能自己买早点了！”这种“同伴教育”比护士说教管用十倍。（三）目标3：住院期间不发生下肢动脉血栓/栓塞，表现为足背动脉搏动持续存在，皮温目标1：48小时内患者下肢疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解、颜色正常措施：抗凝管理：术后6小时启动低分子肝素0.4ml皮下注射（q12h），监测APTT（维持在对照值1.5-2倍）；术后24小时加用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg口服（双抗治疗）。体位与活动：穿刺侧下肢制动24小时（可平移，不可弯曲），24小时后逐步抬高床头至30，48小时后可坐起，72小时后在搀扶下床边站立（避免突然用力）。血运监测：每1小时观察“5P征”（疼痛、苍白、无脉、麻木、运动障碍），发现异常立即通知医生（本例术后4小时曾出现短暂麻木，经调整体位后缓解）。目标1：48小时内患者下肢疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解（四）目标4：出院前患者及家属能正确复述术后康复要点（体位、用药、复诊）措施：分层宣教：用“一图读懂”手册（附示意图），重点标注“三不”（不跷二郎腿、不穿紧腿裤、不突然下蹲）；“三要”（要按时吃药、要每天摸足背、要控制血糖）。情景模拟：让家属演示“如何帮患者穿袜子”（避免弯曲髋关节），让大爷自己说“今天该吃几片药”（错误时及时纠正）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入手术虽微创，但并发症风险不容小觑。结合张大爷的情况，我们重点关注以下4类：穿刺点出血/血肿表现：敷料渗血、皮下瘀斑（直径＞5cm）、血压下降、心率增快。护理：发现渗血立即用无菌纱布加压（拇指按压穿刺点上方1-2cm），30分钟后无缓解则用沙袋压迫（1kg，6小时）；监测血红蛋白（若下降＞20g/L，考虑输血）；指导患者避免用力咳嗽、排便（必要时用缓泻剂）。下肢动脉血栓形成表现：足背动脉搏动消失、皮温骤降（＞2℃）、皮肤由红转白、患者主诉“脚又凉又疼”。护理：立即通知医生，启动“血管外科急会诊”；协助完善床旁超声；准备溶栓药物（如尿激酶）或急诊取栓术；安慰患者“我们正在处理，别紧张”（焦虑会加重血管痉挛）。造影剂肾病（CIN）表现：术后24-72小时血肌酐升高＞25%或绝对值＞44.2μmol/L，尿量减少（＜0.5ml/kg/h）。护理：术前4小时开始水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h静滴），术后继续6-8小时；监测尿量（每小时记录）；避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；本例术后肌酐115μmol/L（轻度升高），经水化后3天恢复正常。血管痉挛表现：术中或术后造影显示血管节段性狭窄（非支架部位），患者诉“腿抽着疼”。护理：术中可经导管注入硝酸甘油200μg；术后予硝苯地平10mg舌下含服；局部热敷（40℃温水袋，避免烫伤）；指导深呼吸放松（紧张会加重痉挛）。07健康教育健康教育出院那天，大爷举着复查的ABI结果（右0.8）笑得合不拢嘴：“护士，我现在能走1000米不歇了！”但我们知道，康复的关键在院外。短期（出院1个月内）STEP3STEP2STEP1活动：避免久站、久坐（每1小时活动下肢），可散步（每天3次，每次10分钟），以“不引起腿疼”为度。用药：双抗治疗至少3个月（阿司匹林+氯吡格雷），之后终身服用阿司匹林；若漏服＞12小时，及时联系医生（不可补服双倍）。监测：每天同一时间摸足背动脉（建议早晨起床前），记录皮温（可用电子体温计贴足背），发现“摸不到”或“明显变凉”立即就诊。长期（3个月后）生活方式：严格戒烟（吸烟是再狭窄的头号诱因），低盐低脂饮食（每日盐＜5g，油＜25g），控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。复诊：术后1、3、6、12个月复查下肢动脉超声（必要时CTA），每年查血脂、肾功能。08总结总结从张大爷的病例中，我更深切地体会到：血管外科介入护理，是“技术”与“温度”的结合——我们既要精通球囊扩张的护理配合、抗凝药物的剂量调整，更要读懂患者“夜里脚疼睡不着”的无助、“担心手术失败”的焦虑。01这些年，我见过太多患者因介入技术重获行走的自由，也见过因护理疏漏导致的再狭窄、血栓。这