膝关节单髁置换术护理查房

膝关节单髁置换术护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期Part01膝关节单髁置换术护理查房Part02前言前言膝关节是人体最复杂的负重关节，随着老龄化社会的加剧，膝关节退行性病变（如骨关节炎）的发病率逐年攀升。对于部分仅单侧间室（如内侧或外侧）严重受损、而对侧间室及髌股关节功能保留较好的患者，膝关节单髁置换术（UKA）因其创伤小、恢复快、保留更多自体骨和韧带结构等优势，逐渐成为替代全膝关节置换术（TKA）的优选方案。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对典型病例的系统分析，能有效提升护理措施的针对性和科学性，降低并发症风险，促进患者快速康复。本次查房以1例内侧间室骨关节炎行单髁置换术的患者为对象，围绕“评估-诊断-干预-评价”的整体护理流程展开，旨在梳理单髁置换术的护理要点，为同类患者的临床护理提供参考。Part03病例介绍病例介绍患者王某，女性，65岁，因“右膝疼痛伴活动受限1年，加重3个月”入院。患者1年前无明显诱因出现右膝关节隐痛，上下楼梯及久站后加重，休息可缓解；3个月前疼痛逐渐加重，夜间静息痛明显，伴关节僵硬（晨僵约15分钟），行走距离缩短至200米，自行服用“止痛药”效果不佳，遂来我院就诊。既往史：高血压病史5年，规律服用“氨氯地平”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。查体：右膝关节无明显肿胀，内侧间隙压痛（++），浮髌试验（-），麦氏征（+）（内侧阳性），膝关节活动度（ROM）：0（伸）-100（屈）；双下肢皮肤温度对称，足背动脉搏动可及，双下肢无静脉曲张。病例介绍辅助检查：右膝正侧位X线示内侧关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化，骨赘形成，外侧间隙及髌股关节未见明显异常；膝关节MRI提示内侧半月板后角损伤（II级），股骨内侧髁及胫骨内侧平台软骨全层缺损，骨髓水肿（+），前交叉韧带、外侧副韧带形态及信号未见异常。术前评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级II级，心肺功能评估无手术禁忌。手术情况：入院后完善术前准备（血常规、凝血功能、感染四项等均正常），于入院第3天在腰硬联合麻醉下行“右膝关节内侧单髁置换术”，术中保留前交叉韧带及外侧结构，植入生物型单髁假体，手术时间65分钟，出血量约80ml，术后安返病房。Part04护理评估生理评估1.生命体征：术后6小时内每小时监测1次，血压135/85mmHg（较术前略高，考虑疼痛应激），心率88次/分，呼吸18次/分，体温37.2℃（术后吸收热）；术后24小时生命体征平稳。2.切口与患肢情况：右膝前内侧切口长约8cm，敷料干燥无渗血，周围皮肤无明显红肿；患肢抬高30，膝下垫软枕，足背皮肤红润，皮温较对侧略高（正常术后反应），足背动脉搏动有力（与术前对比无减弱），踝背伸、跖屈活动无受限。3.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS），术后6小时VAS评分5分（静息痛），活动时加重至7分；患者主诉“膝盖里面胀疼，不敢动”。4.功能状态：术后当日可完成踝泵运动（主动/被动），股四头肌等长收缩（收缩时髌骨上移）；术后第1天可在助行器辅助下短距离（5米内）行走，膝关节主动屈曲至30。生理评估5.基础疾病管理：血压波动在120-140/70-85mmHg，未诉头晕、头痛；空腹血糖5.8mmol/L（正常范围）。心理评估患者术前表现为明显焦虑，反复询问“手术会不会失败？”“以后还能走路吗？”；术后因疼痛、活动受限产生挫败感，曾说“早知道这么疼，不如不做手术了”。家属（老伴及儿子）陪同密切，但缺乏术后护理知识，对康复进度预期较高（希望1周内恢复正常行走）。社会支持评估患者家庭关系和睦，经济条件中等（医保覆盖大部分费用），居住环境为2层住宅（无电梯），术后需返家休养，家中有扶手等辅助设施但未安装防滑垫。Part05护理诊断护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：1.急性疼痛：与手术创伤、关节周围组织炎症反应有关（依据：VAS评分5-7分，患者主诉疼痛影响睡眠及活动）。2.躯体活动障碍：与术后疼痛、关节功能未恢复、害怕跌倒有关（依据：膝关节主动屈曲仅30，行走距离短，需助行器辅助）。3.有下肢深静脉血栓形成（DVT）的危险：与手术创伤、术后制动、高龄（＞60岁）、血液高凝状态有关（依据：患者年龄65岁，术后活动减少，D-二聚体轻度升高至0.8μg/ml）。4.潜在并发症：切口感染、假体周围感染：与手术暴露、糖尿病高危因素（虽无糖尿病史但高龄）、免疫力下降有关（依据：手术时间＞1小时，切口为I类，但存在感染风险）。5.焦虑：与担心手术效果、疼痛控制不佳、康复进度有关（依据：患者术前反复询问手术风险，术后因疼痛产生负面情绪）。6.知识缺乏（特定的）：缺乏术后功能锻炼、疼痛管理、并发症预防的相关知识（依据：患者及家属对踝泵运动意义不明确，认为“不动就能少疼”）。Part06护理目标与措施急性疼痛目标：术后48小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受，夜间睡眠≥6小时。措施：1.药物镇痛：术后采用多模式镇痛方案——静脉自控镇痛泵（PCIA）持续给药（芬太尼+氟比洛芬酯），联合口服塞来昔布（200mgbid），根据疼痛评分调整PCIA追加剂量（如VAS＞4分，触发1次追加）；注意观察恶心、呕吐等不良反应（患者术后未出现）。2.非药物镇痛：术后24小时内冰敷膝关节（每次20分钟，间隔1小时），降低局部代谢率，减轻肿胀和疼痛；指导患者听轻音乐、冥想放松，转移注意力；夜间疼痛明显时，协助调整体位（屈膝15，膝下垫软枕）。3.疼痛动态评估：每2小时评估VAS评分并记录，发现评分＞5分及时联系医生调整方案（患者术后12小时VAS降至4分，24小时降至2分）。躯体活动障碍目标：术后7天内膝关节主动屈曲达90，可独立使用助行器行走20米以上。措施：1.分阶段功能锻炼：-术后0-3天（急性期）：以“无负重、低强度”为主。术后6小时开始踝泵运动（主动背伸、跖屈，每组20次，每日5组）；股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松5秒，每组30次，每日4组）；被动膝关节屈伸（使用CPM机，起始角度0-30，每日2次，每次30分钟，逐渐增加角度）。-术后4-7天（亚急性期）：逐步增加主动活动。术后第3天拔除引流管后，协助坐于床沿（双下肢下垂），练习主动伸膝（保持5秒，每组10次，每日3组）；术后第4天在助行器辅助下站立（每次1-2分钟，每日2次），无头晕后尝试行走（每次5-10步，每日3次）；术后第5天开始直腿抬高训练（抬高30，保持5秒，每组15次，每日3组）。2.心理支持：向患者解释“疼痛是暂时的，不动反而会导致关节粘连”，用成功病例鼓励（如“张阿姨和您情况类似，现在术后10天已经能自己做饭了”）；家属参与锻炼监督，避免因心疼患者而阻止活动。有下肢深静脉血栓形成的危险目标：住院期间无DVT发生（表现为下肢肿胀、疼痛、皮温升高、Homans征阳性）。措施：1.机械预防：术后立即穿戴梯度压力袜（膝长型），每日穿戴时间≥20小时（睡眠时可脱下）；使用间歇性气压泵（IPC），每日2次，每次30分钟（术后24小时内开始）。2.药物预防：术后12小时开始皮下注射低分子肝素（4000IUqd），监测凝血功能（APTT维持在正常上限1.5倍内）；观察有无牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向（患者未出现）。3.早期活动：除功能锻炼外，鼓励患者术后24小时内床上翻身（每2小时1次），术后48小时内坐起进食、如厕（使用坐便器），避免长时间屈膝（如久坐看电视）。潜在并发症：感染目标：住院期间切口甲级愈合，无红肿、渗液，体温≤37.5℃。措施：1.切口护理：术后24小时内观察切口敷料渗血情况（患者术后6小时渗血约10ml，之后无新增），保持敷料干燥，渗湿时及时更换（严格无菌操作）；术后3天开始每日用碘伏消毒切口（观察到切口边缘无红肿，无渗液）。2.体温监测：术后前3天每4小时测体温1次，之后每日2次；患者术后第2天体温37.3℃（吸收热），第3天降至36.8℃，未出现持续高热。3.全身支持：指导高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉、牛奶），每日摄入蛋白质≥1.2g/kg；控制血压（避免过高影响切口血供），监测血糖（空腹＜7.0mmol/L）。焦虑目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，SAS（焦虑自评量表）评分＜50分。措施：1.认知干预：用通俗语言解释手术原理（“只换受损的内侧部分，保留好的软骨和韧带”），展示假体模型（“这个材料很结实，正常使用20年没问题”）；播放术后康复视频（如患者从卧床到独立行走的过程），降低未知恐惧。2.情感支持：每日与患者交流10-15分钟，倾听其感受（如“您觉得今天疼得轻点儿了吗？”）；鼓励家属多陪伴（如老伴帮忙按摩未手术的左腿），给予情感安慰。3.进度反馈：每日告知康复进展（“今天您能屈膝到45了，比昨天进步5”），增强信心；设定小目标（“明天争取走到10米”），让患者有成就感。知识缺乏目标：患者及家属能复述功能锻炼方法、疼痛管理要点、异常症状识别。措施：1.一对一宣教：术后当日用图文手册讲解踝泵运动（示范“像踩刹车一样勾脚、绷脚”）；术后第2天演示CPM机使用方法（“机器慢慢帮您弯腿，您放松就行”）；出院前指导正确使用助行器（“先迈助行器，再迈手术腿”）。2.提问式强化：每次宣教后提问（“阿姨，您说下什么时候该冰敷？”“叔叔，要是发现腿突然肿了该怎么办？”），确保理解；家属参与考核（如儿子演示如何协助患者坐起）。3.书面资料：发放《单髁置换术后康复指南》（含锻炼图解、饮食建议、复诊时间），重点内容用荧光笔标注（如“术后1个月内避免深蹲”）。Part07并发症的观察及护理并发症的观察及护理单髁置换术虽创伤小，但仍存在特定并发症风险，需重点关注以下几点：下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：术后每日测量双下肢周径（髌骨上10cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；询问患者有无“小腿抽筋样疼痛”，检查Homans征（足背屈时小腿疼痛）；监测D-二聚体变化（术后3天复查为0.6μg/ml，较前下降）。护理：一旦怀疑DVT，立即制动（禁止按摩、热敷），抬高患肢30，通知医生完善下肢血管超声；确诊后遵医嘱抗凝（如低分子肝素剂量加倍）或溶栓治疗。假体周围感染（PJI）观察要点：术后体温持续＞38.5℃超过3天，切口红肿、渗液（尤其是脓性渗液），关节局部皮温明显升高；实验室检查白细胞计数＞10×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，血沉（ESR）＞20mm/h（患者术后CRP8mg/L，ESR15mm/h，均正常）。护理：严格无菌操作（如换药时戴无菌手套），避免交叉感染；加强营养（必要时静脉补充白蛋白）；怀疑感染时，取切口渗液做细菌培养+药敏，针对性使用抗生素（如万古霉素）。关节僵硬观察要点：术后2周膝关节主动屈曲＜90，被动活动时阻力大，患者主诉“膝盖像被卡住了”。护理：加强CPM机使用（每日3次，每次40分钟，角度每日增加5）；手法松解（由康复治疗师在无痛范围内缓慢加压屈曲）；指导患者家庭锻炼（如坐位抱膝：坐于床沿，双手抱小腿向胸口拉）。假体松动观察要点：术后3个月后出现关节隐痛（活动时加重），X线显示假体周围透亮线（＞2mm），骨密度降低。护理：指导避免重体力劳动（如提重物、爬楼梯）；补充钙剂（碳酸钙D3片，600mgqd）和维生素D（800IUqd）；定期复查X线（术后1月、3月、6月），必要时行CT评估。Part01健康教育健康教育健康教育需贯穿围手术期，根据患者康复阶段调整内容，重点强调“主动参与、循序渐进”。术前教育（入院-手术前）1.疾病与手术认知：解释骨关节炎的病因（软骨磨损）、单髁置换的优势（切口小、恢复快），对比全膝置换（“您只有内侧坏了，不用换整个膝盖”），减轻患者对“大手术”的恐惧。2.术前准备：指导术前8小时禁食、4小时禁饮（“别担心饿肚子，手术当天早上会给您输葡萄糖”）；练习床上排便（避免术后因体位改变导致尿潴留）；戒烟（吸烟影响切口愈合）。术后教育（手术-出院前）11.体位与活动：强调“抬高患肢”的重要性（“腿垫高了，肿消得快”）；指导正确使用助行器（“双手扶稳，身体前倾，先迈助行器”）；避免屈膝＞90（如坐矮凳）至少1个月。22.疼痛管理：告知“疼痛是正常反应，但能控制”，不要因怕疼而拒绝锻炼；教患者按压PCIA按钮的时机（“感觉疼得有点受不了了，就按一下”）。33.饮食指导：鼓励“三高一低”（高蛋白、高维生素、高纤维、低脂肪），如鱼汤、蔬菜粥、燕麦；避免辛辣刺激（“辣椒可能让切口发痒”）；糖尿病患者（如有）控制主食量。出院后教育（出院-术后3个月）11.康复锻炼计划：制定“每日任务清单”——晨练：股