医学影像诊断入门：影像申请规范课件

一、前言演讲人2025-12-15

01前言02病例介绍03护理评估：从“一张单子”看整体需求04护理诊断：常见问题与深层原因05护理目标与措施：从“被动填单”到“主动规范”06并发症的观察及护理：规范申请如何“防患于未然”07健康教育：让患者成为“规范申请”的参与者08总结目录

医学影像诊断入门：影像申请规范课件01ONE前言

前言我在放射科工作的第十年，依然记得刚入职时带教老师说过的一句话：“一张规范的影像申请单，是打开精准诊断的第一把钥匙。”这句话像一根线，串起了我这些年见过的无数病例——有因为申请单漏写“甲亢病史”导致核医学检查误判的，有因“腹痛”描述笼统让CT医生多扫了三个部位的，也有患者抱着一摞外院申请单却因关键信息缺失被迫重复检查的。这些真实发生的场景让我深刻意识到：影像申请规范绝不是“填个表”这么简单，它是临床与影像科的“对话密码”，是避免医疗资源浪费的“防火墙”，更是保障患者安全的“隐形盾牌”。今天，我想用最贴近临床实际的视角，从一个放射科工作者的亲身经历出发，带大家走进“影像申请规范”的世界。我们会通过一个真实病例展开，逐步拆解规范的核心要点，希望能让刚入行的年轻医生、护士，甚至经验丰富的临床同仁，都能重新理解这张“小单子”里的“大讲究”。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个夜班，急诊科送来了一位65岁的男性患者，主诉“突发胸痛2小时”。值班医生开了“胸部CT”申请单，我接单一看，上面只写了“胸痛待查”，患者既往史、心电图结果、心肌酶指标、吸烟史等关键信息一概没填。当时我的第一反应是：“这可能是心梗？主动脉夹层？还是肺栓塞？”不同病因对应的扫描方式、参数完全不同——心梗需要做冠脉CTA，夹层要全程扫描主动脉，肺栓塞则侧重肺动脉。由于申请单信息不全，我只能按“胸痛常规”扫描，结果图像出来后，主动脉弓局部高密度影可疑，但因为没有对比剂注射流速和患者心率数据，无法判断是血栓还是伪影。最后只能让患者补做增强CT，平白多了一次辐射和对比剂风险。

病例介绍后来我翻了患者的电子病历才发现：他有10年高血压病史，入院时血压200/110mmHg，心电图ST段无抬高，心肌酶正常——这些信息如果写在申请单上，我们完全可以直接定位“主动脉夹层”，调整扫描范围和参数，一次检查就能明确诊断。这个病例像一记重锤，让我更坚定了要普及“影像申请规范”的决心：每一个被遗漏的信息，都可能让患者多挨一次辐射，多等半小时，甚至多一分风险。03ONE护理评估：从“一张单子”看整体需求

护理评估：从“一张单子”看整体需求在临床工作中，护理团队往往是影像申请流程的“第一接触点”——无论是门诊护士核对患者信息，还是病房护士协助医生填写申请单，或是急诊护士紧急送检，护理评估的细致程度直接影响申请单的质量。那么，我们需要评估哪些内容？首先是患者基本信息：姓名、年龄、性别、住院号/门诊号、联系方式——这些看似“基础”的信息，却是避免检查错人的“第一道防线”。我曾遇到过同名同姓的两位患者同时做CT，结果因为护士漏填年龄，差点把78岁老人的报告贴到38岁患者的病历里。其次是临床信息评估：主诉、现病史（尤其是症状持续时间、加重缓解因素）、既往史（如手术史、过敏史、基础疾病）、用药史（特别是抗凝药、降糖药）、实验室及其他检查结果（如血常规、心电图、肿瘤标志物）。这些信息是影像科医生的“诊断线索”。比如，一个长期服用华法林的患者申请腹部CT，我们会特别关注是否有腹腔出血；一个肿瘤标志物升高的患者申请胸部CT，我们会重点观察小结节的形态。

护理评估：从“一张单子”看整体需求最后是检查需求评估：检查类型（CT、MRI、超声、X线）、检查部位（是“胸部”还是“双侧肺尖”）、是否需要增强（需注明肾功能、对比剂过敏史）、紧急程度（急诊/平诊）。曾有一位护士在申请单上备注“患者明日出院，需今日完成检查”，我们看到后立即协调了加急扫描，避免了患者因检查延迟而延长住院时间。04ONE护理诊断：常见问题与深层原因

护理诊断：常见问题与深层原因基于多年观察，影像申请单的问题可以归纳为“三缺三乱”：

“三缺”：关键信息缺失病史缺失：最常见的是“既往史”一栏填“无”，但患者可能3年前做过肺癌手术，这种情况下胸部CT需要重点观察转移灶；或是“过敏史”填“无”，但患者2年前用碘对比剂出过皮疹，结果这次增强扫描差点引发过敏反应。12检查目的缺失：很多申请单“检查目的”一栏填“常规检查”或“明确诊断”，但临床实际需求可能是“排查肝转移”“评估骨折愈合”或“监测肿瘤疗效”。目的不同，扫描参数（如MRI的T1WI还是DWI序列）、重建方式（如CT的骨窗还是软组织窗）都会调整。3症状细节缺失：“腹痛”是最笼统的描述——是右上腹还是脐周？是刀割样痛还是钝痛？持续1小时还是1周？这些细节直接影响扫描范围：右上腹持续痛可能是胆囊问题，扫上腹部即可；脐周阵发性痛可能是小肠问题，需要全腹部扫描。

“三乱”：表述混乱术语混乱：把“肺结节”写成“肺上有阴影”，把“主动脉夹层”写成“血管有问题”——非专业表述容易误导影像科医生。部位混乱：“胸部”可能指“双侧肺”，也可能包括“纵隔”；“膝关节”可能需要“正侧位”，也可能需要“负重位”。曾有申请单写“下肢X线”，结果患者是脚趾骨折，而放射科按“下肢”扫了股骨到踝关节，漏了脚趾。紧急程度混乱：急诊申请单没有标注“急”，平诊申请单却要求“1小时出结果”，导致检查顺序混乱，真正的急诊患者反而被耽误。05ONE护理目标与措施：从“被动填单”到“主动规范”

护理目标与措施：从“被动填单”到“主动规范”针对以上问题，我们的核心目标是：通过规范的影像申请流程，实现“信息完整、表述准确、目的明确”，最终提升诊断效率与准确性，保障患者安全。具体措施分三个层面：

制度层面：建立标准化申请单模板我们医院修订了影像申请单，增加了必填项勾选框：基本信息：姓名、年龄、性别、住院号（红色星标，不填无法提交）临床信息：主诉（要求具体到“部位+性质+时间”，如“左上腹刀割样痛3小时”）、既往史（勾选“高血压/糖尿病/肿瘤/手术/过敏”并填写时间）、实验室结果（关键指标如肌酐值、D-二聚体）检查需求：检查类型（单选CT/MRI/X线等）、部位（下拉菜单选择“胸部（含纵隔）”“膝关节（正侧位）”等具体选项）、是否增强（必填肌酐值和对比剂过敏史）、紧急程度（急诊/平诊/特急）

培训层面：分层培训，人人过关新入职医护：通过模拟案例培训，比如“一位70岁男性，突发胸痛1小时，有高血压病史，心电图ST段抬高”，要求填写完整的申请单，重点标注“胸痛1小时+高血压+ST段抬高”，引导他们关注“时间+基础病+辅助检查”的组合信息。01临床医生：每月在科务会上分享“优秀申请单”和“问题申请单”，比如对比两张申请单——一张写“腹痛待查”，另一张写“转移性右下腹痛4小时，麦氏点压痛（+），白细胞15×10⁹/L”——让医生直观看到规范表述对诊断的影响。03护理团队：专门开设“影像申请规范”小课堂，用实际错误案例（如漏填过敏史导致对比剂反应）讲解风险，强调“护理是申请单的第一审核人”，在医生开完申请单后，护士要核对必填项是否完整。02

执行层面：信息化辅助与反馈机制我们医院信息系统嵌入了“申请单校验功能”：如果漏填必填项（如年龄、主诉），系统会弹出红色提示；如果“检查目的”填写笼统（如“常规检查”），系统会自动关联提示“请具体说明，如‘排查肾结石’‘评估脑梗死范围’”。同时，放射科每天反馈“问题申请单”，每月统计各科室合格率，结果与绩效考核挂钩。06ONE并发症的观察及护理：规范申请如何“防患于未然”

并发症的观察及护理：规范申请如何“防患于未然”影像检查本身可能引发并发症（如对比剂过敏、辐射损伤），而申请单不规范会间接加重这些风险。规范的申请流程，其实是“并发症预防”的第一步。

对比剂相关并发症对比剂肾病（CIN）是最常见的并发症，高危因素包括肾功能不全（血肌酐＞133μmol/L）、糖尿病、脱水等。如果申请单漏填肌酐值和糖尿病史，影像科可能误用大剂量对比剂，导致CIN。规范的申请单会要求填写肌酐值，并标注“糖尿病”，我们会根据公式（如CKD-EPI）计算肾小球滤过率（eGFR），调整对比剂剂量或选择替代检查（如超声）。

辐射相关并发症重复检查是辐射超量的主因。曾有患者因申请单信息不全，外院CT未扫到关键部位，本院又重做一次，导致辐射剂量超标。规范的申请单会注明“外院CT（2023-11-01）提示肝右叶低密度影，性质待查”，我们可以调阅外院影像，避免重复扫描。

检查延迟相关并发症急诊患者的检查延迟可能危及生命。比如主动脉夹层患者，每延迟1小时手术，死亡率增加1%。规范的申请单会标注“急诊+胸痛3小时+高血压”，我们会优先安排扫描，同时通知值班医生提前准备阅片，缩短从检查到报告的时间。07ONE健康教育：让患者成为“规范申请”的参与者

健康教育：让患者成为“规范申请”的参与者很多人以为影像申请只是医生的事，其实患者的配合也很重要。我们通过以下方式开展健康教育：

门诊宣教在放射科候诊区播放动画短片，用通俗语言讲解：“您的既往手术史（如心脏支架）、药物过敏史（如碘过敏）、体内金属（如假牙、钢板），都要告诉开单医生，这些信息会写在申请单上，帮助我们选择合适的检查方式。”

住院患者宣教责任护士在入院评估时，会主动询问：“您之前做过什么手术？对什么药物过敏？最近有没有在其他医院做过影像检查？”并提醒患者：“这些信息很重要，会写在检查申请单上，避免重复检查和风险。”

特殊人群宣教针对老年患者，我们设计了“记忆小卡片”，让家属帮助填写“既往病史、过敏史”；针对儿童患者，强调“年龄、体重”对辐射剂量和对比剂用量的影响；针对孕妇，重点说明“X线/CT的辐射风险”，建议优先选择超声或MRI。08ONE总结

总结从医十年，我越来越觉得：医学是“人学”，每一个看似“机械”的流程背后，都是对生命的敬畏。影像申请规范不是“繁琐的规定”，而是临床与影像科的“共同语言”，是患