外科基本技能图谱：血管外科造口课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：血管外科造口课件01ONE前言

前言我从事血管外科护理工作十余年，见过太多因血管病变被迫接受造口手术的患者。他们中有的是糖尿病足溃疡反复发作最终截肢的老人，有的是下肢动脉硬化闭塞症导致肢体坏疽的中年男性，还有少数因创伤或血管畸形需长期血管通路支持的年轻人。每次站在病房里，看着患者掀开衣被时颤抖的手，或是面对造口袋时泛红的眼眶，我总在想：造口不是治疗的终点，而是患者重启生活的起点——而这个起点能否走稳，护理工作是关键。血管外科造口与普通外科肠造口不同，它更多涉及动脉或静脉的人工通路建立，常见于下肢缺血性疾病（如动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎）截肢术后的动脉灌注造口、血液透析患者的动静脉内瘘造口，或是肿瘤患者的血管药物灌注造口。这些造口不仅承担着维持器官功能（如血液净化）或促进组织修复（如缺血肢体灌注）的生理任务，更直接影响患者的生活质量甚至生存周期。

前言我曾参与过一个典型病例：一位68岁的糖尿病患者因左下肢坏疽行膝下截肢术，术中为改善残端血运、促进愈合，医生在股三角区做了动脉灌注造口。术后前3天，患者因造口渗血、周围皮肤红肿反复哭闹，家属也因护理不当几近崩溃。直到我们团队系统介入，从造口评估到心理疏导，从换药技巧到家属培训，2周后患者残端顺利愈合，造口周围皮肤恢复平整，患者能自己更换造口袋，出院时拉着我的手说：“闺女，我现在不怕看它了。”那一刻我深刻体会到：血管外科造口护理不仅是技术活，更是“人心”的工作——我们要护的不仅是一个“口”，更是患者对生活的希望。02ONE病例介绍

病例介绍今天要分享的是我去年全程参与护理的一例血管外科造口患者，病例编号2023-045，患者信息如下：患者基本情况：张某，男，65岁，退休工人，主因“右下肢疼痛、破溃3月，加重1周”入院。既往有2型糖尿病史15年（口服二甲双胍，血糖控制不佳，空腹血糖8-10mmol/L）、高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压140-150/80-90mmHg）。3月前无诱因出现右足背疼痛，夜间加重，自行外敷中药后破溃，创面逐渐扩大至足踝部，伴恶臭、渗液；1周前创面周围皮肤发黑，右小腿皮温明显降低，足背动脉未触及搏动，急诊以“右下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIV期）、糖尿病足溃疡（Wagner5级）”收入院。

病例介绍治疗经过：入院后完善下肢CTA提示右髂外动脉至腘动脉长段闭塞，远端仅腓动脉少量侧支显影。因右下肢已无保肢可能，经多学科会诊后行右大腿中下段截肢术。术中为改善残端血运（截肢平面肌肉组织因长期缺血存在部分纤维化），在右股三角区（腹股沟韧带下2cm、股动脉搏动最明显处）行股动脉造口，置入2F微导管连接便携式动脉灌注泵（持续泵入前列地尔改善微循环）。术后初期问题：术后第1天，造口处敷料可见少量血性渗液（约5ml），周围皮肤发红（范围约3cm×3cm）；患者主诉造口处“火辣辣地疼”（NRS评分5分），夜间因疼痛失眠；家属反复询问“造口会不会烂掉”“以后能不能自己洗澡”，情绪焦虑。这个病例几乎涵盖了血管外科造口护理的核心难点：造口位于动脉搏动处，易渗血；周围皮肤因长期高糖、缺血状态，修复能力差；患者及家属对造口认知空白，心理压力大。接下来，我将围绕这一病例，详细梳理血管外科造口的护理全流程。03ONE护理评估

护理评估护理评估是制定方案的基础。针对血管外科造口患者，我们需从“造口本身-患者整体-社会心理”三个维度展开，具体到本例患者，评估内容如下：

造口专项评估（术后24小时内）造口位置与类型：股三角区动脉造口（非永久性，预计使用2-4周待残端愈合后拔管），造口直径约0.5cm（与微导管外径匹配），周围无毛发、瘢痕或骨突（定位符合“便于观察、患者可自行操作”原则）。01造口黏膜状态：造口处可见少量动脉血渗出（呈鲜红色、搏动性），黏膜颜色红润（提示血供良好），无苍白或发绀（若黏膜苍白需警惕动脉痉挛，发绀可能为静脉回流障碍）。02周围皮肤情况：造口周围5cm皮肤发红（符合术后炎症反应），皮温稍高（与渗液刺激有关），无水疱、破溃或白色念珠菌感染（若有白色伪膜需考虑真菌感染）。03造口与导管的固定：微导管通过缝线与皮肤固定（3-0丝线缝合2针），外覆透明敷贴（便于观察），敷贴边缘无卷边，导管无打折或牵拉（避免影响灌注）。04

患者整体状态评估生理指标：体温37.2℃（正常），心率88次/分（稍快，与疼痛有关），血压155/90mmHg（需关注是否因疼痛应激升高）；残端敷料干燥，无明显渗血（截肢术后常规观察）；尿量1500ml/24h（正常，提示循环稳定）；空腹血糖9.2mmol/L（偏高，需加强控制）。疼痛评估：NRS评分5分（中度疼痛），疼痛性质为“刺痛+烧灼感”，主要集中在造口周围，活动（如翻身）时加重，未使用镇痛药物（患者拒绝肌注，选择口服对乙酰氨基酚）。自理能力：Barthel指数评估45分（中度依赖），患者因术后卧床、右下肢缺失，无法自行完成造口观察、敷料更换等操作，需家属协助。

心理与社会支持评估患者文化程度初中，对“动脉造口”认知仅停留在“医生说能帮助腿长好”；家属（配偶，58岁，家庭主妇）表示“没见过这种管子，不敢碰”；患者多次提及“造口要是感染了，是不是还要再手术？”“以后能不能穿裤子？”，焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑）。通过以上评估，我们明确了护理的关键点：控制造口周围皮肤炎症、缓解疼痛、改善患者及家属的认知与操作能力、稳定血糖以促进愈合。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，本例患者的主要护理诊断如下：皮肤完整性受损（造口周围）：与造口渗液刺激、糖尿病导致皮肤修复能力下降有关。目标：72小时内造口周围皮肤发红范围缩小至2cm×2cm以内，无新发出血或破溃。急性疼痛：与造口处组织损伤、动脉搏动刺激神经末梢有关。目标：24小时内NRS评分降至3分以下，夜间可安静入睡。焦虑：与造口认知不足、担心预后有关。目标：3天内患者能说出造口的主要作用及日常护理要点，焦虑量表得分降至7分以下。知识缺乏（特定的）：缺乏造口自我护理、血糖管理的相关知识。目标：出院前患者及家属能独立完成造口敷料更换、渗液观察及血糖监测。这四个诊断环环相扣：皮肤问题可能加剧疼痛，疼痛和知识缺乏会加重焦虑，而焦虑又可能影响血糖控制，形成恶性循环。因此，护理措施需同步干预，打断这一链条。05ONE护理目标与措施

皮肤完整性受损的护理措施：规范清洁与换药：每日2次用0.9%生理盐水棉球由内向外环形擦拭造口周围皮肤（避免酒精、碘伏等刺激性消毒剂），清除渗液及血痂；若渗液较多，先用无菌纱布轻蘸吸干，再用造口粉（含卡拉胶，可吸收渗液、促进愈合）均匀涂抹于发红区域，待30秒后用软毛刷扫去多余粉末，最后覆盖透明敷贴（水胶体敷料更佳，可吸收渗液并提供湿性愈合环境）。控制渗液源头：观察动脉灌注泵的流速（本例为0.5ml/h），若渗液突然增多（>10ml/24h），需检查导管是否移位（可能刺激造口边缘），必要时请医生调整导管深度；同时监测凝血功能（本例患者D-二聚体1.2μg/ml，INR1.1，无明显高凝或出血倾向）。

皮肤完整性受损的护理血糖管理：与内分泌科会诊调整降糖方案，改为胰岛素皮下注射（门冬胰岛素30，早12u、晚10u），监测空腹及餐后2小时血糖，目标控制在空腹6-8mmol/L，餐后<10mmol/L（避免高糖环境抑制皮肤修复）。效果：术后第3天，造口周围皮肤发红范围缩小至1.5cm×1.5cm，无渗液，患者主诉“皮肤没那么灼痛了”。

急性疼痛的护理措施：药物镇痛：遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服（q6h），评估30分钟后疼痛是否缓解（本例患者用药后1小时NRS评分降至3分）；若效果不佳，可联合使用非药物镇痛（如经皮电刺激）。体位干预：指导患者取半卧位（抬高床头30），右下肢垫软枕保持轻度外展（避免股三角区受压），减少动脉搏动对造口的冲击；翻身时协助托扶残端及造口侧大腿，避免牵拉导管。分散注意力：播放患者喜欢的戏曲（本例患者爱听京剧），或与其聊孙辈趣事，缩短疼痛感知时间。效果：术后第2天夜间，患者可连续睡眠4小时，NRS评分稳定在2-3分。

焦虑的护理措施：认知重建：用图卡向患者及家属展示造口的作用（“这个管子像‘小水管’，把药直接送到残端血管里，帮助肌肉长好”），对比讲解“如果不用造口，残端可能因为缺血长不好，需要二次手术”；播放本科室同类患者的康复视频（重点展示造口护理过程及最终愈合效果）。参与式护理：从术后第2天开始，指导家属戴无菌手套，在护士监督下用生理盐水棉球轻擦造口周围（“您看，动作轻一点，和擦眼睛一样”），完成后给予肯定：“做得很好，这样渗液就不会积在皮肤上了。”家庭支持：单独与患者配偶沟通，了解其担忧（“怕碰坏管子”“怕他疼”），解释导管固定方式（“缝线很结实，轻轻擦不会掉”），并强调“您的耐心对他很重要，您越镇定，他越有信心”。

焦虑的护理效果：术后第4天，患者主动问：“护士，我什么时候能自己看看造口？”焦虑量表得分降至6分（轻度焦虑）。

知识缺乏的护理措施：分阶段教学：术后2-3天（急性期）：重点教“观察什么”（造口黏膜颜色、周围皮肤是否发红、渗液量）；术后4-7天（恢复期）：教“怎么做”（换药步骤、导管固定技巧）；出院前1天：教“应急处理”（渗液突然增多、敷贴卷边怎么办）。工具辅助：制作“造口护理流程图”（图文版），用红色箭头标出关键步骤（如“先洗手→拆旧敷贴→轻擦皮肤→涂造口粉→贴新敷贴”）；发放“造口观察记录表”，指导记录每日渗液量（用棉签蘸取后测量长度）、皮肤变化（用“√”标记是否发红）。回示教育：出院前让患者配偶现场操作换药，护士在旁纠正（如“拆敷贴时要按住皮肤，从下往上撕，避免扯到造口”），直到操作合格（本例家属经2次练习后掌握）。效果：出院时，患者能准确说出“造口黏膜红是好的，白了要找医生”，家属能独立完成换药，记录单填写完整。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理血管外科造口因涉及动脉高压、患者基础疾病（如糖尿病、动脉硬化），并发症风险高于普通造口。本例患者住院期间，我们重点监测以下并发症：

造口缺血坏死表现：黏膜由红润转为苍白、发绀，甚至黑褐色；渗液减少或消失（动脉血流阻断）；患者主诉造口处剧烈疼痛（缺血性疼痛）。观察：每4小时观察造口黏膜颜色（自然光下），触摸周围皮肤温度（与对侧对比）；若发现黏膜苍白，立即通知医生，同时检查导管是否打折（可能因体位不当压迫）、灌注泵是否正常工作（本例未发生）。

造口周围皮肤感染表现：皮肤红肿范围扩大（>5cm）、皮温明显升高、渗液变浑浊（呈黄色或绿色）、有异味；患者体温>38.5℃，白细胞计数升高。护理：加强换药频次（每日3-4次），取渗液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素（本例患者术后第3天渗液清亮，未发生感染）。

导管移位或脱出表现：渗液突然增多（导管部分脱出，动脉血从缝隙渗出）；灌注泵报警（压力异常）；造口处可看到导管外露长度增加（本例导管固定缝线牢固，未发生移位）。预防：指导患者及家属避免牵拉导管（如翻身时用手扶住导管），穿宽松衣物（避免腰带压迫造口）；每日检查缝线是否松动（本例术后第5天拆除缝线，改为透明敷贴加强固定）。

下肢深静脉血栓（DVT）关联原因：患者因截肢术后卧床、造口限制活动，是DVT高危人群。观察：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），对比差值（>2cm提示肿胀）；观察小腿是否有压痛（Homans征）；本例患者术后即使用低分子肝素抗凝（4000IUqd），未发生DVT。07ONE健康教育

健康教育健康教育是延续护理的关键。本例患者出院前，我们从“自我护理-生活管理-复诊计划”三方面进行指导，内容如下：

造口自我护理1观察要点：每日早、晚各观察1次造口黏膜颜色（红润正常，苍白/发绀立即就诊）；用无菌棉签轻压造口周围皮肤（无凹陷性水肿为正常）；记录渗液量（若突然增多>5ml/日，提示导管移位）。2清洁与换药：用温水（37-40℃）轻擦造口周围（禁用肥皂、酒精），待干后贴新敷贴（选择透明、透气型，避免过敏）；敷贴每3-5天更换1次（若渗液浸透需及时更换）。3导管保护：避免造口处受压（如不要长时间侧卧位压着造口）；洗澡时用防水敷贴覆盖（可淋浴，禁止盆浴）；穿宽松裤子（裤腰避开造口，可用弹力腹带固定）。

生活管理1饮食：低盐（每日<5g）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、绿叶菜），控制主食（每顿1-2两）；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以防加重皮肤炎症；每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者）。2运动：术后2周开始扶拐练习行走（家属陪同），避免剧烈运动（如跑步、跳跃）；每日做踝泵运动（促进下肢血液循环），每次10分钟，3次/日。3血糖监测：自备血糖仪，空腹及餐后2小时各测1次，记录成册；若空腹>8m