急救医学关键技能：静脉留置针固定课件

一、前言演讲人2025-12-1604/护理诊断：固定问题的“精准定位”03/护理评估：固定前的“侦察兵”02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理：固定后的“安全网”05/护理目标与措施：固定的“精准施策”08/总结07/健康教育：固定效果的“长效保障”目录急救医学关键技能：静脉留置针固定课件前言01前言作为急诊科工作了12年的护士，我至今记得第一次独立操作静脉留置针时的紧张——那是个深夜，1名车祸外伤患者被推进抢救室，面色苍白、血压75/40mmHg，需要快速补液扩容。我右手持留置针，左手绷紧患者手背皮肤，穿刺成功回血的瞬间，心里刚松了口气，却发现患者因疼痛挣扎时，留置针软管竟跟着滑动了半厘米。带教老师立刻按住穿刺点，轻声说：“固定不牢，等于白扎。”那一刻我才真正明白：静脉留置针（VeinIndwellingNeedle）不仅是“扎进去”，更关键的是“留得住”。在急救场景中，时间以秒计算，静脉通路是“生命通道”，若留置针因固定不当脱落、移位或渗液，不仅延误治疗，还可能增加患者二次穿刺的痛苦。据统计，急诊科留置针非计划性拔管率约15%-20%，其中60%以上与固定不当直接相关。前言今天，我想以“静脉留置针固定”为核心，结合1000+例急诊患者的护理经验，从病例切入，系统梳理这一关键技能的全流程，希望能让每一位护理同仁记住：固定不是“贴块胶布”，而是融合评估、技巧与人文关怀的精细操作。病例介绍02病例介绍2023年9月的一个夜班，120送来了68岁的张大爷——主诉“上腹痛12小时，呕血2次”，家属说他有肝硬化病史。我接手时，他意识模糊，皮肤湿冷，血压68/35mmHg，脉搏128次/分，是典型的失血性休克。“快速补液、配血、抑酸、止血！”医生的指令下达，我立即选择他相对充盈的左手背静脉（避开关节），消毒、穿刺、见回血后送管，顺利置入22G留置针。初始固定时，我用透明敷贴“十字形”覆盖针柄，外层加了弹力绷带缠绕。但30分钟后观察，发现敷贴边缘掀起，穿刺点周围有淡红色渗液，留置针软管在皮下轻微滑动——这是典型的“固定失效”。为什么会这样？张大爷因休克外周循环差，皮肤菲薄、弹性差；加上呕血后频繁恶心，手臂不自主活动；我初始固定时未充分按压敷贴边缘，弹力绷带缠绕过松。这次“险情”让我意识到：固定必须“量体裁衣”，针对患者个体差异调整方法。护理评估：固定前的“侦察兵”03护理评估：固定前的“侦察兵”要做好留置针固定，首先要“知己知彼”——评估患者、血管、留置针状态，甚至环境因素。患者整体状态评估年龄与配合度：儿童因好动、认知不足，需重点评估肢体约束需求；老年患者皮肤松弛、皮下组织少，固定时需更注重敷贴与皮肤的贴合度；意识模糊或躁动患者（如张大爷），需提前使用约束带或请家属协助制动。基础疾病：糖尿病患者皮肤修复能力差，固定不当易引发感染；水肿患者皮肤张力高，敷贴易因渗液卷边；凝血功能障碍患者（如肝硬化）穿刺点易渗血，需加强局部加压。穿刺部位与血管评估部位选择：优先选择手背、前臂等非关节处（肘窝虽血管粗，但屈伸活动易致导管打折）；避开瘢痕、炎症、静脉瓣部位。张大爷选择手背是合理的，但需注意其皮肤菲薄，固定时需更轻柔。血管条件：弹性差的血管（如长期输液的老年患者），导管与血管壁摩擦力大，固定不牢时更易移位；脆性高的血管（如尿毒症患者），穿刺后渗血风险高，需加强局部按压。留置针本身评估型号与长度：24G（细短）适合儿童、老年患者；22G（中号）是成人急救常用型号；20G（粗长）适合快速补液（如休克）。张大爷用22G符合需求，但需注意导管长度是否完全进入血管（正常送管后针柄应与皮肤呈15-30）。回血与通畅性：固定前必须确认回血顺畅（避免导管贴壁或部分脱出），否则固定后可能因未及时发现问题导致堵管。环境与时间评估急救时患者可能处于转运、躁动状态，固定需“快速+稳固”；术后患者需长期留置（72-96小时），固定需兼顾舒适性与透气性。护理诊断：固定问题的“精准定位”04护理诊断：固定问题的“精准定位”1基于评估，我们需要明确患者可能面临的风险，这是制定固定方案的依据。以张大爷为例，他的护理诊断包括：在右侧编辑区输入内容21.有导管移位的危险与患者躁动、皮肤松弛、固定方法不当有关依据：患者意识模糊，手臂不自主活动；皮肤菲薄，敷贴易卷边；初始固定未完全贴合。皮肤完整性受损的危险与留置针压迫、敷贴过敏有关01依据：老年患者皮肤屏障功能弱；透明敷贴为高分子材料，部分患者可能出现接触性皮炎（需提前询问过敏史）。在右侧编辑区输入内容3.知识缺乏（特定的）与患者/家属对留置针护理认知不足有关依据：患者意识模糊，家属未接受过相关教育，可能误触留置针或过度活动穿刺侧肢体。4.潜在并发症：渗血/渗液与凝血功能障碍、固定不牢有关依据：患者肝硬化导致凝血因子缺乏，穿刺点易渗血；初始固定敷贴边缘未压实，渗液易从边缘渗出。0203护理目标与措施：固定的“精准施策”05护理目标与措施：固定的“精准施策”针对诊断，我们的核心目标是：留置针在72小时内无移位、无渗血/渗液，局部皮肤无红肿热痛，患者/家属掌握基础护理方法。具体措施需分步骤落实：固定前：准备与预处理物品选择：透明敷贴（建议3M1624W，透气性好、粘性适中）、弹力绷带（无弹性绷带易过紧导致循环障碍）、无菌棉球（用于加压渗血点）、免洗手消毒液（固定前消毒双手，避免污染）。皮肤预处理：用2%碘伏或0.5%葡萄糖酸氯己定消毒，范围直径≥8cm（覆盖穿刺点及周围）；待干后，用无菌棉签轻压穿刺点30秒（张大爷因凝血差，延长至2分钟），减少渗血；若皮肤油脂多（如年轻患者），可用酒精棉片脱脂，增强敷贴粘性。固定中：“高举平台法”的规范操作这是国际静脉治疗指南（INS）推荐的核心方法，关键是“让导管呈弧形，避免压迫”。步骤如下：摆位：协助患者手臂外展，掌心向上，保持穿刺部位皮肤平整（张大爷因皮肤松弛，需用左手食指、中指绷紧穿刺点两侧皮肤）。塑形导管：用无菌棉签将导管软段轻压成“U型”或“C型”（弯曲度以2-3cm为宜），使导管最高点高于穿刺点，避免因肢体活动导致导管被牵拉。敷贴覆盖：将敷贴中心对准穿刺点，先固定针柄（敷贴下沿覆盖针柄1/2），然后用“捏-抚-压”三步法：用拇指、食指从中心向四周轻捏敷贴，排出空气；用掌根从中心向边缘抚平，确保敷贴与皮肤紧密贴合；最后用指尖按压敷贴边缘（尤其是上、下、左、右四个角），防止卷边（张大爷的敷贴边缘我额外用了小胶布加固）。固定中：“高举平台法”的规范操作辅助固定：对于躁动患者（如张大爷），在敷贴外缠绕弹力绷带（松紧要能插入1指），避免过紧影响血液循环；关节处（如肘窝）需用“人字形”绷带固定，允许关节小范围活动但限制过度屈伸。固定后：动态观察与调整时间节点观察：穿刺后30分钟、1小时、2小时各观察1次（张大爷因渗血风险高，前2小时每30分钟观察），之后每4小时观察1次，记录敷贴是否卷边、穿刺点是否渗血、局部皮肤是否红肿。01重点指标记录：导管外露长度（固定时标记外露刻度，如“外露2cm”，若缩短或延长≥0.5cm提示移位）、局部皮肤温度（皮温升高提示静脉炎早期）、患者主诉（如“穿刺点痒”可能是过敏）。01及时调整：发现敷贴卷边＜1/3时，用无菌胶布加固；卷边＞1/3或渗液污染敷贴，需严格无菌操作更换敷贴（步骤：消毒手→撕除旧敷贴（从下往上，减少皮肤牵拉）→消毒皮肤→重新固定）。01并发症的观察及护理：固定后的“安全网”06并发症的观察及护理：固定后的“安全网”即使规范固定，仍可能出现并发症，需早发现、早处理。渗血/渗液表现：敷贴下可见淡红色（渗血）或清亮液体（组织液），穿刺点周围皮肤湿润。原因：穿刺时损伤血管（如送管速度过快）、患者凝血功能差、固定时未加压。处理：用无菌棉签轻压穿刺点3-5分钟（凝血功能差者延长至10分钟）；若渗血持续，更换敷贴时在穿刺点处垫1cm×1cm无菌纱布（吸收渗液），外层用弹力绷带稍加压（不可环形缠绕，避免阻断血流）。导管移位/脱出表现：导管外露长度增加（如从2cm变为3cm），输液时局部肿胀（药液外渗），回血减弱或消失。原因：患者活动过度、固定不牢、导管选择过短（如24G导管用于粗直血管）。处理：立即停止输液，评估移位程度（若部分脱出，不可回送导管！）；若外渗范围＜5cm，用50%硫酸镁湿敷；若移位超过1cm，需重新穿刺（避免感染风险）。静脉炎表现：穿刺点沿静脉走向出现红、肿、热、痛，可触及条索状硬结。原因：导管刺激血管（尤其是高渗药液如20%甘露醇）、固定时敷贴过紧压迫血管、无菌操作不规范。处理：立即拔管（保留导管尖端送培养），抬高患肢；早期（24小时内）冷敷（减轻炎症反应），24小时后热敷（促进吸收）；严重者遵医嘱外用多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）。敷贴过敏表现：穿刺点周围皮肤出现红斑、丘疹，伴瘙痒。原因：敷贴胶水中的丙烯酸酯成分过敏（常见于过敏体质患者）。处理：更换低敏敷贴（如3M1630，含硅胶粘胶）；局部涂抹地奈德乳膏（弱效激素，避免长期使用）；告知患者避免抓挠，防止皮肤破损。健康教育：固定效果的“长效保障”07健康教育：固定效果的“长效保障”固定不仅是护士的操作，更需要患者和家属的配合。我习惯用“三句话+示范”进行教育：对清醒患者：“三不”原则STEP1STEP2STEP3不碰：穿刺侧手臂避免提重物（＞5kg）、抱小孩，睡觉不压在穿刺侧。不浸：洗澡时用保鲜膜包裹穿刺部位（上下各超过敷贴5cm），避免长时间浸泡（张大爷的老伴后来告诉我，她特意用塑料袋给大爷“套手”）。不慌：如果发现敷贴卷边、局部肿胀，立即呼叫护士，不要自己撕敷贴。对家属：“两观察”指导观察敷贴：是否有卷边、渗液，尤其是夜间（老年患者睡眠中可能不自觉抓挠）。观察肢体：穿刺侧手指是否发白、发凉（提示绷带过紧），或局部发红、发烫（提示静脉炎）。对儿童：“游戏化”沟通用玩具针管和玩偶示范“保护小管子”，告诉孩子“小管子是帮助你治病的小勇士，我们一起轻轻保护它，就像保护你的玩具一样”。总结08总结回到张大爷的案例：经过重新固定（调整为“高举平台法”+弹力绷带适度加压），后续72小时留置针未再移位，补液、输血顺利进行，他的血压逐渐回升，最终转至消化科进一步治疗。出院时，他拉着我的手说：“闺女，你