急救医学关键技能：儿童 CPR 课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：儿童CPR课件01前言前言我在急诊科工作的第十年，依然记得那个暴雨夜——2岁的小宇被爸爸抱着冲进抢救室时，浑身湿透，嘴唇发绀，没有呼吸。他妈妈跟在后面哭到几乎瘫软：“就在小区水池边玩，一转身就掉下去了……”那天的急诊室比往常更闷热，监护仪的“滴滴”声里混着家属的抽噎，我和同事们迅速展开了胸外按压。当小宇的心跳在第3分钟恢复时，他妈妈突然跪下来给我们磕头，那场景让我更深刻地明白：儿童心跳骤停（PediatricCardiacArrest,PCA）的抢救，每一秒都在和死神抢人。据统计，我国每年约有5万儿童发生心跳骤停，其中80%发生在院外。而儿童心肺复苏（CPR）的黄金抢救时间仅4-6分钟，每延迟1分钟，生存率下降10%。更关键的是，儿童心跳骤停的病因与成人不同——成人多为心源性（如心梗），儿童则以窒息（如溺水、误吸）、严重感染、创伤等非心源性为主，这意味着儿童CPR的操作细节、评估重点和后续管理都有其特殊性。前言作为急救医护人员，我们不仅要熟练掌握儿童CPR的技术要点，更要理解“救命”背后的整体思维：从快速识别骤停迹象，到精准实施胸外按压与人工呼吸，再到复苏后的多器官功能支持，每一个环节都需要“分秒必争，细节为王”。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家拆解儿童CPR的全流程护理关键。02病例介绍病例介绍去年夏天，我们科接诊了2岁8个月的男孩小宇（化名）。事发当天16:30，小宇在小区喷泉池边玩耍时不慎坠入约80cm深的水池，家长发现时已漂浮水面，无自主活动，立即呼救。16:32，小区保安赶到，将其抱出，发现无呼吸、无反应，立即开始胸外按压（按压位置偏上，深度不足）。16:35，120到达现场，急救人员评估：意识丧失（无反应）、无自主呼吸（胸廓无起伏）、未触及颈动脉搏动（婴儿触肱动脉，儿童触颈动脉），立即启动儿童CPR（按压频率100-120次/分，深度约4cm，按压-通气比30:2），同时开放气道（仰头提颏法），给予球囊面罩通气（氧流量10L/min）。16:38，心电监护显示室颤，立即给予1次2J/kg电除颤（小宇体重13kg，能量26J），并继续CPR。16:40，静推肾上腺素0.13mg（1:10000，0.01mg/kg）。16:42，小宇出现自主呼吸（频率8次/分，浅弱），触及肱动脉搏动（60次/分），立即转运至我院。病例介绍17:00到达急诊时，小宇体温35.2℃（低体温），意识仍未恢复（GCS评分4分），瞳孔散大（左5mm，右5mm，对光反射消失），呼吸频率12次/分（点头样呼吸），心率70次/分（律齐），经皮氧饱和度88%（面罩吸氧10L/min）。急诊团队立即行气管插管（选择3.5号无囊气管导管，深度10cm），连接呼吸机辅助通气（参数：潮气量65ml，频率20次/分，PEEP5cmH₂O），同时监测动脉血气（pH7.18，PaCO₂55mmHg，BE-8mmol/L），给予碳酸氢钠纠酸（5ml/kg）。17:30，小宇心率升至110次/分，自主呼吸转为规律（频率18次/分），瞳孔缩小至3mm（对光反射迟钝），GCS评分6分（睁眼1分，语病例介绍言1分，运动4分）。这个病例贯穿了院外急救到院内复苏的全流程，也暴露了许多关键问题：比如保安早期按压的不规范、低体温的处理、复苏后脑功能的评估……接下来，我们就从护理视角，逐步拆解每个环节的评估与干预。03护理评估护理评估护理评估是儿童CPR的“起点”，需要在10秒内快速完成，为后续抢救提供依据。小宇的案例中，我们的评估分为“骤停识别”和“复苏后评估”两个阶段。骤停识别（黄金10秒）儿童心跳骤停的早期表现与成人不同，往往先出现呼吸衰竭（如呼吸浅慢、喘息样呼吸），再进展为心跳骤停。因此，护理评估的第一步是“快速判断反应与呼吸”：反应评估：拍打患儿足底或肩部（避免摇晃头部），呼唤“小宇，能听到阿姨说话吗？”无反应提示意识丧失。呼吸评估：观察胸廓起伏（不超过10秒），小宇被抱出时无胸廓起伏，且口鼻无气流，判断为无自主呼吸。脉搏评估：婴儿（＜1岁）触肱动脉（上臂内侧，肘与肩之间），儿童（≥1岁）触颈动脉（喉结旁开2cm）。小宇16:35时未触及颈动脉搏动（正常儿童脉搏≥60次/分，＜60次/分伴灌注不足需CPR）。复苏后评估（持续动态）心跳恢复后，需重点评估多器官功能状态，尤其是脑、心、肺、肾的灌注情况：神经系统：GCS评分（小宇入院时4分，提示重度脑损伤）、瞳孔对光反射（散大提示脑缺氧）、肌张力（小宇四肢松软，提示中枢抑制）。循环系统：心率（70次/分需警惕低心输出量）、血压（小宇血压80/50mmHg，接近2岁儿童正常低限90/60mmHg）、末梢循环（四肢湿冷，毛细血管再充盈时间4秒，提示灌注不足）。呼吸系统：呼吸频率（12次/分，浅慢）、呼吸模式（点头样呼吸提示呼吸肌疲劳）、氧饱和度（88%提示缺氧未纠正）。体温：低体温（35.2℃）会抑制代谢，但也可能是脑保护的“双刃剑”，需动态监测。关键点：儿童的生理储备远低于成人，任何一项指标异常都可能迅速恶化。比如小宇的GCS评分从4分升至6分，虽进步但仍提示脑损伤，需重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，小宇的主要护理诊断可归纳为以下4项，每个诊断都需明确“问题-原因-表现”（P-E-S）：有效循环血量不足与心跳骤停后心输出量减少、毛细血管渗漏有关依据：心率70次/分（＜正常儿童1-3岁100-130次/分）、血压80/50mmHg、毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）、四肢湿冷。气体交换受损与缺氧性肺损伤、呼吸机支持不当有关依据：氧饱和度88%（面罩吸氧10L/min）、动脉血气pH7.18（酸中毒）、PaCO₂55mmHg（高碳酸血症）。有脑功能障碍的风险与心跳骤停导致的全脑缺氧有关依据：GCS评分4分（入院时）、瞳孔散大（5mm）、对光反射消失。家长焦虑与患儿病情危重、缺乏急救知识有关依据：小宇妈妈在抢救室门口反复踱步，抓住护士的手问“还能醒吗？”“是不是我们没看好他？”，情绪激动伴颤抖。思考：护理诊断需紧扣患儿个体情况。例如，若患儿因误吸导致骤停，“清理呼吸道无效”会是首要诊断；若因严重感染（如脓毒症），则“体温过高”或“感染扩散”需优先考虑。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对小宇的诊断，我们制定了“72小时内”的阶段性目标，并匹配了对应的护理措施。目标1：2小时内改善循环灌注，心率维持100-120次/分，血压≥90/60mmHg，毛细血管再充盈时间≤2秒。措施：（1）建立中心静脉通路（小宇入院后20分钟完成股静脉置管），监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH₂O（儿童CVP正常范围5-10cmH₂O，需结合血压调整）。（2）液体复苏：先给予生理盐水10ml/kg（小宇130ml）快速静滴，观察血压变化（17:15血压升至85/55mmHg，继续追加5ml/kg）。护理目标与措施（3）血管活性药物：若液体复苏后血压仍低，予多巴胺5μg/kg/min泵入（小宇13kg，泵速=5×13×60/3=130ml/h，用50ml生理盐水+多巴胺19.5mg配置）。目标2：4小时内纠正缺氧与酸中毒，氧饱和度≥95%，动脉血气pH7.35-7.45，PaCO₂35-45mmHg。措施：（1）优化机械通气参数：小宇初始潮气量65ml（5ml/kg），但血气显示PaCO₂升高，调整为潮气量8ml/kg（104ml），频率18次/分，降低分钟通气量（104×18=1872ml/min），同时监测呼吸末二氧化碳（ETCO₂），维持在35-45mmHg。护理目标与措施（2）气道管理：每2小时吸痰1次（小宇气道内吸出白色泡沫样痰），吸痰前予纯氧通气2分钟，避免缺氧加重；观察气管插管深度（标记距门齿10cm，固定稳妥）。（3）纠酸治疗：根据血气结果，小宇BE-8mmol/L，予5%碳酸氢钠5ml/kg（65ml）静滴（稀释后缓慢注射，避免高钠血症）。目标3：72小时内脑功能逐步恢复，GCS评分≥8分，瞳孔对光反射灵敏，肌张力正常。措施：（1）亚低温治疗：小宇体温35.2℃，符合亚低温（32-36℃）脑保护指征，使用降温毯维持核心体温34-35℃，每小时监测肛温1次（避免低于32℃导致心律失常）。护理目标与措施（2）降低颅内压：抬高床头15-30，避免颈部扭曲；若出现瞳孔不等大（警惕脑疝），予20%甘露醇0.5g/kg静滴（小宇6.5g，即65ml）。（3）神经功能监测：每小时评估GCS评分（小宇17:00为4分，18:00为5分，19:00为6分），记录自主活动（19:30出现四肢轻微活动）。目标4：24小时内缓解家长焦虑，能配合护理操作，并掌握儿童安全防护要点。措施：（1）情感支持：安排固定护士与家长沟通，每30分钟告知病情进展（如“小宇现在心率稳定了，自主呼吸在变有力”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇。（2）知识教育：用图片讲解小宇的治疗过程（如“这个机器是帮助他呼吸的，等他自己能护理目标与措施呼吸了就可以拔掉”），强调“不是你们的错，意外发生时你们已经做得很好了”。关键细节：儿童CPR的护理措施需“个体化”。例如，1岁内婴儿胸外按压应使用双指法（两乳头连线中点，深度约4cm），而1岁以上儿童用单手或双手掌根法（深度约5cm）；按压-通气比在单人施救时为30:2，双人施救时婴儿为15:2（更接近生理需求）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理儿童CPR虽能挽救生命，但操作本身（如胸外按压、电除颤）和缺氧缺血性损伤可能引发并发症，需重点观察。胸外按压相关并发症肋骨骨折/胸骨骨折：儿童肋骨弹性好，骨折率低于成人（约5-10%），但小宇因院外按压位置偏上（可能按压到胸骨上段），入院后胸片提示右侧第3肋骨青枝骨折。护理需注意：避免患侧卧位，翻身时托扶胸部；观察呼吸时有无局部压痛、反常呼吸（胸壁塌陷），必要时用胸带固定。肺损伤（气胸、血胸）：按压过深可能损伤肺组织，表现为氧饱和度突然下降、患侧呼吸音减弱。小宇入院后持续监测呼吸音（双肺呼吸音对称），未出现气胸。复苏后多器官功能障碍脑损伤：最常见，表现为意识障碍加重、抽搐（小宇18:30出现一次肢体震颤，立即予地西泮0.3mg/kg静推，未再发作）。需保持环境安静，减少刺激，必要时使用镇静剂（如咪达唑仑0.1mg/kg/h泵入）。心功能不全：缺氧导致心肌细胞损伤，表现为心率增快（＞160次/分）、肝脏肿大（小宇肝肋下2cm，予呋塞米1mg/kg静推，尿量增加后肝大缓解）。急性肾损伤：监测尿量（小宇入院后前4小时尿量10ml，予补液后尿量增至30ml/h，提示肾功能恢复），必要时查肌酐、尿素氮。3.护理要点：并发症的关键在“早发现、早处理”。例如，每2小时听一次呼吸音，每小时记录尿量，每15分钟观察一次意识状态，这些看似繁琐的操作，往往能在并发症萌芽时抓住线索。07健康教育健康教育儿童心跳骤停的“防线”，一半在急救，一半在预防。小宇康复出院时，我们为他父母做了详细的健康教育，核心内容可总结为“一学、二防、三记”。一学：学儿童CPR操作要点：（1）判断反应：拍肩喊名，无反应立即呼救（拨打120）。（2）开放气道：仰头提颏法（避免过度后仰，婴儿用托颌法）。（3）人工呼吸：婴儿用口对口鼻法，儿童用口对口法，每次吹气1秒，见胸廓抬起即可（避免过度通气）。（4）胸外按压：婴儿双指法（乳头连线中点下1横指），深度4cm；儿童掌根法，深度5cm，频率100-120次/分。误区提醒：不要等待“专业人员”，家长或目击者的第一时间CPR能将生存率提高2-3倍；不要盲目控水（小宇家长曾试图拍背控水，反而延误了按压时间）。二防：防儿童意外环境安全：家中水池、浴缸用后及时清空（小宇的事故就因喷泉池未设护栏）；桌角、楼梯装防护条；药品、小物件（如硬币、纽扣）放在儿童够不到的地方。监护原则：1-3岁儿童需“伸手可及”监护（不要让孩子离开视线超过5秒）；4-6岁儿童需“视线可及”监护（在同一房间）。三记：记急救电话与流程牢记120、小区物业电话，紧急时先打电话再施救。记住“C-A-B”流程（按压-开放气道-呼吸），但新生儿（＜28天）仍用“A-B-C”（先开放气道）。小宇妈妈后来给我们发微信：“现在家里的每个锐角都包了防撞条，我和他爸爸在社区学了CPR，希望永远用不上，但万一……”这句话让我更确信：健康教育不是“任务”，而是为每个家庭装上“安全气囊”。08总结总结从那个暴雨夜到小宇康复出院，37天的抢救让我对