淋巴结转移未分化癌个案护理

淋巴结转移未分化癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李芳，女性，58岁，农民，于202X年X月X日因“发现右侧颈部肿块1月余，加重伴吞咽异物感1周”入院。患者既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；否认吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史。（二）现病史患者1月前无意间触摸右侧颈部时发现一“黄豆”大小肿块，质地偏硬，无明显疼痛、红肿，未予重视。此后肿块逐渐增大，1周前增至“核桃”大小，伴吞咽时异物感，进食固体食物时明显，偶有声音轻微嘶哑，无饮水呛咳、呼吸困难、发热、体重下降等症状。在外院行颈部超声检查提示“右侧颈部Ⅲ区多发肿大淋巴结，最大约2.5cm×1.8cm，边界不清，血流信号丰富”，为进一步诊治来我院，门诊以“颈部淋巴结肿大性质待查”收入肿瘤科。入院后完善相关检查：血常规示白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；生化检查示血清白蛋白36.5g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原199（CA199）8.5U/mL（正常参考值0-37U/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）4.8ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL）；颈部增强CT示“右侧颈部Ⅲ区、Ⅳ区多发肿大淋巴结，最大约3.0cm×2.1cm，呈不均匀强化，与颈内静脉、胸锁乳突肌分界欠清，未见明显融合”；行右侧颈部淋巴结穿刺活检，病理结果示“镜下见异型细胞呈巢状、片状分布，细胞大小不一，核大深染，核仁明显，核分裂象易见（约5-8个/10HPF），免疫组化：CK（+）、TTF-1（-）、CD56（-）、Syn（-）、LCA（-），符合未分化癌，考虑转移癌（原发灶待查）”。为明确原发灶，进一步行全身PET-CT检查，示“右侧颈部Ⅲ区、Ⅳ区多发肿大淋巴结，代谢增高（SUVmax8.6），胃窦部胃壁局部增厚，代谢轻度增高（SUVmax3.2），余全身各器官未见明确高代谢病灶”；遂行胃镜检查，镜下见“胃窦部小弯侧一约1.2cm×1.5cm黏膜隆起，表面黏膜糜烂、充血，质脆，触之易出血”，取3块组织送检，病理示“胃窦黏膜组织中见少量异型细胞，形态与颈部淋巴结转移癌一致，免疫组化：CK7（+）、CK20（-）、CDX2（+），考虑胃窦来源未分化癌”。结合各项检查，明确诊断为“胃窦未分化癌（cT1bN3M0，ⅢC期）伴右侧颈部淋巴结转移”。（三）体格检查入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg。意识清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部、双侧腋窝、腹股沟区未触及肿大淋巴结；右侧颈部Ⅲ区、Ⅳ区可触及多枚肿大淋巴结，最大约3.0cm×2.2cm，质地硬，活动度差，与周围组织略有粘连，无明显压痛，表面皮肤无红肿、破溃。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，声音轻微嘶哑，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，右侧颈部肿块区无压痛。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理与社会评估患者文化程度为小学，对“未分化癌”认知不足，知晓病情后出现明显焦虑，常询问“是不是癌症晚期”“还能活多久”，夜间入睡困难，需家属陪伴；家属对治疗费用存在担忧（患者为农民，医保类型为城乡居民医保），但愿意积极配合治疗；患者家庭关系和睦，子女均在本地工作，可随时提供照顾与支持。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：右侧颈部疼痛，与颈部肿大淋巴结压迫周围组织及癌性疼痛有关患者入院后第3天出现右侧颈部隐痛，NRS疼痛评分2-3分，活动或按压颈部时疼痛加重，夜间偶因疼痛影响睡眠，需通过调整体位缓解。（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗费用有关患者SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑），表现为频繁询问病情、情绪低落、注意力不集中，家属反映患者近2日食欲较前下降，夜间入睡需1-2小时。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、吞咽异物感导致进食量减少有关患者近1周因吞咽异物感，每日进食量约为平时的70%，入院时体重52kg，较1月前下降2kg；血清前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示轻度营养不足。（四）有感染的风险：与机体免疫力下降、后续化疗可能导致骨髓抑制有关患者虽目前血常规正常，但肿瘤本身可导致机体免疫功能紊乱，且后续拟行化疗（奥沙利铂+替吉奥方案），该方案可能引起白细胞、中性粒细胞减少，增加感染风险。（五）知识缺乏：与对胃窦未分化癌治疗方案、化疗不良反应应对及自我护理要点不了解有关患者及家属多次询问“化疗会不会很痛苦”“化疗期间能不能吃饭”“回家后要注意什么”，对化疗周期、复查时间等关键信息表述不清。（六）潜在并发症：消化道出血、骨髓抑制、电解质紊乱患者胃窦部有原发肿瘤病灶，黏膜糜烂、质脆，存在消化道出血风险；化疗药物可能抑制骨髓造血功能，导致白细胞、血小板减少；若进食量持续减少，可能引发电解质紊乱（如低钾血症）。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患者住院期间疼痛NRS评分维持在3分以下，能主动表述疼痛缓解方法；患者夜间睡眠不受疼痛干扰，每日睡眠时间达到7-8小时。（二）焦虑护理目标患者出院前SAS焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）；患者能主动与医护人员沟通治疗计划，情绪稳定，进食量恢复至入院前水平。（三）营养护理目标患者化疗前体重维持在51-53kg，每周体重波动不超过1kg；血清前白蛋白水平升至200mg/L以上，无营养不良相关症状（如乏力、头晕）。（四）感染预防目标患者住院期间及化疗期间无发热（体温＜38.5℃）、咳嗽、咳痰等感染症状；化疗期间血常规检查示白细胞≥3.5×10⁹/L，中性粒细胞≥1.8×10⁹/L。（五）知识宣教目标患者及家属出院前能复述胃窦未分化癌的治疗流程（化疗周期、复查时间）；患者及家属能正确表述3项以上化疗常见不良反应（如恶心呕吐、腹泻）的应对措施；患者能说出2项以上自我护理要点（如口腔护理、饮食禁忌）。（六）并发症预防目标患者住院期间及化疗期间无黑便、呕血等消化道出血症状，血压、心率维持稳定；化疗期间骨髓抑制分级≤Ⅱ度（白细胞≥2.0×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L），无需输血或抢救性升白治疗；患者电解质（钾、钠、氯）维持在正常范围，无乏力、腹胀等电解质紊乱症状。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每日早8点、晚8点评估患者疼痛情况，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；若患者出现疼痛加重，随时评估并记录。药物止痛：入院后第3天，遵医嘱给予患者对乙酰氨基酚片（0.5g/次，每日3次口服），告知患者药物服用时间及可能的不良反应（如胃肠道不适）；用药后2小时复查NRS评分，由3分降至1分，患者诉疼痛明显缓解。后续根据疼痛评分调整用药，若评分＞3分，及时告知医生，考虑更换为弱阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片）。非药物止痛：指导患者采用深呼吸放松训练，取舒适卧位，双手放于腹部，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，每日3次，每次10分钟；调整病房温度至22-24℃，保持安静，减少噪音干扰；避免按压右侧颈部肿块，协助患者取半坐卧位或侧卧位（非右侧卧位），减轻颈部组织受压。睡眠护理：夜间睡前30分钟协助患者温水泡脚，给予轻音乐播放（如舒缓的古典音乐），若疼痛影响睡眠，遵医嘱在睡前加用1次对乙酰氨基酚片，患者夜间睡眠时间由最初的5-6小时延长至7-8小时。（二）焦虑护理干预心理评估与沟通：每日与患者进行15-20分钟一对一沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心担忧，对患者的疑问耐心解答，避免使用“肯定没事”“不用担心”等敷衍性语言；例如患者询问“癌症会不会转移到其他地方”，回应“目前检查没发现其他部位转移，我们会通过化疗控制病情，定期复查，有变化会及时处理，你有任何不适都可以随时找我们”。疾病知识宣教：用通俗语言向患者及家属讲解胃窦未分化癌伴颈部淋巴结转移的治疗方案（先化疗2周期，评估疗效后决定是否继续化疗或联合手术），展示同病种患者的治疗案例（隐去隐私信息），如“之前有位和你情况相似的患者，化疗后淋巴结缩小了，现在还在规律治疗，恢复得不错”，增强患者治疗信心。家庭支持引导：与患者子女沟通，告知家属陪伴对患者情绪的重要性，建议家属每日至少陪伴2小时，多与患者聊生活趣事，转移注意力；针对治疗费用担忧，协助患者及家属了解城乡居民医保报销政策（化疗药物报销比例约60%-70%），告知医院有大病救助申请渠道，减轻经济顾虑。放松训练：指导患者学习渐进式肌肉放松法，从脚部开始，依次紧绷、放松各部位肌肉，每个部位紧绷5秒、放松10秒，每日1次，每次15分钟；第7天复查SAS评分，降至48分（轻度焦虑），患者诉“没那么担心了，愿意配合化疗”。（三）营养护理干预营养评估：采用NRS2002营养风险筛查量表，患者评分3分（存在营养风险），每周测体重2次（固定时间：每周一、周四早空腹），每3天复查血清前白蛋白、白蛋白水平。饮食指导：根据患者吞咽异物感，制定半流质-软食饮食计划，如小米粥、鸡蛋羹、肉末粥、豆腐脑、煮软的蔬菜泥（如胡萝卜泥、南瓜泥），避免辛辣、坚硬、过烫（＜60℃）食物；指导患者少量多餐，每日5-6次，每次200-300ml，进食时细嚼慢咽，避免狼吞虎咽；若吞咽异物感明显，进食前用少量温水湿润口腔及食道。营养支持：患者入院第5天血清前白蛋白185mg/L，仍低于正常，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞能，含ω-3脂肪酸），每次100ml，每日3次，于两餐之间服用；观察患者服用后有无腹胀、腹泻，患者无明显不适，第10天复查血清前白蛋白升至205mg/L，体重52.5kg，较入院时增加0.5kg。食欲改善：根据患者口味调整饮食，如患者喜欢吃甜食，在粥中加入少量冰糖（每日不超过10g）；避免在患者情绪低落时进食，进食时营造轻松氛围（如播放轻音乐）；若患者食欲差，遵医嘱给予甲地孕酮软胶囊（160mg/次，每日1次口服），促进食欲，患者每日进食量逐渐恢复至入院前水平。（四）感染预防护理干预基础护理：保持口腔清洁，指导患者每日用复方氯己定含漱液漱口3次（早饭后、午饭后、睡前），每次含漱1分钟；右侧颈部肿块周围皮肤每日用温水擦拭1次，保持干燥，避免抓挠，穿宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤摩擦；协助患者每日翻身2次，拍背3次（由下向上、由外向内），促进痰液排出，预防肺部感染。免疫功能监测：化疗前每3天复查血常规，化疗期间每2天复查1次，若白细胞＜3.5×10⁹/L，及时告知医生；指导患者减少外出，避免去人群密集场所（如病房走廊、食堂），必要时佩戴口罩；病房每日通风2次，每次30分钟，每周用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏1次，保持环境清洁。感染症状观察：密切观察患者体温变化，每4小时测体温1次，若体温＞37.3℃，增加测量频率（每2小时1次）；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿痛等感染症状，若出现异常，及时完善相关检查（如血常规、胸片、尿常规）；患者化疗期间未出现发热及感染症状，血常规维持在正常范围。（五）知识宣教干预分阶段宣教：将宣教内容分为“化疗前”“化疗中”“化疗后”三个阶段，采用“口头讲解+图文手册+视频”相结合的方式：化疗前：讲解化疗方案（奥沙利铂+替吉奥，每21天为1周期，共6周期），奥沙利铂用药注意事项（避免接触冷物，防止末梢神经毒性），替吉奥服用方法（饭后口服，早晚各1次）；化疗中：讲解常见不良反应及应对措施（恶心呕吐：化疗前遵医嘱用止吐药，如昂丹司琼，出现呕吐后及时漱口；腹泻：避免食用油腻食物，遵医嘱用蒙脱石散；末梢神经毒性：戴手套，避免碰冷水）；化疗后：讲解复查时间（化疗后每周复查血常规、肝肾功能，每2周期复查颈部CT、胃镜评估疗效），居家护理要点（保证休息，避免劳累，清淡饮食）。互动反馈：每日与患者及家属进行5-10分钟提问，如“化疗时碰了冷水会怎么样？”“出现腹泻该吃什么药？”，对回答正确的给予肯定，错误的及时纠正；制作“化疗注意事项”卡片，发放给患者及家属，方便随时查看。家属培训：针对家属开展专项培训，指导家属协助观察患者病情（如有无黑便、皮肤瘀斑），监督患者按时服药，提醒患者避免接触冷物；告知家属若患者出现发热（＞38.5℃）、呕血、黑便等情况，需立即就医。（六）并发症预防护理干预消化道出血预防：密切观察患者大便颜色、性状，若出现黑便、柏油样便，及时留取标本送检；监测血压、心率，每4小时1次，若血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分），警惕出血；遵医嘱给予泮托拉唑钠肠溶片（40mg/次，每日1次口服），抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；禁止患者服用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，避免刺激胃黏膜。骨髓抑制护理：化疗期间遵医嘱预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），如化疗后第2天给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液（300μg/次，皮下注射，每日1次，连用3天）；观察患者有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑），指导患者使用软毛牙刷，避免碰撞；若血小板＜50×10⁹/L，限制患者活动，卧床休息，避免剧烈运动。电解质紊乱预防：每3天复查电解质，观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等症状；指导患者每日饮水1500-2000ml，保证尿量充足；若出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片（1g/次，每日3次口服），并指导患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）；患者化疗期间电解质均维持在正常范围。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天（完成第1周期化疗），出院时各项指标及症状均得到改善：疼痛NRS评分稳定在1分以下，夜间睡眠正常（7-8小时/天）；SAS焦虑评分降至45分（正常范围），能主动与医护人员沟通后续治疗计划；体重53kg，较入院时增加1kg，血清前白蛋白210mg/L，白蛋白37.2g/L，营养状况良好；化疗期间无发热、感染症状，血常规示白细胞4.8×10⁹/L，中性粒细胞3.2×10⁹/L，无骨髓抑制；无黑便、呕血等消化道出血症状，电解质正常；患者及家属能复述化疗周期、复查时间及3项以上化疗不良反应应对措施，知识掌握情况良好。（二）护理过程中的优点疼痛护理措施个体化：根据患者疼痛评分及时调整药物，结合非药物干预（深呼吸、体位调整），有效控制疼痛，且未出现药物不良反应；心理护理注重家庭参与：通过引导家属提供支持，结合疾病知识宣教和案例分享，有效缓解患者焦虑情绪，提升治疗依从性；营养护理动态调整：根据患者吞咽情况和营养指标，及时调整饮食方案并加用肠内营养制剂，保证营养供给，改善营养状况；并发症预防主动化：化疗前即开展感染、出血等并发症的预防护理，提前使用预防性药物（如G-CSF、泮托