外科基本技能图谱：胸外科无菌课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：胸外科无菌课件01ONE前言

前言作为一名从业15年的胸外科护士长，我始终记得第一次独立带教时，带教老师拍着我肩膀说的话：“胸外科的无菌操作不是流程，是患者的命。”这句话像一根银针，扎进了我职业生涯的每个细节里。这些年，从食管癌根治术到肺叶切除术，从胸腔镜微创到开胸大手术，我见过太多因为无菌操作疏漏导致的切口感染、胸腔感染，甚至被迫二次手术的病例。也正是这些经历让我深刻意识到：胸外科无菌技术不仅是外科基本技能的“底色”，更是患者术后康复的“安全线”。今天这份课件，我不想只讲书本上的规范，而是想带着大家“回到现场”——从一个真实病例的全程护理中，拆解胸外科无菌操作的每个关键节点，让规范“活”起来，让无菌意识“扎根”到每个护理动作里。02ONE病例介绍

病例介绍2023年8月，我们科收治了一位62岁的患者张师傅。他因“反复咳嗽、痰中带血3月，CT提示右肺上叶占位”入院，经穿刺活检确诊为肺腺癌（cT2N1M0，IIB期），拟行“胸腔镜下右肺上叶切除术+系统性淋巴结清扫术”。01张师傅是建筑工人，平时身体硬朗，却被突然的诊断打懵了。术前访视时，他攥着床头栏杆问我：“护士，这手术风险大吗？做完会不会感染？我家老伴还等我回去种玉米呢。”他粗糙的手掌上沾着没洗干净的水泥灰，眼里的焦虑像团化不开的雾。02手术当天，主刀医生是我们科的王主任，手术时长2小时15分钟，术中出血约80ml，放置胸腔闭式引流管1根（腋中线第7肋间）。术后返回病房时，张师傅意识清醒，生命体征平稳（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/78mmHg），切口敷料干燥，引流液为淡血性，约50ml。03

病例介绍这个病例之所以典型，是因为它涵盖了胸外科手术的常见风险点：肺癌手术涉及胸腔开放、淋巴结清扫，术后需长期留置引流管；患者年龄偏大（62岁）、有长期吸烟史（30年，20支/天），呼吸道防御功能下降；加上术前焦虑状态可能影响免疫力——这些都是无菌操作需要重点“攻坚”的环节。03ONE护理评估

护理评估面对张师傅这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、全时段”，既要关注生理指标，也要追踪心理状态，更要预判可能的感染风险。

术前评估生理状态：张师傅术前肺功能检查提示FEV1/FVC72%（轻度下降），痰培养未见致病菌，但存在慢性支气管炎病史；营养状况BMI22.3（正常），但血红蛋白120g/L（偏低，提示轻度贫血），可能影响切口愈合。心理状态：术前焦虑量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要担忧“手术感染”“术后疼痛”“家庭经济负担”。环境与操作风险：患者住院期间与2名肺部感染患者同病房（虽已隔离，但空气传播风险仍存）；术前备皮采用一次性备皮刀（需确认是否无菌），术区皮肤（右胸）无破损、无毛囊炎。

术中评估（通过手术护士反馈）手术间温度22℃（符合20-24℃标准），湿度50%（符合40-60%标准）；1无菌器械台铺设规范，无菌包有效期内（距开启时间＜4小时），包布干燥无潮湿；2术者手套无破损（术中更换1次），巡回护士执行“双人核对”（器械、缝针数量）；3胸腔冲洗液为37℃生理盐水（温度过低可能刺激胸膜），冲洗后吸引器头更换无菌套。4

术后评估生命体征：术后6小时T37.2℃（吸收热范围），术后24小时T37.8℃（需警惕感染）；切口情况：右胸壁切口长约4cm（胸腔镜切口），敷料干燥无渗液，周围皮肤无红肿（触诊皮温正常）；引流管管理：引流瓶位置低于胸壁切口60-100cm，引流液颜色由淡红转为血清样（术后48小时），量从50ml/日降至20ml/日（符合拔管标准）；呼吸道管理：患者咳嗽无力（术后疼痛影响），痰液黏稠（需雾化吸入），听诊双肺底少许湿啰音（提示肺不张风险）。这些评估数据像一张“风险地图”，帮我们锁定了后续护理的重点：控制体温波动、预防切口感染、规范引流管操作、改善患者呼吸道免疫力。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.有感染的危险（与胸腔开放手术、留置引流管、呼吸道防御功能下降有关）依据：患者存在吸烟史、慢性支气管炎病史，术后咳嗽无力可能导致痰液潴留；胸腔引流管作为外源性感染途径，若护理不当易引发胸腔感染。

急性疼痛（与手术切口、胸腔引流管刺激有关）第二步第一步023.焦虑（与担心手术效果、感染风险、家庭负担有关）依据：SAS评分52分，患者反复询问“会不会感染”“多久能出院”，睡眠质量差（术后首夜仅入睡2小时）。01依据：术后VAS评分4分（中度疼痛），患者因疼痛不敢咳嗽、深呼吸，影响排痰和肺复张，间接增加感染风险。在右侧编辑区输入内容

知识缺乏（缺乏术后无菌护理、呼吸道管理的相关知识）依据：患者文化程度初中，对“手卫生”“引流管保护”等概念认知模糊，曾试图自行调整引流瓶位置。这四个诊断环环相扣：感染风险是核心威胁，疼痛和焦虑会削弱患者配合度，知识缺乏则可能导致无菌操作“破防”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以无菌为核心，多维度干预”的护理计划，目标是：术后72小时体温≤37.5℃，切口无红肿渗液；术后5天内VAS评分≤3分；患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤45分）；患者及家属掌握3项以上无菌护理要点。

控制感染风险：构建“立体无菌屏障”环境管理：将张师傅调整至单人间（减少交叉感染），每日紫外线消毒2次（每次30分钟），保持室温22-24℃、湿度50-60%（抑制细菌繁殖）；限制陪护（仅留1名家属），进入病房需戴口罩、更换鞋套。引流管专项护理：每日2次检查引流管固定（用3M透明敷贴“高举平台法”固定），避免打折、扭曲；更换引流瓶时严格无菌操作（手消→铺无菌治疗巾→夹闭引流管→消毒接口→更换新瓶→确认密闭性），记录引流液性状（若出现浑浊、絮状物，立即留取标本送检）；拔管时消毒范围≥15cm，拔管后油纱封闭切口（防止气体进入胸腔）。切口护理：术后48小时内每4小时观察切口1次（记录渗液量、颜色），换药时遵循“从清洁到污染”原则（先换切口，再换引流管口）；使用碘伏棉签由内向外环形消毒（范围≥10cm），避免重复蘸取消毒液（防止污染瓶内液体）。

控制感染风险：构建“立体无菌屏障”呼吸道无菌管理：指导患者“三步咳痰法”（深吸气→屏气→爆发性咳嗽），痰液及时倒入医用垃圾桶；雾化吸入时使用一次性面罩（专人专用），雾化液现配现用（避免细菌滋生）；每日2次口腔护理（生理盐水+氯己定），预防口咽部细菌下行感染。

缓解疼痛：“镇痛-无菌”协同策略疼痛控制不好，患者不敢咳嗽，痰液堵在肺里就是“细菌培养基”。我们采用“多模式镇痛”：术后6小时开始口服塞来昔布（200mgbid），切口疼痛明显时加用氟比洛芬酯贴剂（贴于非手术侧上臂）；每次咳嗽前指导患者用枕头按压切口（“缓冲法”），减轻震动痛。3天后，张师傅VAS评分降至2分，能主动咳嗽排痰，听诊双肺呼吸音清晰了很多。

减轻焦虑：用“细节”建立信任我每天早晨查房时，都会拉着张师傅的手说：“今天切口长得很好，引流液也少了，您看这体温单，一天比一天稳。”给他看前一天的检查结果（体温表、胸片），用“数据”代替空泛的安慰；他老伴担心费用，我就帮着联系医院的“大病救助通道”，把缴费单上的项目一项项解释清楚。有天傍晚，张师傅突然说：“护士，我昨晚睡踏实了，梦见玉米地了。”那一刻，我知道他的焦虑开始“松绑”了。

知识宣教：把“无菌”变成患者的“肌肉记忆”我们做了个“无菌小卡片”，正面画着引流管的正确位置（低于胸口），反面写着“三不原则”——不碰接口、不压管子、不拎高瓶子。教他家属手卫生的“七步洗手法”时，我让他老伴用碘伏棉签擦自己的手机屏幕（结果棉签马上变黄），她惊呼：“原来手机这么脏！”从此，她进病房前必洗手，还主动提醒探视的亲戚戴口罩。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理胸外科术后感染的“潜伏期”通常在术后3-7天，这期间我们像“侦探”一样，盯着每一个异常信号：

肺部感染表现：体温持续＞38℃，咳嗽加重，痰液变脓（黄绿色），听诊湿啰音范围扩大。张师傅术后第3天，体温37.9℃（比前一天高0.3℃），我立即查血常规（WBC11.2×10⁹/L，中性粒细胞82%），留取痰培养（结果提示肺炎克雷伯菌）。处理：遵医嘱使用头孢他啶（覆盖革兰阴性菌），加强雾化（氨溴索+生理盐水），指导“体位引流”（右侧卧位，抬高床尾30），3天后体温降至37.2℃。

胸腔感染（脓胸）表现：引流液变浑浊（呈米汤样），伴恶臭，患者胸痛加剧，血常规提示炎症指标升高（CRP＞100mg/L）。我们每天观察引流液性状，术后第5天张师傅的引流液还是清亮的，拔管时切口无渗液，这说明胸腔内环境保持良好。

切口感染表现：切口红肿（范围＞2cm）、皮温升高（＞周围皮肤2℃）、渗液增多（＞2ml/日），严重时可见脓性分泌物。张师傅的切口每天换药时都是“干燥、无渗液”，术后第7天拆线，愈合等级“甲类”（一期愈合），他摸着切口说：“比我盖房子砌的砖缝还齐整。”这些并发症的应对，核心就四个字——“早发现、早处理”。而“早发现”的前提，是把无菌操作渗透到每个护理动作里：换一瓶药要消毒瓶口，调一次监护仪要手消，甚至帮患者掖被角前都要想想“手干不干净”。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，张师傅坐在床边收拾行李，他老伴举着我给的“出院手册”问：“护士，这上边说的‘回家后还要无菌吗？’”我笑着说：“无菌不是医院的专利，是一种习惯。”我们的健康教育，就是要把这种习惯“种”进患者的生活里。

居家环境管理保持卧室通风（每日2次，每次30分钟），避免养宠物（减少过敏原和细菌）；01.餐具单独清洗（煮沸10分钟），毛巾、睡衣勤换（阳光下暴晒）；02.避免去人群密集处（如菜市场），必要时戴医用外科口罩。03.

切口护理若切口出现红肿、渗液，立即用碘伏消毒（从内向外），并联系主管医生；3个月内避免提重物（＞5kg），防止切口疝（胸腔镜切口也不能大意）。拆线后2周内切口避免沾水（可用湿毛巾擦澡，避开切口）；

呼吸道保护A继续做“缩唇呼吸”（用鼻吸气，pursedlips呼气，吸呼比1:2），每天3次，每次10分钟；B戒烟（包括二手烟），张师傅说：“我把打火机都扔河里了，这回真戒了。”；C秋冬季节接种流感疫苗、肺炎疫苗（降低呼吸道感染风险）。D临走时，张师傅往我兜里塞了把煮玉米：“自家种的，甜。”我没推辞——这是患者对我们护理工作最实在的认可。08ONE总结

总结写这份课件时，我翻出了15年前的护理笔记，第一页写着：“无菌操作是护士的‘底线’，更是患者的‘生命线’。”这些年，从传统开胸到胸腔镜，从手工计数器械到