外科基本技能图谱：血管外科微创课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科微创课件01前言ONE前言站在手术室的观察窗前，看着主刀医生将直径不足2毫米的导丝沿着患者股动脉缓缓推进，屏幕上的数字减影血管造影（DSA）图像里，闭塞的腘动脉逐渐被球囊扩张开，显影剂顺畅地流向远端——这是我参与的第127台血管外科微创手术。从2018年医院开展首例下肢动脉腔内介入手术至今，我见证了血管外科从“开大刀、切长口”到“针孔入路、精准修复”的蜕变。对患者而言，“微创”不仅是切口从15厘米缩短到0.5厘米的直观改变，更是术后6小时能下床、3天可出院的生活质量提升；对医护团队而言，这意味着护理模式从“围手术期被动照护”转向“全周期主动管理”——从术前评估患者能否耐受造影剂，到术后监测穿刺点是否渗血；从指导患者正确使用弹力绷带，到教会家属观察患肢颜色变化……每一个细节都需要更精细的专业知识支撑。前言这份课件的灵感，正来源于临床中反复遇到的真实场景：一位78岁的动脉硬化闭塞症患者因恐惧传统开放手术而延误治疗，最终通过腔内治疗重获行走能力；一名术后3小时因过早活动导致穿刺点出血的患者，经及时处理转危为安。这些故事让我深刻意识到：血管外科微创技术的“微创”，不仅是技术的进步，更是“以患者为中心”理念的落地——而护理，正是连接技术与患者体验的关键纽带。02病例介绍ONE病例介绍2023年9月，我参与护理了65岁的王大爷。他因“右下肢间歇性跛行3个月，静息痛1周”入院。王大爷是退休教师，平时爱和老伙计们爬山，但近3个月走200米就腿疼，必须停下休息；最近1周，即便坐着也感觉右小腿像被火烧，夜里疼得睡不着。门诊ABI（踝肱指数）检查提示右下肢0.4（正常0.9-1.3），下肢动脉CTA显示右腘动脉中段长约5厘米的闭塞段，远端流出道尚可——这是典型的下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIIb期），具备腔内介入手术指征。入院时，王大爷攥着CT片子问我：“护士，这手术真的不用切大腿？我邻居做开放手术，腿上缝了20多针，半年才敢走路……”他老伴在旁补充：“他有糖尿病10年，伤口不好长，我们就怕开大刀。”我能感受到老两口的焦虑——他们既渴望解决疼痛，又恐惧创伤和恢复风险。病例介绍手术由张主任主刀，采用“经皮股动脉穿刺+球囊扩张+支架置入术”。术中DSA显示，导丝顺利通过闭塞段，3.5mm×150mm球囊扩张后，支架精准释放，血流恢复通畅。整个过程耗时52分钟，穿刺点仅0.5厘米，用弹力绷带加压即可，无需缝合。03护理评估ONE护理评估王大爷的护理评估从入院当天开始，涵盖“生理-心理-社会”三维度，贯穿术前、术中、术后全程。术前评估：生理状态：年龄65岁，BMI26.5（超重），有2型糖尿病史（空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.2%）、高血压病史（规律服用氨氯地平，血压135/85mmHg）；右下肢皮肤温度较左侧低2℃，足背动脉未触及搏动，小腿皮肤略苍白，无破溃；血肌酐89μmol/L（正常），估算肾小球滤过率（eGFR）68ml/min（轻度下降），需警惕对比剂肾病风险；凝血功能正常（INR1.0，D-二聚体0.3mg/L）。护理评估心理状态：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要担忧手术失败、术后疼痛及恢复效果；对微创技术认知不足，反复询问“导丝会不会戳破血管”“支架会不会移位”。社会支持：子女在外地工作，老伴全程陪同，文化程度初中，能理解基础护理指导，但对专业术语（如“抗凝”“制动”）需反复解释。术后2小时评估：生命体征：血压128/75mmHg，心率78次/分，SPO₂98%（未吸氧）；穿刺点：右股动脉穿刺处无渗血、血肿，弹力绷带加压适中（可容1指）；患肢情况：右足皮肤温度较术前升高1.5℃，足背动脉可触及弱搏动（V级/6级），毛细血管再充盈时间2秒（术前5秒）；护理评估主观感受：主诉右大腿穿刺点轻微胀痛（VAS评分2分），右小腿“火烧感”消失；并发症预警：无恶心、腰痛（对比剂肾病早期症状），尿量200ml/2小时（正常）。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，王大爷的护理问题可归纳为以下4项，优先级按“威胁生命-影响康复-心理需求”排序：潜在并发症：出血/血肿（与股动脉穿刺、抗凝治疗相关）：依据——穿刺点为动脉，术后需抗凝（低分子肝素），患者高龄、超重可能影响加压效果。急性疼痛（与穿刺点局部压迫、手术创伤相关）：依据——术后VAS评分2分，虽轻度但需警惕进展。知识缺乏（缺乏术后制动、抗凝药物使用及患肢观察的相关知识）：依据——患者及家属反复询问“什么时候能下床”“吃抗凝药会不会脑出血”。焦虑（与疾病预后、微创技术认知不足相关）：依据——SAS评分52分，家属多次要求“再确认手术效果”。3214505护理目标与措施ONE护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，核心是“预防并发症、缓解不适、促进康复”。目标1：术后24小时内无出血/血肿发生措施：术后6小时内每30分钟观察穿刺点：看有无渗血（敷料是否变红）、触有无波动感（血肿）、测大腿周径（对比术前，增粗＞2cm提示血肿）；制动管理：穿刺侧下肢伸直制动6小时（可平移臀部），24小时内避免屈髋＞30（如坐矮凳）；抗凝监测：低分子肝素按0.4ml/次（5000IU）皮下注射，每12小时1次，注射后按压5分钟（避免皮下淤血）；观察有无牙龈出血、黑便等全身出血倾向；护理目标与措施弹力绷带管理：术后2小时检查松紧度，若患者主诉“大腿发麻”，需调整至可容1指（过紧影响下肢血运，过松易出血）。目标2：术后48小时内疼痛VAS评分≤1分措施：非药物干预：指导患者取平卧位，穿刺侧下肢垫软枕（抬高15），减轻局部压迫；播放轻音乐（王大爷爱听京剧，特意选了《定军山》片段）分散注意力；药物干预：若VAS＞3分，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾体类药物增加出血风险）；动态评估：每2小时询问疼痛变化，记录“胀痛”“刺痛”等性质（刺痛需警惕神经损伤）。护理目标与措施目标3：术后24小时内患者及家属能复述3项关键护理要点措施：用“图片+示范”教学：制作“制动姿势图”（标注屈髋角度）、“抗凝药服用时间表”（结合饭点）；情景模拟：让老伴演示“如何检查足背动脉”（用食指、中指轻触足背第1-2跖骨间）；简化术语：将“对比剂肾病”解释为“造影剂可能影响肾功能，所以要多喝水”，强调“术后24小时饮水1500-2000ml（心功能正常者）”。目标4：术后48小时内SAS评分降至45分以下措施：护理目标与措施010203情感支持：主动倾听王大爷的担忧（如“支架在体内会不会生锈”），用成功案例回应（“上个月有位70岁的患者，术后1个月就去公园打太极了”）；家属参与：邀请老伴一起观看手术回放（经患者同意），解释“导丝像细铁丝，支架是镍钛合金，不会生锈”；可视化反馈：每日用“患肢温度对比表”（记录左右足背温度）、“步行距离记录”（从术后第1天50米到第3天200米），让患者直观看到康复进展。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理血管外科微创手术虽创伤小，但并发症风险不可忽视。结合王大爷的情况，我们重点关注以下4类并发症，做到“早识别、早干预”。穿刺点出血/血肿观察要点：敷料渗血范围＞5cm²、大腿周径增粗＞2cm、患者主诉“穿刺点有热流涌出”；严重时可出现血压下降（失血性休克）。护理：立即按压穿刺点上方2cm（股动脉走行区），通知医生；若为小血肿（＜5cm），予冰袋冷敷（减少渗血）；若血肿＞10cm或伴血压下降，需急查血常规（看血红蛋白是否下降），必要时压迫止血或手术处理。王大爷术后4小时曾出现穿刺点周围轻度淤青（直径3cm），无扩大，予冰袋冷敷20分钟/次，间隔1小时，24小时后淤青逐渐消退。下肢动脉血栓/栓塞观察要点：患肢突然变冷、苍白、疼痛加剧（“5P征”：疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常）；足背动脉搏动消失。护理：立即通知医生，急查下肢动脉超声；予患者平卧位，避免活动（防止血栓脱落）；遵医嘱予肝素抗凝（负荷剂量80U/kg）。王大爷术后第1天查房时，我发现他右足大脚趾略苍白（对比术前已改善的肤色），立即触诊足背动脉——搏动减弱（术前可触及弱搏，现在几乎摸不到）。紧急联系医生行床旁超声，提示支架远端小血栓，予尿激酶25万U溶栓后，30分钟内足背动脉搏动恢复。对比剂肾病（CIN）观察要点：术后24-72小时出现尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐较术前升高25%或≥44.2μmol/L；患者主诉腰痛、恶心。护理：术前评估eGFR（王大爷68ml/min，属中危），予生理盐水1ml/kg/h术前3小时至术后6小时静脉输注；术后鼓励饮水（无禁忌者），记录24小时尿量；若血肌酐升高，遵医嘱予碳酸氢钠碱化尿液，必要时行血液滤过。王大爷术后24小时尿量1800ml，血肌酐92μmol/L（较术前无明显升高），未发生CIN。感染观察要点：穿刺点红肿、渗液、皮温升高；体温＞38.5℃；血常规白细胞＞10×10⁹/L或中性粒细胞比例＞80%。护理：严格无菌操作（换药时戴无菌手套），保持敷料干燥；术后3天内每日换药1次，若渗液多则增加频率；遵医嘱予头孢呋辛1.5g静滴（术前30分钟预防用药）。王大爷术后未出现发热，穿刺点3天后愈合良好，顺利拆线。07健康教育ONE健康教育健康教育不是“术后发一张纸”，而是贯穿“术前-术中-术后-出院”的连续过程。针对王大爷，我们设计了“分阶段、个性化”的教育方案：术前（入院-手术日）：重点：消除恐惧，建立配合意识。内容：用模型演示穿刺过程（“针从大腿根扎进去，像打吊针一样”）；指导练习床上排便（术后需制动，避免因起床排便导致出血）；强调控制血糖（“手术当天早上正常吃降糖药，早餐吃半根玉米+1个鸡蛋，避免低血糖”）。术后（手术日-出院前）：重点：预防并发症，促进功能恢复。内容：健康教育制动指导：“术后6小时腿不能弯，6小时后可以稍微垫高，但坐起来时腿要伸直（比如靠在床头）”；活动计划：术后24小时可床边坐（腿伸直），48小时可室内慢走（每次5-10分钟），避免久站（防止下肢淤血）；饮食指导：低盐低脂（每日盐＜5g，不吃肥肉），多吃富含纤维素的食物（如燕麦、芹菜）——王大爷有糖尿病，额外强调“每顿主食2两，水果选苹果、柚子（每次100g）”；用药指导：抗凝药（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）需服用至少6个月，漏服不补（避免次日加倍）；降糖药（二甲双胍0.5gtid）继续服用，监测空腹血糖（目标＜7mmol/L）。健康教育出院后（出院-术后3个月）：重点：长期管理，预防复发。内容：随访计划：术后1个月、3个月复查下肢动脉超声（看支架通畅度）、血生化（看血脂、血糖）；生活方式：戒烟（王大爷有30年烟龄，反复强调“吸烟会让血管再次堵塞”），每日步行30分钟（以不引起腿疼为度）；预警信号：若出现“腿疼加重、足趾变黑、伤口不愈合”，立即就诊。出院时，王大爷握着我的手说：“护士，我现在走路不疼了，回家一定听你们的话！”他老伴补充：“我们把用药时间表贴在冰箱上了，每天核对。”这让我更坚信：健康教育的效果，不在于讲了多少，而在于患者“能记住、愿执行”。08总结ONE总结从王大爷的案例中，我深刻体会到：血管外科微创手术的“微创”，是技术、护理、患者三方的“共同成就”——技术解决了“如何精准修复血管”，护理解决了“如何让患者安全、舒适地度过围手术期”，而患者的配合，则让“微创”真正转化为“生活质量的提升”。这些年，我见过太多患者因恐惧开放手术而延误治疗，也见过太多家庭因术后康复不顺而心力交瘁。微创技术的普及，不仅是医学的进步，更是对“人文关怀”的践行——它让治疗不再是“以创伤换生存”，而是“以最小的代价，换回