外科基本技能图谱：泌尿外科止血课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：泌尿外科止血课件前言01前言站在手术室的无影灯下，看着监护仪上跳动的生命体征，我总想起带教老师说过的那句话：“泌尿外科的止血，是在方寸之间与生命赛跑。”泌尿外科手术部位特殊——无论是前列腺、肾脏还是膀胱，都密布着细小血管和淋巴管网，稍有不慎，出血便可能像决堤的水，瞬间改变手术进程。作为手术室和病房的“生命守门员”，我们护理团队的每一次评估、每一步操作、每一秒观察，都直接影响着患者的转归。记得去年冬天，一位72岁的前列腺增生患者在经尿道前列腺电切术（TURP）中突发创面渗血，血压从130/80mmHg骤降至95/55mmHg，引流袋里的血性液体以每小时200ml的速度增长。那时我才真正明白：泌尿外科的止血，不是简单的“堵住出血点”，而是贯穿术前、术中、术后的系统工程——从评估患者的凝血功能，到配合医生选择电凝、缝合或药物止血，再到术后监测引流、预防继发性出血，每一个环节都环环相扣。前言这份课件，我想以临床真实案例为线索，从护理视角梳理泌尿外科止血的全流程，既是对过往经验的总结，也希望能为年轻护士提供一份“可触摸”的实践指南。病例介绍02病例介绍2023年3月，我们科室收治了一位68岁的男性患者，主诉“进行性排尿困难5年，加重伴肉眼血尿3天”。患者有10年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右），2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），否认凝血功能障碍及抗凝药物使用史。入院后泌尿系B超提示：前列腺体积约65ml（正常约20-30ml），向膀胱内突出约2cm；膀胱镜检查见前列腺中叶及双侧叶明显增生，表面血管迂曲怒张，可见活动性渗血。术前实验室检查：血红蛋白125g/L（正常130-175g/L），血小板180×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），凝血功能PT12.3秒（正常11-14秒），APTT32秒（正常25-35秒），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）。病例介绍患者于入院第3天在腰硬联合麻醉下行TURP术。术中见前列腺组织增生明显，创面广泛渗血，电凝止血后仍有散在出血点，术毕留置F22三腔气囊导尿管（气囊注水40ml压迫止血），接持续膀胱冲洗（生理盐水，速度80滴/分）。返回病房时，患者意识清楚，血压128/78mmHg，心率82次/分，引流液呈淡红色，每小时约80ml。术后2小时，患者主诉下腹胀痛，引流液颜色突然加深至鲜红色，可见小血块，每小时引流量增至150ml。立即报告医生，触诊膀胱区膨隆，考虑“继发性出血”，予加快膀胱冲洗速度（120滴/分），经尿管注入去甲肾上腺素盐水（8mg+生理盐水500ml）冲洗，同时监测血红蛋白（术后4小时复查98g/L），最终经保守治疗48小时后，引流液颜色转淡，出血控制。护理评估03护理评估面对泌尿外科术后出血风险，护理评估必须“分阶段、多维度”展开，从术前预判到术中配合，再到术后动态监测，每一步都要“像侦探一样找线索”。术前评估：风险预警的“前哨站”术前3天，我会带着评估表逐一核对：首先是患者的基础情况——年龄＞60岁、高血压、糖尿病都是血管脆性增加的高危因素；其次是用药史，是否长期服用阿司匹林、氯吡格雷（我们科曾有位患者因漏说“每天吃半片阿司匹林”，术后渗血不止）；然后是凝血功能，重点看血小板计数、PT/APTT，若D-二聚体升高，还要警惕高凝状态下的纤溶亢进；最后是心理状态——焦虑会导致血压波动，间接增加出血风险。本例患者术前虽凝血功能正常，但前列腺体积大、表面血管迂曲，且有高血压病史，已具备“潜在出血体质”，这为我们术中术后的重点观察埋下了伏笔。术中评估：止血操作的“实时监控”在手术室，我站在主刀医生右侧，眼睛既要盯着患者的生命体征，也要注意手术野的变化。TURP术中，电切环接触组织时若出现“喷血”（动脉出血），需立即提醒医生调整电凝模式（从切割模式转为凝血模式）；若创面呈“渗血”（静脉或毛细血管出血），则要记录出血量（吸引器瓶刻度+纱布称重），并通过血压、心率变化判断是否需要补液。本例患者术中虽经电凝止血，但创面广泛，术后返回病房时引流液颜色偏红（正常应为淡粉色），这提示我们“出血风险未完全解除”，必须加强术后监测。术后评估：动态变化的“追踪器”术后24-48小时是出血的“黄金观察期”。我们每小时记录一次：①生命体征（血压下降、心率增快可能是失血代偿）；②引流液性状（颜色从淡红→鲜红→暗红，量从＜50ml/h→＞100ml/h，提示出血加重）；③膀胱刺激征（患者主诉“下腹胀、想排尿”可能是血块堵塞尿管的信号）；④实验室指标（血红蛋白每2小时下降＞10g/L，提示活动性出血）。本例患者术后2小时出现引流液颜色加深、膀胱区膨隆，正是通过这一评估体系快速识别出“继发性出血”，为后续处理争取了时间。护理诊断04护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为该患者制定了以下护理诊断：潜在并发症：出血与前列腺创面广泛、血管脆性增加有关依据：术后引流液呈鲜红色，每小时量＞100ml；血红蛋白4小时内下降27g/L（125g/L→98g/L）。体液不足的风险与出血导致有效循环血容量减少有关依据：患者术后血压较基础值下降（128/78mmHg→最低110/65mmHg），心率从82次/分升至95次/分（代偿性增快）。急性疼痛与膀胱痉挛、血块刺激有关依据：患者主诉“下腹胀痛评分6分（NRS量表）”，查体膀胱区膨隆、压痛阳性。焦虑与突发出血、担心预后有关依据：患者反复询问“会不会切不干净？”“还要不要手术？”，家属频繁要求医生查看。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“有依据、能落实”，就像给每个问题配一把“精准钥匙”。目标1：术后72小时内出血控制，引流液颜色转淡（淡粉色），每小时量＜50ml措施：引流管管理：保持尿管通畅，避免折叠、受压；若见血块堵塞，立即用20ml注射器低压冲洗（压力过大会加重出血），直至引流通畅（本例患者术后2小时因血块堵塞，我们共冲洗3次，引出约30ml小血块）。膀胱冲洗护理：根据引流液颜色调整冲洗速度（淡红→80滴/分，鲜红→120滴/分，暗红→减慢至60滴/分），水温控制在25-30℃（过冷诱发膀胱痉挛，过热扩张血管加重出血）。护理目标与措施药物止血：遵医嘱经尿管注入去甲肾上腺素盐水（收缩局部血管），静脉输注氨甲环酸（抗纤溶），同时监测凝血功能（避免过度抗凝）。目标2：术后24小时内有效循环血容量恢复，血压≥120/70mmHg，心率≤90次/分措施：液体复苏：先快速输注平衡盐溶液（前30分钟500ml），再根据血红蛋白水平补充红细胞悬液（本例患者血红蛋白98g/L，未达到输血指征，但需动态观察）。血压调控：因患者有高血压病史，避免血压过高（＞140/90mmHg会加重创面渗血），遵医嘱调整氨氯地平剂量（本例将每日5mg改为2.5mg，血压维持在125/75mmHg左右）。护理目标与措施目标3：术后4小时内疼痛评分≤3分措施：膀胱痉挛预防：避免尿管牵拉（用别针固定于大腿内侧，留足活动长度），冲洗液温度适宜；若出现痉挛（患者突然屏气、下腹抽搐），遵医嘱予间苯三酚40mg静脉滴注（解除平滑肌痉挛）。疼痛干预：采用“非药物+药物”联合模式——指导患者深呼吸、听轻音乐分散注意力，若评分＞4分，予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（避免口服刺激胃肠道）。目标4：术后2小时内患者焦虑情绪缓解，能配合治疗措施：护理目标与措施信息透明化：用通俗语言解释出血原因（“前列腺创面像刚结痂的伤口，活动或血压高时可能渗血”），说明当前处理措施（“冲洗是为了冲出血块，用药能帮助止血”）。情感支持：握着患者的手说：“我理解您现在很担心，但我们每天都在处理这样的情况，您看监护仪上血压已经稳了，引流液颜色也在变浅，这就是好现象。”（本例患者家属后来告诉我：“护士那句‘每天都在处理’让我们一下安心了。”）并发症的观察及护理06并发症的观察及护理泌尿外科止血不当可能引发一系列并发症，其中最危险的是出血性休克和DIC（弥散性血管内凝血），必须“早识别、早干预”。出血性休克观察要点：意识从清醒→烦躁→嗜睡；血压持续下降（收缩压＜90mmHg）；尿量减少（＜0.5ml/kg/h）；四肢湿冷、皮肤花斑。护理措施：立即建立两条静脉通路（一条快速补液，一条输注血管活性药物），头低足高位（增加回心血量），同时准备输血（交叉配血、通知血库）。膀胱填塞（血块阻塞）观察要点：患者主诉“尿意强烈但无尿液引出”，膀胱区膨隆如“球形”，叩诊浊音；引流管无液体流出或仅少量血性液体滴出。护理措施：用50ml注射器抽取生理盐水，从尿管注入后快速回抽（“冲击式冲洗”），直至引出大量血块（注意记录冲出的血块量，判断出血量）；若反复冲洗无效，需紧急送手术室行膀胱镜下血块清除。稀释性低钠血症（TURP综合征）观察要点（TURP术后特有）：患者出现恶心、呕吐、烦躁、抽搐，血钠＜130mmol/L（本例患者术后监测血钠132mmol/L，未达到诊断标准）。护理措施：限制冲洗液入量（记录冲洗液入量-引流量，每小时差值＜500ml），遵医嘱静脉输注3%高渗盐水（缓慢输注，避免脑桥中央髓鞘溶解）。健康教育07健康教育出院前一天，我坐在患者床头，看着他引流袋里淡粉色的液体，知道该做最后的“健康交底”了。健康教育不是照本宣科，而是用患者能听懂的“生活语言”，把“止血注意事项”变成“日常习惯”。活动指导：“慢一点，再慢一点”“术后1个月内别做‘憋气’的动作，比如用力排便、提重物、爬楼梯。”我指着墙上的示意图解释，“前列腺创面完全愈合需要4-6周，就像皮肤伤口结痂后不能抠，您活动时要是觉得下腹发胀，马上停下来休息。”饮食调理：“吃对了，血才稳”“多吃菠菜、红枣、瘦肉（补铁），但别碰辣椒、酒精（刺激血管）。”我递给家属一张“饮食清单”，“大便要软，每天喝1500-2000ml水（别憋尿），如果大便干，就吃点乳果糖（药店能买），千万别用力挣。”用药提醒：“一颗药，一根弦”“降压药、降糖药继续吃，但如果有一天发现尿色变红，先别慌——”我按住患者欲问的手，“但要马上停阿司匹林、丹参这些活血药，然后给我们打电话（递上联系卡）。”复诊指征：“这些信号，必须重视”“尿色像‘洗肉水’且越来越红，或者头晕、眼前发黑，赶紧来医院。”我翻出他的出院记录，在“注意事项”栏画了重点，“术后1周复查尿常规，1个月做B超看前列腺窝恢复情况，我们都记着您呢。”总结08总结合上这份课件，我想起患者出院时握着我的手说：“没想到止血要这么多讲究，你们护士比我们还上心。”其实，泌尿外科的止血护理，从来不是“一个人在战斗”——术前与医生共同评估风险，术中与麻醉师配合维持循环稳定，术后与患者家属一起守护康复。从观察引流液的“一滴颜色变化”，到判断患者“一句主诉的隐含意义”，