脊柱骨折内固定术后护理查房

脊柱骨折内固定术后护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期Part01脊柱骨折内固定术后护理查房Part02前言前言脊柱骨折是骨科常见的创伤性疾病，多由高处坠落、交通事故、重物砸伤等外力因素引起。由于脊柱承担着人体躯干的支撑、运动及保护脊髓神经的重要功能，一旦发生骨折，不仅会影响患者的活动能力，更可能因脊髓或神经根损伤导致截瘫、大小便失禁等严重后果。随着骨科手术技术的发展，脊柱内固定术已成为治疗复杂脊柱骨折的核心手段——通过植入钛合金钉棒系统或椎弓根螺钉等内固定物，可有效恢复脊柱序列、稳定骨折断端，为脊髓神经功能恢复创造条件。然而，手术成功仅是治疗的第一步，术后护理质量直接关系到患者的康复效果与生活质量。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过多学科团队（护士、医生、康复治疗师等）对患者病情的全面评估、护理问题的系统分析及护理措施的动态调整，能最大限度降低并发症风险，促进患者功能恢复。本次护理查房将围绕1例腰椎骨折内固定术后患者展开，从病例介绍到护理全程复盘，旨在总结经验、规范流程，为同类患者的护理提供参考。Part03病例介绍病例介绍患者张某，男性，45岁，建筑工人。近日因施工时从3米高处坠落，臀部着地后出现腰背部剧烈疼痛、活动受限，无下肢麻木及大小便失禁，由同事送至我院急诊。急诊查体：腰椎生理曲度变直，L2-3棘突压痛（++），叩击痛（++），腰部活动度明显受限；双下肢肌力5级，感觉对称，膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。腰椎CT示：L2椎体压缩性骨折，压缩程度约1/2，椎体后缘骨块轻度突入椎管；X线提示腰椎序列欠齐。结合病史及影像学检查，诊断为“L2椎体爆裂性骨折（AO分型A3型）”，经骨科会诊后于入院第3日行“L2椎体骨折切开复位、椎弓根螺钉内固定+椎板植骨融合术”，手术顺利，术中出血约200ml，未损伤脊髓神经，术后安返病房。Part04护理评估主观资料术后第2天查房时，患者主诉：“腰背部伤口还有点疼，翻身的时候更明显”，疼痛评分（NRS）4分；自述“心里有点慌，担心以后能不能正常干活”；饮食以粥、面条为主，食欲一般；术后未解大便，自觉腹胀；夜间睡眠受疼痛影响，入睡困难，夜间醒2-3次。客观资料1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。012.伤口与引流：腰背部正中切口长约12cm，敷料干燥无渗血渗液，周围皮肤无红肿；术区留置负压引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，24小时引流量约80ml，引流管末端距切口高度约30cm。023.神经功能评估：双下肢肌力5级（可对抗阻力完成伸膝、踝背伸动作），双侧小腿及足部皮肤痛觉、触觉对称存在；鞍区（会阴部）感觉正常；肛门括约肌收缩有力，无大小便失禁。034.体位与活动：患者平卧于硬板床，轴向翻身（即头、肩、髋部在同一平面）可完成，但需家属协助；双下肢可自主屈伸，未诉麻木或疼痛加重。04客观资料5.辅助检查：术后第1天血常规示白细胞计数8.2×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比72%（正常50-70%）；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10mg/L）；凝血功能：D-二聚体0.5mg/L（正常＜0.55mg/L），其余指标正常。Part05护理诊断护理诊断基于上述评估，结合患者术后生理、心理状态及潜在风险，提出以下护理诊断：1.急性疼痛：与手术创伤、切口刺激及体位限制有关（依据：患者主诉疼痛NRS4分，翻身时加重）。2.躯体活动障碍：与术后制动、疼痛及内固定物限制有关（依据：需协助完成轴向翻身，腰部活动度受限）。3.潜在并发症：切口感染、脑脊液漏、深静脉血栓形成（DVT）、压疮、便秘（依据：术后CRP升高、长期卧床、活动减少、排便习惯改变）。4.焦虑：与担心预后及劳动能力恢复有关（依据：患者自述“心里慌，担心以后干活”）。5.知识缺乏（特定）：缺乏术后康复、体位管理及功能锻炼的相关知识（依据：患者对“轴向翻身”“何时能坐起”等问题不清楚）。Part06护理目标与措施急性疼痛目标：术后3日内疼痛NRS评分≤3分，能耐受翻身及功能锻炼。措施：-药物镇痛：遵医嘱予口服塞来昔布（200mgbid）联合局部贴敷氟比洛芬凝胶贴膏，观察用药后30分钟、1小时疼痛缓解情况；若疼痛评分＞5分，及时报告医生，必要时调整镇痛方案（如加用阿片类药物）。-非药物干预：指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5-10次）；协助调整体位至最舒适的平卧位（可在膝下垫软枕，使髋关节微屈，减轻腰部张力）；播放轻音乐分散注意力，每日2次，每次20分钟。-疼痛观察：每4小时评估疼痛部位、性质、程度及与活动的关系，记录疼痛日记，避免因疼痛掩盖其他并发症（如神经压迫）的早期症状。躯体活动障碍目标：术后1周内可在协助下坐起（床头抬高30），术后2周可佩戴支具短时间站立。措施：-体位管理：严格执行轴向翻身（护士一手扶肩，一手扶髋，同步翻转，保持脊柱中立位），每2小时翻身1次，翻身时避免扭转腰部；侧卧时，背部垫软枕支撑，双膝间夹软枕，减少腰部压力。-功能锻炼指导：-术后24小时内：双下肢踝泵运动（背伸、跖屈踝关节，每组20次，每日5组）；股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松，每组30次，每日4组）。-术后48小时：增加直腿抬高训练（仰卧位，患肢伸直缓慢抬高至30，保持5秒后缓慢放下，双侧交替，每组15次，每日3组），以不引起腰部疼痛为度。-术后1周：在护士指导下进行床上桥式运动（屈膝仰卧，挺髋使臀部离开床面，保持10秒后缓慢放下，每组10次，每日2组），增强腰背肌力量。潜在并发症预防1.切口感染目标：术后14天内切口无红肿、渗液，血常规及CRP恢复正常。措施：严格无菌操作更换敷料（术后前3天每日换药1次，之后每2-3天换药1次），观察切口周围皮肤温度、有无渗液及异味；监测体温变化（每日测量4次），若体温＞38.5℃或持续＞38℃超过2天，及时送检切口分泌物培养；遵医嘱使用头孢呋辛预防感染（0.75gtidivgtt），观察有无药物过敏反应（如皮疹、瘙痒）。2.脑脊液漏目标：术后72小时内无脑脊液漏发生（表现为切口渗液呈清亮、无色，低头时加重）。措施：术后去枕平卧6小时，避免过早抬头；观察引流液性状，若引流液颜色变浅、量突然增多（＞150ml/24h），立即通知医生；一旦确诊脑脊液漏，协助患者取头低脚高位（床尾抬高15），保持切口敷料干燥，避免用力咳嗽、打喷嚏（可指导按压切口），必要时行腰大池引流。潜在并发症预防3.深静脉血栓（DVT）目标：术后3周内双下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛及皮肤温度升高。措施：除上述踝泵运动、股四头肌收缩训练外，使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟；观察双下肢皮肤颜色、温度及周径（测量髌骨上15cm、下10cm处腿围），若双侧差值＞2cm或出现单侧肿胀、疼痛，立即报告医生，暂停下肢主动运动，完善下肢血管超声；遵医嘱予低分子肝素钠（4000IUqdih）抗凝，注意观察有无牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向。4.压疮目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：使用气垫床，每2小时翻身并检查骨突处（骶尾部、双侧髂嵴、足跟）皮肤情况，用软枕垫高足跟避免受压；保持床单位清洁干燥（及时更换渗湿的床单、尿垫）；加强营养支持（鼓励摄入高蛋白食物如鸡蛋、鱼肉、牛奶），改善皮肤营养状态。潜在并发症预防5.便秘目标：术后3日内恢复自主排便，大便性状软，无腹胀。措施：指导患者顺时针按摩腹部（以脐为中心，从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，每次10分钟，每日3次）；饮食中增加膳食纤维（如燕麦、芹菜、火龙果），每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者）；若术后3日未排便，遵医嘱予开塞露20ml纳肛或口服乳果糖15mlbid，观察排便情况及腹部体征（如有无肠鸣音亢进、压痛）。焦虑目标：术后5日内焦虑情绪缓解，能主动配合护理及康复训练。措施：主动与患者沟通，倾听其对疾病的担忧（如“以后还能搬砖吗？”），用通俗语言解释手术效果（“内固定物很牢固，骨头长好后可以恢复大部分功能”）；邀请同病区康复良好的患者分享经历（如“隔壁床老王术后3个月已经能自己做饭了”）；鼓励家属多陪伴，参与护理（如协助翻身、喂水），增强患者安全感；必要时请心理护士进行认知行为干预（如纠正“肯定会残疾”的错误认知）。知识缺乏目标：术后3日内掌握轴向翻身方法、功能锻炼要点及支具佩戴注意事项。措施：-示范教学：护士现场演示轴向翻身步骤（“双手交叉放胸前，我扶您肩膀和屁股，一起数1-2-3，慢慢翻”），让患者家属参与练习，直至能独立完成。-图文指导：发放《脊柱术后康复手册》，重点标注“3个月内避免弯腰、提重物”“支具需24小时佩戴（除洗澡外）”“出现下肢麻木立即就医”等关键信息。-提问反馈：通过提问确认患者理解程度（如“您说下翻身时为什么不能扭腰？”“支具松了能自己调松紧吗？”），及时纠正错误认知。Part07并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊柱骨折内固定术后并发症种类多、进展快，需护士具备敏锐的观察能力和快速反应能力。以下是临床常见并发症的识别与处理要点：神经功能障碍表现：术后出现下肢肌力下降（如从5级降至4级）、感觉减退（如足背麻木范围扩大）、鞍区感觉丧失或大小便失禁。护理：每4小时评估双下肢肌力、感觉及括约肌功能，与术前基线对比；一旦发现异常，立即通知医生，协助完善腰椎MRI检查；避免患者自行活动，防止二次损伤；对尿潴留患者，予间歇性导尿（每4-6小时1次），保持会阴部清洁。内固定物松动或移位表现：患者主诉腰部“突然咯噔一声”，疼痛加重；X线检查可见螺钉位置偏移或椎体高度丢失。护理：指导患者避免剧烈咳嗽、突然转身等增加腰椎应力的动作；术后6周内避免坐矮凳（如小马扎），坐位时腰部垫软枕支撑；若怀疑内固定问题，协助患者绝对卧床，减少活动，等待进一步处理。肺部感染表现：术后3天体温持续＞38℃，咳嗽、咳黄痰，肺部听诊有湿啰音。护理：指导患者每日做深呼吸训练（吹气球，每次10分钟，每日3次）；协助叩背排痰（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部）；鼓励早期坐起（术后3天可摇高床头至45），促进肺扩张；痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水+氨溴索30mg，每日2次），必要时吸痰。Part01健康教育健康教育健康教育是促进患者院外康复的关键环节，需根据康复阶段分层指导，确保内容具体、可操作。住院期（术后1-2周）体位：继续轴向翻身，平卧时腰部可垫1-2cm薄枕（以患者舒适为度）；避免长时间侧卧（单次不超过1小时）。活动：严格按护士指导的进度进行功能锻炼，不可自行增加强度（如术后1周内禁止坐起）。饮食：多吃含钙食物（如豆腐、虾皮），补充维生素D（每日晒太阳15-30分钟），促进骨愈合；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以防影响切口愈合。出院前期（术后2-4周）21支具佩戴：佩戴前清洁皮肤，支具松紧以能插入1-2指为宜；每日取下支具清洁皮肤2次（用温水擦拭，避免用力搓揉），观察有无压红、皮疹。复诊：出院后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线，观察骨愈合及内固定情况；若出现切口红肿、下肢麻木加重等情况，立即就诊。坐立与行走：术后2周可在支具保护下坐起（每次不超过30分钟），术后3周可扶拐行走（患肢不负重），行走时间从5分钟/次逐渐增加至20分钟/次，以不感疲劳为度。3康复后期（术后3个月后）功能恢复：3个月后可逐渐增加腰部活动（如缓慢弯腰捡物），6个月后可尝试轻体力劳动（如扫地、做饭），1年内避免重体力劳动（如搬重物、长时间弯腰）。生活习惯：睡硬板床（避免软床垫），枕头高度以一拳竖放为宜（约10cm）；控制体重（BMI≤24），减少腰椎负担；戒烟（吸烟会影响骨愈合）。Part02总结总结本次护理查房围绕1例腰椎骨折内固定术后患者，从病例特点、护理评估到具体措施进行了系统梳理。通过多维度的护理干预（疼痛管理、并发症预防、功能锻炼指导、心理支持），患者目前恢复良好：术后第3天疼痛NRS评分降至2分，可独立完成轴向翻身；术后1周双下肢周径无差异，未出现DVT；切口甲级愈合，已拆线；焦虑情绪明显缓解，能主动参与康复训练。需要强调的是，脊柱骨折内固定术后护理是一个动