持续心排监测PICCO在ICU中应用

TheUseof

PulseIndicatorContourCardiacOutput

(PICCO)Monitoring

intheICU李杰Lijie0522@ICU六大技术呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术以PICCO和CEBP为代表，循环支持和血液净化有广阔发展前景。为ICU核心技术。血动力学监测概念：研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即容量、阻力、压力之间的关系，三者之间遵循欧姆定律即BP=CO×SVR。血流动力学监测分类：无创伤性和创伤性两大类终极目的：不仅仅是血动力学改善而是组织灌注改善。

4血动力学分析平均动脉压（组织灌注压）心输量外周血管阻力X心率每搏量前负荷心肌收缩力后负荷XFrank-Starling血容量渗透性静脉张力心肌本质强心药电解质O2交感神经氧分压血管外肺水通气血流比BELACPHIMONITORSFORCVSGENERATORSMeanArterialPressure(PerfusionPr)CardiacOutputSystemicVascularResistanceXHeartRateStrokeVolumePreloadContractilityXFrank-StarlingAfterloadIABPNIBPPCCOECGPACPCCO持续NICODopplPACPCCONICODoppl心功能指数(CFI)CFI=CI/GEDVIPCCO持续ECGCVPPACPCCODopplPACPCCO持续NICODoppl PICCO基本概念PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的容量监测仪。采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过计算动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。并且以ITBVI、GEDVI代替PAWP监测前负荷。PiCCO对前负荷的判断从压力监测发展为容量监测。是一个革命性的转变，对临床医生来说也需要一个概念上的转变过程，新参数、新单位的引进，还有一个适应过程。1.从中心静脉导管注入冰水测量过程2.温度探针感知冰水的温度并开始测量3.冰水使血温降低.股动脉导管内的特殊装置（thermistor）感知温度变化曲线并进行分析4.经肺热稀释法测量CO数值校准经股动脉所得的脉搏轮廓CO值

-TranspulmonaryIndicatorDilution(TPID)MeasurementGEDV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDVITBV=GEDV+PBVPICCO监测

用来为PCCO法进行每8小时一次的校准RAEDVLAEDVLVEDVPBVRVEDVEVLW注射PiCCO热稀释导管Swan-ganz导管右房舒张末容量右室舒张末容量肺血管床容量左房舒张末容量左室舒张末容量PICCO总体评价先进性临床和科研效益1、代表迄今血动力学监测的国际先进水平。2、实现了血动力学监测由压力水平向容量水平的飞跃。3、广泛应用于内外科危重病人。4、为科研提供血动力学金标准。安全性、推广性安全性优于传统心排，只需要中心静脉管和股动脉插管，无需肺动脉导管。推广性：适用性广，从幼儿到成人均可。留置时间可长达10天。危重病人适用性广。需循环支持和液体管理棘手的病人：尤其有利于体外循环病人、休克病人（CLS、ARDS、SAP）的管理。经济效益（四川省三甲医院收费标准）社保有相关收费项目。先进性：和现有血动力学监测技术比较

无创性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring)经胸电阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法监测（NICO）有创性血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)肺动脉漂浮导管（PAC）经食道超声(TEE)持续心排监测PiCCO）经胸电阻抗法（TEB）TEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势。抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故限制了其在临床上的广泛使用。

CO2部分重吸收法监测（NICO）与PAC相关性低不同血动力学状态数值偏差大用于气管插管病人经食管超声技术（TEE）经食管超声技术（TEE）1、多数研究结果显示它与PAC法高度相关2、TEE技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。3、此外检查费用昂贵，所以此技术不宜推广。传统心排量的测量经右心热稀释法CO:测量心排量的金标准肺动脉导管(Swan-Ganzcatheter)Balloonlumen热敏电阻Port右房(近端)端口肺动脉(远端)端口气囊端口右房－右室－肺动脉－肺小动脉连续压力曲线PAC心排缺点1、操作复杂,技术要求高2、可能发生的副反应较多:心律失常,气囊破裂,感染及血栓性静脉炎,肺栓塞...3、非连续监测4、前负荷监测是压力代替容量5、几个著名的研究显示PAC昂贵不能改善预后肺动脉导管常规：肺动脉飘浮导管(SwanGanzCatheter)肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：

前负荷仍然是压力监测PCWP=前负荷？建立以下假设基础上：PCWP(肺毛细血管嵌压)≈LAP（左房压）≈LVEDP(左室舒张末压)≈LVEDV(左室舒张末容量)这一假设不准确的。因为这一假设的前提必须是导管位置正常；无二尖瓣疾病；心室顺应性正常和心室无几何变形。有研究危重病人，52％PCWP和CVP不能准确反映容量负荷。采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。ScvO2

与SvO2ScvO2cvpSvO2Pawp传统前负荷监测：CVP和PAWP几个著名试验：PAC无证据改善预后ESCAPE试验：NHLI，RCT，26个中心433病人，CHF，比较Swann-Ganz导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，不改善临床预后。BinanayC,CaliffRM,HasselbladV,etal.EvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectiveness.JAMA2005;294:1625-1633.Sandham等，2000例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。SandhamJD,HullRD,BrantRF.Arandomized,controlledtrialoftheuseofpulmonary-arterycathetersinhigh-risksurgicalpatients.NEnglJMed2003Jan2;348(1):5-14.

NHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理，两者之间无显著差异。TheNationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2213-2224.

血动力学分析平均血压(灌注压)MAP心输出量CO外周阻力SVRX心率HR每博输出量SV回心血量心收缩力心后负荷XFrank-Starling血容量渗透压静脉收缩心肌本质正性肌力药电解质氧供交感神经心律MONITORSFORCVSGENERATORSMeanArterialPressure(PerfusionPr)CardiacOutputSystemicVascularResistanceXHeartRateStrokeVolumePreloadContractilityXFrank-StarlingAfterloadIABPNIBPPCCOECGPACPCCO持续NICODopplPACPCCONICODoppl心功能指数(CFI)CFI=CI/GEDVIPCCO持续ECGCVPPACPCCODopplPACPCCO持续NICODopplPiCCO连续监测指标PiCCO计算指标连续心排出量优点微创、安全：成功应用于婴幼儿准确：和PAC心排相关性高。持续：连续心排CCO、SV、CO、SVRI容量监测：实现前负荷监测由压力水平向容积飞跃（ITBVI\GEDVI)EVLWI比X片更能反映肺水肿CFI心功能指数，反映心肌状况……Centralvenousline(CV)ThermodilutioncatheterwithlumenforarterialpressuremeasurementAxillary(A)Brachial(B)Femoral(F)Radial(R),longcatheterArterialpressuretransducerConfigurationCVABFR微创、安全作者病人/观察数COTDa-COTDpa(bias±SD)RVonSpiegeletal,1996Anaesthesist45(11)21/48-4.7±1.5%0.97Geodjeetal,1998Chest113(4)30/1500.16±/min/m20.96Sakkaetal,1999,IntensiveCareMed2537/4490.68±/min0.97Bindelsetal,2000CritCare445/2830.49±/min/m20.95PiCCO测得的心排CO(COTDa)与同时利用PAC测得的心排CO(COTDpa)相关良好1、心排准确AnalysisofregressionbetweenCIandITBV,CVPandPCWP,Lichtwarck-Aschoffetal,.;IntensiveCareMed18:142-147;1992前负荷监测实现由压力向容积飞跃

心脏前负荷不是指压力,而是容量;欲指导容量的治疗,您一定要选择测量容量!2、ITBVI\GEDVI:真正的前负荷3、心功能指数(CFI)反映心肌本质，与前负荷无关CFI=CI/GEDVI4、血管外肺水(EVLW)EVLW

肺弥散距离PaO2EVLW会因以下原因而增加高静水压LV衰竭液体负荷过重低蛋白血症血管通透性增加SIRS烧伤肺炎测定更加准确VS胸部X片,动脉血气EVLWI比X-片更准确反映肺水肿

且持续动态、数字化显示，用以指导治疗

EVLW与利用X线评分评估肺水肿相关性较差。胸部X线反映的是一个整个胸部所有的密度测定。该密度与气体、血容量和EVLW有关，并受肌肉、脂肪的影响。血管外肺水和死亡率右心导管和EVLWI管理肺水肿不同预后CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-1000

10

10

10

10V-V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamine/cardiovascularagents*SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia>700>850PiCCO决策树：终结复杂的血动力学讨论，结果直接采用PiCCO

Technology-DecisionTree<10OptimisetoSVV*(%)<10<10<10RESULTSTARGETTHERAPY1.2.Withoutguarantee<10<10<10<10切记：不能机械照搬决策树临床决策：病理生理学原理、监测和检验数据、动态评估、个体化（疾病和病人的个体化）例如：心肌梗塞患者SV要求正常不现实、ARDS宁愿牺牲一定容量提高SVRI维持MAP、SAP紧急积极液体复苏和限制性液体复苏的序贯、例如CEBP不应减少尿量……各种病症的PiCCO参数CVPCISVIITBVISVRISVVCFIEVLWI低血容量

感染性休克

心源性休克

神经性休克

过敏性休克

严重肺栓塞

左心室衰竭

右心室衰竭

血流动力学监测进展

压力监测CVP、PCWP容量监测无创TEB、NICOPICCO、TEE代谢监测PHI、LACPICCO优势：将血动力学监测由压力水平提高到容量水平。终结血动力学支持复杂的理论讨论，PICCO结果能直接采用，对应干预心肌、容量或外周阻力。持续获得血动力学参数，优于传统心排。其监测的血管外肺水是比X片更准确反映肺水肿的临床指标。结果可信度和PAC相关性高，可作为液体复苏、循环支持等临床科研的可信数据。微创安全。41PiCCO

plussetupCentralVenousCatheterInjectatetemperaturesensorhousingPULSIOCATHthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePULSIONdisposablepressuretransducerPCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

TemperatureinterfacecablePressurecable我科PICCO指导下管理危重病人的典型案例入院X片：仅见肺气肿征肺功能检查：限制性通气功能障碍彩超：右房右室内径轻度增大脊柱前屈矫正术后ARDS病程和X片演变术后第三天X片双肺实变征，浸润影，氧合指数32！！，ARDS入院X片术后3天，3/1,ARDS，行无创通气、PICCO和CEBP术后7天，CEBP第五天后X片见双肺炎变吸收6/1，CEBP后3天临床X片显著改善PICCO指导下CEBP管理PICCO决定目标CEBP实现目标ARDS（血管外肺水第一天19.8）

病因和发病机制

手术SIRS基础疾病手术大量蛋白丢失手术对肺血管的牵拉及物理损伤大量输血输液麻醉内源性儿茶酚胺分泌不足ARDSCAP通透性异常CLSTNF

IL1NOPMNIL8C3A心功能抑制CardiodepressionTNF,PAF血管扩张VasodilatationTNF,IL1,TxA2PGI2,BK,NO血细管渗性

capillarypermeabilityTNF,PAF,LT,TxA2,BK,血细管栓塞MicrovascularthrombosisPMN,C5a,TxA2,PAF,TNF,IL8血管收缩VasoconstrictionTxA2,PAF,LT

血小板聚集Plateletaggregation

TxA2,PAF血管内皮伤EndothelinjuryPMN,C5a,TxA2,PAF,TNF,IL8肺支气管痉挛BronchoconstrictionTxA2,PAF,LT分解代谢，发烧Catabolic,FeverIL1,IL6细胞用氧失常ImpairedO2usageTNF,IL1细胞损害CellulardamageO-,H2O2,OH-TNF,apoptosis应激、感染、创伤、缺氧等SIRS炎症介质

心功能

血管扩张微血管渗漏微血管阻塞器官组织血灌注

细胞缺氧肾功能

身体分解代谢

代谢毒物

K,尿毒，酸

身体水量

细胞死亡厌氧呼吸肺供氧

水肿ARDSCLS概念CapillaryLeakSyndrome，

CLS（毛细血管渗漏综合征）定义：炎症介质损伤毛细血管内皮细胞，引起血管通透性增加。白蛋白渗漏，引起组织间胶渗压升高。造成全身性水肿、浆膜腔渗液。有效循环血量下降、组织灌注减少，ARDS。CLS与SIRS、ARDS互为因果，不获控制将发展为MODS、MOF。SIRSARDS

蛋白渗漏组织水肿

CLSMODSMOF灌注不足组织缺氧ARDS诊断1、大手术后3天出现呼吸窘迫；呼吸频率大于35次/分，面罩吸氧不能改善氧合。2、胸部放射检查支持肺广泛渗出、浸润表现。3、氧合指数（PaO2/FiO2)最低仅仅为32mmHg，远低于ARDS氧合指数低于200mmHg的诊断标准。术后3天X片提示肺广泛浸润术前X片肺气肿征

指标时间FIO2PO2（mmHg）氧合指数BE(mmol/l)Hb(g/dl)SpO2(%)Alb(g/l)ELWI（4-7）ITBVI(850-1000)入量ml出量（脱+尿+引流）ml治疗第一天30100300-1214.69319.831750+2300+800第二天4096240-18.59322.873300+5600+650第三天100323229.26524.919.8109862502119+2550+200X片，MV、PICCO、CEBP、蛋白血浆补充第四天806581-68.88726.614.594233502670+1350+0第五天6068113-117.89038.613.387056405317+1850+0第六天456414237.19342.813.2112638901651+2220+0第七天409022548.19638.78.08323990530+1300+0临床、X片好转第八天309531689.59736.27.686029200+2200+0停MV、CEBP第九天3011237369.29630.7684333600+3950+0停PICCO转出ICUICU监测指标和临床经过

NHLI限制性液体复苏再认识限制性液体复苏的难点：平衡组织灌注和限制液体二者的矛盾。NHLIPAC、CVP限制性液体复苏得出PAC并未使ARDS患者获益。问题不在IDEAL，而在于目标不当