外科基本技能图谱：术前患者准备课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：术前患者准备课件前言01前言站在手术室的走廊里，我常常望着推床上来来往往的患者——他们有的攥着家属的手眼神发慌，有的强装镇定却难掩指尖的颤抖，还有的老人反复确认“护士，我今天早上真的不能喝水吗？”这些细节总让我想起自己刚入行时带教老师说的话：“术前准备不是机械地完成清单，是用专业和温度给患者系上‘安全绳’。”外科手术是一场“人机协同战”：医生的技术决定了手术的精度，而术前患者的身心状态，则直接影响着这场战役的“起手式”。从核对患者身份到皮肤准备，从肠道清洁到心理疏导，每一个环节都像精密仪器的齿轮，环环相扣才能保证手术顺利启动。我曾见过因漏查患者长期服用抗凝药导致术中出血的惊险，也见证过通过细致心理干预让极度焦虑的患者平稳完成手术的温暖。这些经历让我深刻意识到：术前患者准备，是外科护理的“第一块拼图”，拼好了，后续的治疗才能严丝合缝。前言今天，我想以一位刚收入院的胆囊结石患者为例，和大家聊聊“术前患者准备”的全流程——不是照本宣科的操作指南，而是从“人”的需求出发，用专业和共情织就的安全网。病例介绍02病例介绍我们的“主角”是56岁的张女士，三天前因“反复右上腹疼痛1月，加重伴恶心2天”收入我科。她是社区医院的护士，平时总说“自己见惯了病痛”，可办入院时却偷偷问我：“小陈护士，我这腹腔镜手术真的不用开大刀吗？麻药会不会醒不过来？”01详细询问病史：张女士既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏，但有20年胆囊结石病史，近1月疼痛频率从每月1次增至每周2-3次，B超提示胆囊多发结石（最大约1.2cm），胆囊壁增厚（0.4cm），符合手术指征。拟于入院第3天（明日）行“腹腔镜胆囊切除术”。02查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP128/76mmHg，BMI24.1（偏胖），右上腹压痛（+），无反跳痛，墨菲征（+）。实验室检查：血常规WBC8.2×10⁹/L（正常），肝肾功能、凝血功能（PT12.3s，APTT34.5s）均正常；心电图提示窦性心律，大致正常。03病例介绍但有个细节让我多留了心：张女士昨晚睡前找值班护士要了两次温水，说“心里发慌，嘴里没味儿”，家属说她最近一周几乎没怎么睡好，总念叨“万一中途醒了怎么办”。护理评估03护理评估面对张女士这样的患者，我们的评估不能只盯着“指标”，要像剥洋葱一样，从生理到心理层层深入。生理评估——手术耐受度的“基础盘”生命体征与基础疾病：张女士血压、心率正常，无慢性病，但BMI24.1提示超重，可能增加术后肺部感染风险（脂肪堆积影响膈肌运动）；虽无糖尿病，但需关注术前禁食期间的血糖波动（尤其她术前12小时禁食、4小时禁饮）。手术相关系统功能：胆囊手术涉及消化系统，需评估肠道准备效果（是否存在便秘影响术中视野）；呼吸系统方面，张女士长期久坐（社区护士常伏案整理资料），肺功能可能偏弱，需指导呼吸训练预防术后肺不张。药物与过敏史：她未长期服药，但需确认近期是否自行服用过阿司匹林（她回忆“上周牙痛吃了2片布洛芬”，无抗凝风险）；过敏史阴性，但仍需术中备好急救药物。123心理评估——被忽视的“隐形战场”张女士的“职业身份”反而成了心理负担：“我当护士时总觉得患者太矫情，现在自己躺上来才知道，那种‘未知感’真的让人坐立难安。”通过焦虑自评量表（GAD-7）测评，她得分12分（中度焦虑），主要担忧点集中在“手术风险”（52%）、“术后疼痛”（31%）、“影响家庭（需照顾孙子）”（17%）。社会支持——康复的“外部动力”张女士的丈夫是退休教师，全程陪同，儿子儿媳工作忙但每天视频问候，家庭支持系统良好。但她反复说“别让孙子知道我手术，他会害怕”，提示需关注患者的角色适应（从“照顾者”到“被照顾者”的转变）。认知水平——依从性的“关键锁”作为医护同行，张女士对手术流程有一定了解，但存在认知偏差：“腹腔镜切口小，所以术前不用备皮吧？”“禁食12小时，那我明早5点喝口水应该没事？”这些误区可能影响准备质量，需针对性纠正。护理诊断04护理诊断基于评估，我们梳理出4个核心护理诊断（按优先级排序）：焦虑（与手术风险、角色转变有关）依据：GAD-7评分12分，主诉“整夜失眠”，反复询问手术细节。知识缺乏（缺乏术前准备相关知识）依据：对备皮、禁食禁饮时间存在认知偏差，需系统宣教。在右侧编辑区输入内容3.潜在并发症：术中低体温/术后肺部感染（与肥胖、术前呼吸训练不足有关）依据：BMI24.1，长期久坐史，未进行有效呼吸功能锻炼。睡眠型态紊乱（与焦虑情绪、环境改变有关）依据：家属主诉“近一周每晚睡＜4小时”，患者自述“躺下就想手术画面”。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标不是“完成任务”，是让患者从“被动配合”变为“主动参与”。我们为张女士制定了“个体化准备方案”：目标1：术前24小时焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）措施：①共情式沟通：“张老师，我能理解您现在的心情——您当护士时总安慰患者，现在反而成了被安慰的人，这种反差肯定不好受。”（先接纳情绪，再传递信息）；②可视化教育：带她参观手术室（非手术区），讲解腹腔镜设备（“您看这个镜头比筷子还细，医生通过它就能看清胆囊”），用模型演示手术步骤；③家属参与：指导丈夫学习“安抚技巧”（如睡前30分钟一起听轻音乐、握着手轻声回忆过去的开心事）；④正念训练：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），每天3次，每次5分钟。目标2：患者能准确复述术前准备要点（准确率≥90%）护理目标与措施措施：①分层宣教：第一日讲“为什么要准备”（如“备皮是为了减少术区细菌，降低感染风险”），第二日讲“具体怎么做”（如“明早6点前可以喝200ml温水，之后绝对不能再喝”）；②多形式强化：发放图文手册（配漫画：“术前6小时：最后一口饭；术前2小时：最后一口水”），播放5分钟科普视频（由科主任出镜讲解）；③反向提问：“张老师，您说说看，明天早上几点之后不能喝水？如果您觉得口渴，我们可以用棉签蘸水湿润嘴唇，对吗？”（她第一次答错“8点”，纠正后第二次答对）。目标3：术前无低体温风险，术后3天内无肺部感染迹象措施：①体温管理：术前30分钟调节病房温度至24-26℃，准备保暖毯（避免患者因紧张寒战导致体温流失）；②呼吸训练：指导“腹式呼吸+有效咳嗽”（手放腹部感受起伏，深吸气后屏气2秒再咳嗽），每日3组，护理目标与措施每组10次；③运动干预：术前2日每日协助下床活动3次（每次10分钟），促进血液循环，降低血栓风险（她一开始说“躺着就行”，我说“您不是总教患者‘动一动恢复快’吗？现在该轮到您实践啦”，她笑着照做）。目标4：术前晚睡眠时长≥6小时措施：①环境调整：拉上遮光窗帘，减少夜间查房噪音（治疗车推轮抹润滑油，说话声控制在40分贝以下）；②放松干预：睡前1小时泡脚（40℃温水，15分钟），播放白噪音（雨声）；③药物辅助（必要时）：与医生沟通后，备好阿普唑仑0.4mg（但优先非药物干预，她最终未使用）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理术前准备阶段，并发症虽未“爆发”，但风险暗藏。我们重点关注以下3类：低血糖（禁食期间）张女士虽无糖尿病，但术前12小时禁食可能导致饥饿性低血糖（尤其她平时早餐吃得多）。观察要点：监测晨起空腹血糖（我们为她测了术前日21:00、术日6:00血糖，分别为5.2mmol/L、4.8mmol/L，均正常）；若出现心慌、出冷汗，立即报告医生，遵医嘱静脉注射50%葡萄糖。皮肤损伤（备皮不当）传统备皮易刮伤皮肤（曾有患者因刮破皮肤导致术区感染）。我们采用“剪毛+消毒”法：用一次性备皮刀顺毛发生长方向轻剪（保留0.5cm毛发），避免刮破；然后用碘伏消毒术区（剑突下至耻骨联合，两侧至腋中线）。操作中全程观察张女士反应（她紧张地问“会疼吗？”，我们边操作边说“就像理发时推短头发，一点都不疼”），术后检查皮肤无红肿、破损。深静脉血栓（DVT）风险张女士肥胖（BMI24.1）、术前活动减少，属于DVT中危人群。预防措施：①机械预防：术前2日开始穿梯度压力袜（从足踝到大腿压力递减）；②药物预防：遵医嘱术前12小时皮下注射低分子肝素4000IU（需避开脐周2cm，注射后按压5分钟）；③观察：每日检查双下肢皮肤温度、周径（左腿比右腿粗1cm以内为正常），询问有无疼痛、麻木（她反馈“袜子有点紧，但能接受”）。健康教育07健康教育健康教育不是“填鸭式灌输”，是“按需投喂”。我们针对张女士的需求，分三阶段进行：术前1日：消除恐惧，明确配合要点“张老师，您最担心的‘术中醒来’其实几乎不会发生——现在麻醉技术很成熟，我们会全程监测您的生命体征，就像您当年在护士站盯着监护仪一样。”（用她的职业经验建立信任）“明早护士会给您打术前针（鲁米那+阿托品），可能会有点口干，这是正常的，别因为口渴偷偷喝水哦。”（提前预告不适，减少未知焦虑）。术日晨：强化记忆，避免疏漏再次核对：“张老师，确认一下：您今天没吃早饭，只在6点前喝了200ml温水，对吗？首饰、假牙都摘了？”（用“确认式提问”代替“说教”）健康教育心理支持：推床去手术室前，握握她的手：“我们科做过1000多例腹腔镜胆囊切除，您是第1001例，一定顺顺利利的。”（用数据传递信心）。术后回病房：衔接准备，预防复发（虽然这是术后内容，但术前教育需“往前看”）“术后6小时可以少量喝水，第2天就能吃清淡粥了——但以后要少吃油腻，您以前爱吃的红烧肉，以后得改成清蒸鱼啦。”（提前为术后饮食做铺垫）“胆囊切除后可能会有短期腹泻，别着急，1-3个月会慢慢恢复，就像您教患者‘康复需要时间’一样。”（用她的经验引发共鸣）。总结08总结昨天早上送张女士进手术室时，她主动握了握我的手：“小陈，我现在不慌了——你们把该说的、该做的都讲清楚了，我信你们。”下午手术结束，主刀医生说：“术区暴露很好，肠道准备到位，患者配合度高，手术比预期提前15分钟完成。”这让我更深刻地理解：术前患者准备的核心，是“用专业消除未知，用温度缓解恐惧”。它不是一张打钩的清单，是护士与患者之间的“信任契约”——我们多问一