急救医学关键技能：皮肤感染急症护理课件

急救医学关键技能：皮肤感染急症护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，而是新起点”08总结目录01前言前言作为急诊护理岗位上摸爬滚打了12年的“老急诊人”，我常说：“皮肤是人体最大的器官，也是最‘暴露’的防线。”急诊室的夜晚永远不缺故事，但最让我神经紧绷的，往往是那些因皮肤感染急症而来的患者——可能是一个被蚊虫叮咬后抓挠引发的蜂窝织炎，也可能是糖尿病足破溃后未及时处理导致的坏死性筋膜炎。这些看似“小问题”，若护理不当，可能在24小时内进展为脓毒症、多器官衰竭，甚至危及生命。皮肤感染急症的护理绝非“换换药、打打针”那么简单。它需要护士具备敏锐的观察力（能从局部红肿中识别坏死性筋膜炎的早期征兆）、精准的评估能力（快速判断感染的深度和全身影响）、以及与时间赛跑的应急思维（比如为即将手术的坏死性筋膜炎患者完成术前准备）。今天，我想用一个真实病例串起皮肤感染急症护理的全流程，和大家聊聊那些“教科书上写不全，但临床上必须会”的关键技能。02病例介绍病例介绍去年7月的一个夜班，120送来了58岁的张师傅。他捂着左小腿，眉头拧成一团：“护士，我腿肿得走不动道，疼得整宿睡不着！”家属补充：“他三天前被草堆里的虫子咬了，当时就一个小红包，他自己涂了点风油精。结果第二天红包变大，周围皮肤发红发烫，今天整条小腿都肿起来了，还发烧38.9℃。”查体时，我看到张师傅左小腿胫前区有一片约15cm×10cm的红肿区，边界不清，皮肤温度明显高于对侧，触之有压痛，无波动感（提示尚未形成脓肿）。他的左腹股沟淋巴结肿大，有压痛——这是感染沿淋巴系统扩散的典型表现。测生命体征：T39.2℃（腋温），P108次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。血常规显示白细胞18×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞占比89%；C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.5ng/mL（正常＜0.05ng/mL）——这些指标都提示存在细菌感染，且有全身炎症反应。病例介绍急诊医生初步诊断为“左小腿蜂窝织炎”，但我们护理团队不敢掉以轻心：蜂窝织炎若控制不佳，可能进展为坏死性筋膜炎，而后者的死亡率高达20%-30%。张师傅有2型糖尿病史5年，平时血糖控制一般（空腹血糖8-10mmol/L），这更是增加了感染扩散的风险。03护理评估护理评估面对张师傅这样的皮肤感染急症患者，护理评估必须“局部+全身”双维度展开，既要关注感染灶的动态变化，也要警惕全身炎症反应的进展。局部评估：感染灶的“动态画像”我们为张师傅建立了“感染区域标记图”——用记号笔在红肿边缘画圈，标注时间，每4小时测量一次红肿范围。入院时红肿范围是15cm×10cm，2小时后复查，发现上界向大腿方向扩展了2cm，这提示感染仍在扩散。同时观察皮肤特征：表面是否有水疱、瘀斑（坏死性筋膜炎的早期信号）？张师傅的皮肤暂时没有水疱，但触摸时能感觉到皮下组织张力增高（像“硬邦邦的面团”），这是炎症渗出导致的组织水肿。全身评估：从“生命体征”到“器官功能”除了体温、心率、血压，我们重点关注：①意识状态：张师傅入院时神志清楚，但自述“头晕乏力”，这可能与高热有关；②循环状态：四肢末梢温暖（毛细血管再充盈时间＜2秒），暂时没有休克早期的“湿冷”表现；③血糖：随机血糖13.2mmol/L（明显高于正常），高血糖会抑制白细胞的吞噬功能，加重感染；④疼痛评估：用数字评分法（NRS），张师傅说“疼得像火烧，能打7分”（0分为无痛，10分为剧痛）。辅助检查的“解读密码”血常规中的白细胞和中性粒细胞比例升高，提示细菌感染；CRP和PCT是炎症反应的“晴雨表”——PCT＞0.5ng/mL已达到“细菌感染可能”的阈值，若持续升高（比如24小时后＞2ng/mL），需警惕脓毒症。张师傅的下肢超声显示皮下组织增厚、回声增强（符合蜂窝织炎表现），未探及液性暗区（排除脓肿），这为后续是否需要切开引流提供了依据。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们梳理出张师傅的主要护理诊断：B体温过高：与细菌感染导致的全身炎症反应有关（依据：体温39.2℃，白细胞及PCT升高）；C急性疼痛：与局部炎症刺激神经末梢及组织水肿压迫有关（依据：NRS评分7分，自述“火烧样疼痛”）；D皮肤完整性受损：与感染导致的局部组织炎症、水肿有关（依据：左小腿红肿、皮温升高、压痛）；E潜在并发症：脓毒症/感染性休克、坏死性筋膜炎、糖尿病酮症酸中毒（依据：感染未控制、血糖升高、糖尿病史）；护理诊断焦虑：与疼痛、对疾病预后的担忧有关（依据：反复询问“会不会截肢？”“什么时候能好？”）。这些诊断不是孤立的——体温过高会加重疼痛，疼痛和焦虑会影响血糖控制，而高血糖又会延缓感染愈合，形成恶性循环。护理时必须“环环相扣”地干预。05护理目标与措施护理目标与措施针对张师傅的情况，我们制定了“48小时关键护理目标”：24小时内体温降至38.5℃以下，疼痛评分≤4分，红肿范围不再扩大；48小时内炎症指标（CRP、PCT）下降，血糖控制在7-10mmol/L（空腹），无并发症发生。具体措施如下：感染控制：从“局部”到“全身”的精准干预局部处理：用0.5%碘伏消毒红肿区域，覆盖无菌纱布（避免使用刺激性消毒剂）。由于未形成脓肿，暂不切开引流，但每2小时观察一次皮肤颜色变化（若出现青紫色瘀斑或水疱，立即通知医生）。抗生素使用：遵医嘱予头孢曲松2g静脉滴注（q12h），用药前询问过敏史（张师傅无青霉素/头孢过敏史），滴注过程中密切观察是否有皮疹、瘙痒等过敏反应。同时，采集感染灶分泌物做细菌培养+药敏（结果回报前经验性用药，回报后调整）。体位与制动：抬高左下肢30（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻水肿；嘱张师傅绝对卧床，避免活动加重炎症扩散。症状管理：“降温+止痛”双管齐下物理降温：先用温水擦浴（避开红肿区域），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处；30分钟后复测体温38.9℃，效果不佳，改用冰袋（包裹毛巾）置于前额和双侧腋窝，每30分钟更换位置，避免冻伤。药物降温：体温持续＞38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（注意：避免使用阿司匹林，可能加重出血风险）。用药后1小时，体温降至38.2℃，张师傅说“头没那么晕了”。疼痛干预：首选非药物镇痛——通过播放轻音乐、指导深呼吸（用鼻深吸4秒，屏气2秒，用口慢呼6秒）分散注意力；若无效，予布洛芬0.4g口服（注意与抗生素的用药间隔）。30分钟后，疼痛评分降至5分，2小时后降至4分。血糖管理：“稳”字当头张师傅的随机血糖13.2mmol/L，我们联合内分泌科制定了“小剂量胰岛素静脉泵入”方案（0.1U/kg/h），目标将血糖控制在7-10mmol/L（避免低血糖）。每2小时监测指尖血糖，根据结果调整泵速。同时，指导饮食：暂停高糖水果，选择优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉）和低GI主食（如燕麦、荞麦）。心理支持：“说透”比“安慰”更有效张师傅反复问：“我这腿会不会烂掉？”我们没有简单说“放心，会好的”，而是用他能理解的语言解释：“您的感染现在还在皮下浅层，只要按时用药、抬高腿，大概率能控制住。但如果红肿继续扩大、皮肤变紫，可能需要小手术清创，不过现在还没到那一步。”同时，让家属参与：“您老伴可以多陪他说说话，帮他按摩未肿的右腿，缓解焦虑。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤感染急症的并发症往往“来势汹汹”，护理的关键是“早识别、早干预”。我们为张师傅制定了“每小时观察清单”：警惕脓毒症/感染性休克脓毒症的早期表现可能很隐匿——比如体温骤降（＜36℃）、心率＞110次/分、呼吸＞22次/分、意识模糊（如张师傅从“清醒”变为“嗜睡”）。我们每小时监测生命体征，每2小时评估意识状态（用格拉斯哥评分）。入院6小时后，张师傅的心率升至115次/分，虽然血压仍正常（128/80mmHg），但我们立即通知医生，提前开放第二路静脉通道（以备快速补液），并复查PCT（结果升至1.2ng/mL，提示感染加重）。识别坏死性筋膜炎的“危险信号”坏死性筋膜炎被称为“食肉菌感染”，进展极快（可每小时扩散数厘米）。其典型表现包括：①皮肤颜色变化（从红肿转为青紫色、黑色）；②疼痛与体征不符（患者主诉“疼得要命”，但外观可能仅轻微红肿）；③皮下气肿（触摸有“捻发感”）；④水疱或血疱（内含血性液体）。我们每4小时用手指轻压张师傅的红肿区，观察是否有“指压不褪色”（提示毛细血管损伤），并触摸皮下是否有“握雪感”（皮下积气）。幸运的是，经过24小时抗感染治疗，他的红肿范围缩小至12cm×8cm，未出现上述危险信号。预防糖尿病相关并发症高血糖状态下，张师傅可能出现糖尿病酮症酸中毒（DKA），表现为恶心呕吐、呼气有烂苹果味、血糖＞13.9mmol/L且血酮体＞0.5mmol/L。我们每4小时监测一次尿酮体（入院时阴性），并严格控制胰岛素泵速。同时，观察是否有脱水症状（如口干、尿量减少），鼓励他少量多次饮水（每次50-100mL），24小时尿量维持在1500mL以上。07健康教育：“出院不是终点，而是新起点”健康教育：“出院不是终点，而是新起点”张师傅入院72小时后，体温降至正常（36.8℃），红肿范围缩小至8cm×6cm，疼痛评分0分（仅活动时轻微不适），CRP降至25mg/L，PCT降至0.2ng/mL，达到出院标准。但我们知道，皮肤感染的复发率高达30%，健康教育必须“说到细节里”。预防感染复发：“小习惯”决定“大健康”皮肤护理：用温水（38-40℃）清洁皮肤，避免用力搓擦；干燥季节涂抹保湿乳（避免含酒精的刺激性产品）；蚊虫叮咬后，立即用肥皂水清洗，涂抹炉甘石洗剂，禁止抓挠（可用冷敷缓解瘙痒）。糖尿病管理：严格按医嘱注射胰岛素，家用血糖仪每天监测空腹+餐后2小时血糖（记录在手册上，复诊时带给医生看）；穿宽松、透气的棉袜，每天检查足部是否有破损（糖尿病患者足部感染更易扩散）。自我监测：“哪些情况必须回医院？”我们给张师傅一张“预警卡”，上面写着：若出现以下情况，立即就诊！01✓红肿范围24小时内扩大＞2cm；02✓皮肤出现水疱、瘀斑或变黑；03✓体温＞38℃或寒战；04✓下肢肿胀加重，无法活动；05✓恶心呕吐、意识模糊。06用药指导：“漏服一次可能前功尽弃”张师傅需带药出院（头孢克肟0.1gbid，共7天）。我们反复强调：“即使红肿消退、不疼了，也要吃完7天药！提前停药可能导致细菌耐药，下次感染更难控制。”同时，提醒他避免饮酒（头孢类药物与酒精会发生双硫仑反应）。08总结总结从张师傅的案例中，我深刻体会到：皮肤感染急症的护理，是“细节决定成败”的艺术——一个标记红肿范围的圈、一次指尖血糖的监测、一句“别抓挠”的叮嘱，都可能改变疾病的转归。作为