急性呼吸窘迫综合征机械通气护理查房

急性呼吸窘迫综合征机械通气护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期PART01急性呼吸窘迫综合征机械通气护理查房PART02前言前言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床重症医学科常见的急危重症，常继发于严重感染、创伤、休克等疾病，以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为主要特征。据统计，其死亡率仍高达30%-40%，而机械通气作为ARDS治疗的核心支持手段，贯穿患者救治全程。在机械通气过程中，护理质量直接影响患者的氧合改善、并发症发生及预后转归。今天的护理查房，我们将围绕1例ARDS机械通气患者展开，通过病例回顾、护理评估、问题分析到措施落实的全流程梳理，探讨如何通过精细化、个体化的护理干预，降低机械通气相关并发症，提升患者生存质量。希望通过此次讨论，能为科室同仁提供可借鉴的护理思路，也让我们更深刻理解“以患者为中心”的重症护理内涵。PART03病例介绍病例介绍患者张某，男性，58岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”收入我科。患者5天前受凉后出现发热（最高体温39.2℃），伴咳嗽、咳黄脓痰，当地医院按“肺炎”予抗生素治疗（具体药物不详），症状未缓解。1天前出现呼吸频率增快（35次/分）、口唇发绀，氧疗（鼻导管5L/min）下血氧饱和度仅82%，急诊转入我院。既往史：否认高血压、糖尿病史，有30年吸烟史（约20支/日），无过敏史。入院时查体：体温38.7℃，心率128次/分，呼吸38次/分，血压135/85mmHg（去甲肾上腺素维持中），意识模糊，球结膜水肿，口唇及甲床紫绀明显；双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音；腹软，无压痛；四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒。病例介绍辅助检查：血气分析（鼻导管5L/min）：pH7.28，PaO₂45mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，氧合指数（PaO₂/FiO₂）85mmHg（符合ARDS诊断标准）；胸部CT示双肺弥漫性渗出影，呈“白肺”表现；血常规：白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞89%；降钙素原（PCT）12.3ng/mL（提示严重细菌感染）。治疗经过：入院后立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式：容量控制+呼气末正压通气，潮气量420mL，呼吸频率20次/分，PEEP12cmH₂O，FiO₂60%），同时予美罗培南抗感染、甲泼尼龙抗炎、补液及去甲肾上腺素维持血压。目前为入院第3天，患者意识转清（RASS评分-1分），呼吸机参数调整为SIMV模式（潮气量400mL，频率16次/分，PEEP10cmH₂O，FiO₂50%），血气分析：pH7.35，PaO₂88mmHg，PaCO₂42mmHg，氧合指数176mmHg（较前改善）。PART04护理评估护理评估通过系统评估，我们从生理、心理、社会多维度梳理患者当前状态：健康史评估患者为中年男性，急性起病，有明确肺部感染诱因，吸烟史可能加重气道损伤；既往无基础疾病，但长期吸烟导致肺储备功能下降，增加了ARDS进展风险。身体状况评估1.呼吸系统：气管插管在位（深度23cm），固定良好；双肺呼吸音粗，可闻及中量痰鸣音；呼吸机报警提示气道峰压28cmH₂O（正常≤30cmH₂O），呼气末正压10cmH₂O；自主呼吸频率12次/分（与呼吸机同步性良好）。2.循环系统：心率98次/分（窦性心律），血压118/72mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH₂O，四肢皮肤温暖，毛细血管再充盈时间2秒。3.神经系统：意识清楚（GCS评分14分），能遵指令握手、点头，因气管插管无法言语，可通过眨眼、手势简单交流。4.营养与代谢：入院后予肠内营养（瑞代50mL/h泵入），前白蛋白180mg/L（偏低），血清白蛋白32g/L（提示低蛋白血症）。身体状况评估5.皮肤与黏膜：颜面部轻度水肿（与机械通气正压及液体复苏有关），骶尾部皮肤完整（Braden评分16分），气管插管处口腔黏膜无破溃，双下肢无水肿。心理社会评估患者清醒后表现出明显焦虑，曾通过写字板表达“什么时候能拔管？”“会不会留后遗症？”等担忧；家属（配偶及儿子）全程陪护，对病情了解有限，存在“只要用最好的药就能好”的认知偏差，对机械通气的必要性和潜在风险缺乏理解。PART05护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.气体交换受损：与肺泡毛细血管膜损伤、肺顺应性下降、通气/血流比例失调有关。2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱（气管插管抑制）、痰液黏稠有关。3.有呼吸机相关肺炎（VAP）的危险：与人工气道建立、机械通气时间延长、误吸风险增加有关。4.焦虑/恐惧：与疾病危重、无法言语交流、环境陌生有关。5.营养失调：低于机体需要量：与高代谢状态（感染、机械通气）、肠内营养耐受不良（曾出现胃潴留）有关。6.潜在并发症：气压伤（与高PEEP、高气道压相关）、深静脉血栓（DVT）（与制动、血流缓慢相关）、电解质紊乱（与利尿剂使用、胃肠丢失相关）。PART06护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了个体化目标及具体措施，重点围绕改善氧合、维护气道通畅、预防并发症、心理支持及营养管理展开。气体交换受损目标：72小时内氧合指数（PaO₂/FiO₂）提升至200mmHg以上，血气分析维持在正常范围。措施：1.呼吸机参数管理：动态监测血气分析（每4-6小时1次），根据氧合情况调整FiO₂（逐步降低至40%以下）和PEEP（维持在8-12cmH₂O，避免过高导致气压伤）；观察呼吸机波形（如压力-时间曲线、流量-容积环），评估人机同步性，必要时调整触发灵敏度（目前设置为-2cmH₂O）。2.体位干预：每日实施12小时俯卧位通气（需家属知情同意），操作前确认管路固定（气管插管、中心静脉导管、胃管等），过程中每2小时轴线翻身，重点观察生命体征（心率、血压、SpO₂）及呼吸机参数变化；其余时间抬高床头30-45，促进膈肌下移，增加肺通气量。3.氧疗监测：持续监测SpO₂（目标92%-95%），避免过度氧疗（FiO₂＞60%超过24小时可能导致氧中毒）；观察患者呼吸频率、节律（自主呼吸频率与呼吸机设置频率差值＜5次/分提示同步良好）。清理呼吸道无效目标：24小时内气道分泌物变稀薄，听诊痰鸣音减少，吸痰间隔延长至2-3小时/次。措施：1.气道湿化：使用加热湿化器（温度设置34-37℃，湿度100%），每日湿化液量300-500mL；痰液黏稠时，可经气管插管注入3-5mL生理盐水（吸痰前1分钟），稀释痰液（注意避免过度刺激引起呛咳）。2.规范吸痰：严格无菌操作（戴无菌手套、使用一次性吸痰管），吸痰前予纯氧2分钟（预防低氧血症）；吸痰管插入深度以超过气管插管前端1-2cm为宜（约25cm），负压设置-80–120mmHg，每次吸痰时间＜15秒，连续吸痰不超过2次（间隔1分钟）；观察痰液颜色、性状、量（目前为黄色黏痰，每日约80mL），异常时留取标本送检。3.胸部物理治疗：每4小时予振动排痰仪辅助排痰（频率20-30Hz，时间10分钟/次），操作时避开胸骨、脊柱及伤口；清醒患者鼓励做深呼吸训练（指导用鼻深吸气，口缓慢呼气，5-10次/小时）。有VAP的危险目标：住院期间VAP发生率为0。措施：1.人工气道管理：每2小时检查气管插管深度（目前23cm），每日更换固定胶布（使用寸带+胶布双固定），避免管道移位或脱出；口腔护理每6小时1次（选择氯己定含漱液，棉球擦洗时注意清洁牙齿间隙、舌下及颊黏膜）。2.误吸预防：肠内营养时抬高床头30-45，输注速度由20mL/h逐步增加至50mL/h（根据胃残余量调整）；每4小时回抽胃残余量（目前＜150mL），若＞200mL则暂停喂养并通知医生；气囊压力维持在25-30cmH₂O（每8小时监测1次），防止胃内容物反流至气道。3.环境与手卫生：保持病室空气流通（每日紫外线消毒2次，每次30分钟），限制探视人数（每日≤2人）；医护人员接触患者前后严格洗手（七步洗手法）或使用速干手消毒剂。焦虑/恐惧目标：3天内患者焦虑评分（SAS）下降20%，能配合护理操作。措施：1.有效沟通：制作“沟通卡片”（包含“我疼”“我渴”“想翻身”等常用语句及数字0-10的疼痛评分表），鼓励患者用手指点选表达需求；每日固定时间与患者交流（如晨间护理时），语速缓慢、语气温和，告知“您现在用呼吸机帮助呼吸，情况在好转”。2.环境支持：减少监护仪报警音量（非危急报警调至静音），夜间关闭顶灯（使用地灯），保持病室安静（噪音＜50分贝）；允许家属每日30分钟探视（穿隔离衣、戴口罩），鼓励家属握患者手、轻声安慰（如“我们都在，你要加油”）。3.认知干预：用简单图示向患者解释“为什么需要呼吸机”（画肺的示意图，说明肺泡水肿后需要机器帮助打气），用“今天氧合比昨天好”“痰变稀了”等具体进展增强信心。营养失调：低于机体需要量目标：1周内前白蛋白升至200mg/L以上，肠内营养耐受良好（胃残余量＜150mL，无腹泻）。措施：1.营养评估：每日计算总能量需求（按25-30kcal/kg/d，患者60kg，约1500-1800kcal/d），肠内营养提供60%-70%（瑞代1.0kcal/mL，需1500-1800mL/d），不足部分由肠外营养补充（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）。2.肠内营养管理：采用持续泵入（50mL/h），避免推注引起胃潴留；每4小时检查胃残余量，若＞200mL则暂停30分钟后再评估；出现腹泻时（＞3次/日稀便），检查营养液温度（37℃左右）、速度（减慢至30mL/h），必要时加用益生菌（如双歧杆菌）。3.蛋白质补充：予肠内营养剂中添加蛋白质模块（如瑞代+短肽型营养剂），或静脉输注人血白蛋白（目前32g/L，目标＞35g/L），纠正低蛋白血症以减轻肺水肿。潜在并发症的预防气压伤：密切观察呼吸频率、血氧饱和度及呼吸机报警（如“高压报警”），听诊双肺呼吸音是否对称（单侧减弱警惕气胸）；若患者突然烦躁、SpO₂下降，立即通知医生并准备胸腔穿刺包。DVT：每日予气压治疗（双下肢，2次/日，每次30分钟），指导清醒患者做踝泵运动（勾脚、伸脚，5-10次/小时）；监测D-二聚体（目前1.2μg/mL），必要时予低分子肝素抗凝（需评估出血风险）。电解质紊乱：每日复查血气及血生化（重点关注血钾、血钠），记录24小时出入量（目前入量2000mL，出量2200mL）；患者使用呋塞米（20mgbid），注意观察尿量（＞0.5mL/kg/h）及有无乏力、腹胀（低钾表现）。PART07并发症的观察及护理并发症的观察及护理机械通气是把“双刃剑”，在支持呼吸的同时也可能带来多种并发症，需护士具备敏锐的观察力和快速反应能力。呼吸机相关肺炎（VAP）观察要点：体温＞38℃或较基础体温升高1℃，白细胞＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，气道出现脓性分泌物（颜色由白变黄绿、性状由稀变稠），胸片提示新出现或进展性浸润影。护理关键：除前文提到的预防措施外，若怀疑VAP，立即留取痰培养（经气管插管深部吸痰），严格执行接触隔离（患者床头挂“VAP高危”标识），遵医嘱调整抗生素（如美罗培南升级为万古霉素）。气压伤（包括气胸、纵隔气肿）观察要点：患者突然出现呼吸急促、心率增快、SpO₂下降，患侧呼吸音减弱或消失，气管向健侧偏移（气胸典型体征）；呼吸机显示气道峰压升高（＞35cmH₂O）、平台压升高（＞30cmH₂O）。护理关键：一旦怀疑气压伤，立即通知医生并配合床旁胸片检查；若确诊气胸，协助放置胸腔闭式引流管（注意固定管路，观察引流液颜色、量及气泡溢出情况），调整呼吸机参数（降低潮气量、PEEP）。氧中毒观察要点：FiO₂＞60%持续超过24小时后，患者出现胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难加重，血气分析PaO₂先升后降，胸片示肺纹理增粗或片状阴影。护理关键：严格控制FiO₂（目标＜60%），优先通过调整PEEP改善氧合；若必须高浓度氧疗，每6小时评估血气，一旦氧合改善立即降低FiO₂。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径不对称（差值＞2cm），患侧皮肤发红、皮温升高，按压小腿腓肠肌有疼痛（Homan征阳性）。护理关键：早期实施物理预防（气压治疗、踝泵运动），高风险患者（D-二聚体明显升高、卧床＞3天）予药物预防（低分子肝素4000IU皮下注射qd）；避免在下肢输液（减少血管损伤）。PART01健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，不仅要针对患者，更要关注家属，帮助其理解病情、配合护理，共同促进康复。对患者的教育（清醒期）211.呼吸机配合：指导患者“用鼻子跟呼吸机一起呼吸”，避免自主呼吸与机器对抗（如出现“憋气”感，可做深呼吸放松）；咳嗽时用手按压气管插管固定处，减轻咽部不适。3.拔管准备：告知“当您能自主咳嗽有力、痰液减少、氧合稳定时，医生会考虑拔管”，提前练习“闭口用鼻呼吸”（模拟拔管后状态）。2.功能锻炼：鼓励每日做“床上坐起”训练（从30开始，逐步增加至90，每次5-10分钟），增强呼吸肌力量；能耐受时，进行握力训练（使用握力球，10次/组，3组/日）。3对家属的教育1.病情解释：用通俗语言说明“ARDS是肺泡被炎症‘泡肿了’，呼吸机就像‘人工肺泡’帮助换气”，避免使用“白肺”“死亡率高”等恐吓性词汇；解释“为什么不能随意调整床头角度”（防止误吸）、“为什么限制探视”（降低感染风险）。2.参与护理：指导家属学习“拍背排痰”（手掌呈杯状，从下往上、