淋巴结转移性腺泡状软组织肉瘤个案护理

淋巴结转移性腺泡状软组织肉瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，因“左下肢肿物术后5年，发现左侧腹股沟淋巴结肿大3月余”于2025年3月10日入院。患者5年前因左小腿外侧无痛性肿物就诊于当地医院，行肿物切除术，术后病理提示：腺泡状软组织肉瘤（以下简称ASPS），肿瘤大小约3cm×2cm×2cm，切缘阴性，未行后续辅助治疗。3个月前无意间发现左侧腹股沟区可触及一约2cm×1.5cm大小肿物，质地硬，活动度差，无明显压痛，未予重视。近1个月来肿物逐渐增大至3cm×2.5cm，伴左下肢轻微肿胀、乏力，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行左侧腹股沟淋巴结超声提示：左侧腹股沟区可见多个低回声结节，较大者约3.2cm×2.6cm，边界不清，形态不规则，内可见丰富血流信号，考虑转移瘤可能。门诊以“腺泡状软组织肉瘤术后复发伴淋巴结转移”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。已婚，育有1子，配偶及子女体健，家庭关系和睦。（二）入院病情评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m²。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及其他肿大，仅左侧腹股沟区可触及一3cm×2.5cm大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。2.专科情况：左小腿外侧原手术瘢痕长约5cm，愈合良好，无红肿、渗液。左下肢轻度肿胀，皮温正常，无静脉曲张，足背动脉搏动良好，感觉、运动功能正常。右侧下肢无异常。3.辅助检查：（1）病理检查：外院5年前左小腿肿物病理切片会诊提示：腺泡状软组织肉瘤，肿瘤细胞呈腺泡状排列，细胞大而圆，胞质丰富嗜酸性，核仁明显。免疫组化：desmin（+）、MyoD1（-）、Myogenin（-）、S-100（-）、CK（-）、Ki-67指数约15%。（2）影像学检查：①胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。②腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。③盆腔MRI：左侧腹股沟区可见多个异常信号结节，较大者大小约3.3cm×2.7cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，边界不清，考虑转移瘤；左侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结。④全身骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。（3）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，乳酸脱氢酶185U/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.2ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。（三）护理评估1.身体功能评估：患者日常生活活动能力评分（ADL）为90分，可独立完成日常活动，但左下肢肿胀导致长时间行走后易疲劳。疼痛评分（NRS）为2分，静息时无明显疼痛，活动时左腹股沟区有轻微胀痛。2.心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估，SAS评分为52分，轻度焦虑；SDS评分为48分，无明显抑郁。患者因疾病复发转移感到担忧，担心治疗效果及预后，对后续治疗方案存在疑惑。3.社会支持评估：患者配偶及家人给予充分的关心和支持，经济条件尚可，能承担治疗费用。患者有固定的朋友圈，能获得情感支持，但对疾病相关知识了解较少，渴望获取更多疾病护理及康复信息。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肿瘤侵犯腹股沟淋巴结及周围组织有关依据：患者活动时左腹股沟区有轻微胀痛，NRS评分为2分，随着肿瘤进展可能出现疼痛加重。（二）有感染的危险：与后续可能进行的手术、化疗等治疗导致机体免疫力下降有关依据：患者拟行左侧腹股沟淋巴结清扫术，术后切口存在感染风险；若后续行化疗，化疗药物会抑制骨髓造血功能，导致白细胞减少，免疫力降低，增加感染概率。（三）有出血的危险：与手术创伤、肿瘤组织血管丰富及化疗药物对凝血功能的影响有关依据：左侧腹股沟淋巴结清扫术涉及血管较多，手术创伤可能导致出血；肿瘤组织血供丰富，也可能增加术中及术后出血风险；部分化疗药物可能影响凝血功能，进一步增加出血风险。（四）焦虑：与疾病复发转移、担心治疗效果及预后有关依据：患者SAS评分为52分，轻度焦虑，自述因疾病复发转移感到担忧，对治疗方案存在疑惑，睡眠质量较前略有下降。（五）知识缺乏：与对腺泡状软组织肉瘤疾病知识、治疗方案及护理要点了解不足有关依据：患者询问“这个病复发转移后还能治好吗？”“手术以后需要注意什么？”“化疗会有哪些副作用？”等问题，表明其对疾病相关知识及治疗护理要点掌握不够。（六）肢体肿胀：与肿瘤压迫下肢静脉及淋巴回流有关依据：患者左下肢轻度肿胀，行走后肿胀感加重，查体可见左下肢周径较右侧粗约1.5cm（膝下10cm处测量）。（七）潜在并发症：深静脉血栓形成、切口愈合不良、化疗相关不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）依据：患者左下肢肿胀，活动量可能减少，下肢静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓；手术切口若出现感染、血肿等情况，可能导致愈合不良；化疗药物常见不良反应包括恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等，需提前预防及观察。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后1周）1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在≤3分。2.患者未发生感染，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内，手术切口无红肿、渗液。3.患者未发生出血，手术切口引流量正常，颜色逐渐变淡，凝血功能指标稳定。4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗相关问题。5.患者掌握腺泡状软组织肉瘤的基本知识、手术及术后护理要点，能正确回答相关问题。6.患者左下肢肿胀减轻，周径较入院时缩小≥0.5cm。7.患者未发生深静脉血栓、切口愈合不良等并发症，若行化疗，化疗相关不良反应得到及时处理。（二）长期目标（术后1周至出院及随访期间）1.患者疼痛持续缓解，能正常进行日常活动，无明显疼痛困扰。2.患者手术切口顺利愈合，无感染、裂开等情况。3.患者焦虑情绪明显改善，心理状态稳定，能积极配合后续治疗及随访。4.患者能熟练掌握疾病康复知识及自我护理技能，包括肢体功能锻炼、化疗不良反应应对等。5.患者左下肢肿胀基本消退，肢体功能恢复正常。6.患者在后续治疗及随访期间未发生严重并发症，生活质量得到提高。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，手术前1日及术后3日内改为每6小时监测1次，病情稳定后恢复每日4次。密切观察体温变化，若体温≥37.5℃，及时告知医生，排查感染原因。2.肿瘤相关症状观察：密切观察左侧腹股沟区肿物大小、质地、活动度及有无压痛变化，记录左下肢肿胀情况，每日测量膝下10cm处双下肢周径并对比。观察患者疼痛情况，采用NRS评分法每日评估2次，分别在晨起及睡前进行，若疼痛评分≥4分，及时报告医生给予镇痛处理。3.辅助检查结果监测：关注血常规、血生化、凝血功能等实验室检查结果，术前确保各项指标符合手术要求，术后定期复查，及时发现贫血、感染、肝肾功能异常等情况。术后关注病理检查结果，明确淋巴结转移情况，为后续治疗方案制定提供依据。（二）疼痛护理1.非药物镇痛措施：指导患者采取舒适体位，避免左侧腹股沟区受压；通过听音乐、看电影、与家人聊天等方式转移注意力，缓解疼痛；局部可给予冷敷（术前），每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。2.药物镇痛措施：若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后观察疼痛缓解情况及有无胃肠道不适、头晕等不良反应。术后若疼痛较明显，遵医嘱给予静脉镇痛泵持续泵入，设置合理的镇痛参数，观察患者呼吸、血压等生命体征变化，防止呼吸抑制等严重不良反应。（三）术前护理1.心理护理：术前主动与患者沟通，向其详细介绍手术的目的、方法、过程、注意事项及手术医生的经验，缓解患者对手术的恐惧和焦虑。邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，帮助其树立积极的治疗心态。2.术前准备：①完善各项术前检查，如心电图、胸片、肺功能等，评估患者手术耐受性。②皮肤准备：术前1日为患者进行左侧腹股沟区及会阴部皮肤清洁，剃毛，范围包括左侧腹股沟区、下腹部、会阴部及左下肢上1/3，注意避免刮伤皮肤，预防感染。③肠道准备：术前1日晚给予开塞露40ml塞肛，协助患者排便，术前8小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐及误吸。④术前指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；指导患者练习床上排尿、排便，避免术后尿潴留、便秘。⑤术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注。（四）术后护理1.体位护理：术后患者返回病房，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可改为半卧位，有利于呼吸及切口引流。指导患者避免左侧卧位，防止压迫手术切口，影响愈合。2.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料是否干燥、整洁。术后切口放置引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、性质、量，术后24小时内引流液量一般为50-100ml，颜色为暗红色，之后逐渐减少，颜色变淡。若引流液量突然增多或颜色鲜红，及时报告医生处理。每日更换引流管口敷料，严格无菌操作，防止感染。术后48-72小时，若引流液量≤10ml/d，遵医嘱拔除引流管。3.肢体护理：术后抬高左下肢15-30°，促进下肢静脉及淋巴回流，减轻肿胀。指导患者进行左下肢踝关节屈伸、足趾活动，每2小时1次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。观察左下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，若出现皮肤苍白、温度降低、感觉麻木、足背动脉搏动减弱或消失，及时报告医生。4.饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水。术后第1日给予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第2日改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第3日可过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多吃新鲜蔬菜、水果，保证蛋白质、维生素及膳食纤维的摄入，促进切口愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止胃肠道不适。5.并发症预防与护理：（1）深静脉血栓形成：除上述肢体活动外，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓。观察患者有无下肢肿胀加重、疼痛加剧、皮肤温度升高及Homans征阳性（足背屈时小腿后侧疼痛）等症状，若出现异常，及时行下肢血管超声检查，明确诊断并处理。（2）切口感染：保持切口敷料清洁干燥，密切观察体温变化及切口有无红肿、热痛、渗液等感染迹象。遵医嘱继续使用抗生素2-3日，预防感染。若切口出现感染，及时拆除部分缝线，引流脓液，每日换药，必要时取脓液进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。（3）切口愈合不良：加强营养支持，保证蛋白质、维生素C、锌等营养素的摄入，促进切口愈合。观察切口有无裂开、愈合延迟等情况，若出现切口愈合不良，及时给予相应处理，如切口换药、清创缝合等。（五）化疗期间护理（术后病理提示淋巴结转移6/8枚，遵医嘱术后4周开始行化疗）1.化疗前护理：向患者详细介绍化疗的目的、方案、疗程及可能出现的不良反应，让患者做好心理准备。完善化疗前各项检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗要求。化疗前遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉注射，预防恶心呕吐。2.化疗中护理：严格按照化疗药物使用规范配置化疗药物，注意药物的浓度、剂量及输注速度。化疗药物输注过程中，密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕、心慌、皮疹等，若出现异常，及时停止输注并报告医生处理。加强静脉通路护理，选择粗直、弹性好的血管进行穿刺，使用静脉留置针或PICC，防止化疗药物外渗。若发生药物外渗，立即停止输注，给予局部冷敷，遵医嘱使用解毒药物，如硫代硫酸钠溶液局部封闭。3.化疗后护理：（1）骨髓抑制护理：化疗后每周复查血常规2-3次，观察白细胞、血小板、血红蛋白变化。若白细胞计数≤3.0×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子皮下注射；若白细胞计数≤1.0×10⁹/L，采取保护性隔离措施，限制探视人员，保持病房清洁，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止感染。若血小板计数≤50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、外伤，避免食用坚硬、粗糙食物，预防出血。若出现牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等出血症状，及时报告医生处理。（2）恶心呕吐护理：观察患者恶心呕吐发生的时间、频率、程度及呕吐物的性质、量。指导患者少食多餐，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，进食清淡、易消化的食物。若恶心呕吐明显，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg肌肉注射或帕洛诺司琼0.25mg静脉注射。（3）脱发护理：向患者说明脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐再生，缓解患者的担忧。指导患者选择温和的洗发水，避免频繁洗头，避免使用吹风机高温吹发。可建议患者佩戴假发、帽子或头巾，改善外观。（4）肝肾功能损害护理：化疗后每周复查肝肾功能1次，观察谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮等指标变化。指导患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，促进化疗药物代谢产物排出，减轻肝肾负担。若出现肝肾功能异常，遵医嘱给予保肝、护肾药物治疗。（六）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员以热情、耐心、诚恳的态度对待患者，主动关心患者的病情变化及生活需求，让患者感受到被尊重和关爱，增强患者对护理人员的信任。2.信息支持：及时向患者及家属提供疾病治疗进展、检查结果等信息，解答患者提出的疑问，让患者了解自己的病情，增强治疗信心。根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言向患者讲解疾病知识、治疗方案及护理要点，避免使用专业术语过多，让患者易于理解和接受。3.情绪疏导：鼓励患者表达内心的焦虑、恐惧等不良情绪，护理人员认真倾听，给予情感支持和安慰。引导患者采用积极的应对方式，如深呼吸放松训练、冥想等，缓解不良情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。指导家属如何照顾患者的生活起居，如何与患者沟通交流，共同营造温馨、和谐的家庭氛围。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解腺泡状软组织肉瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者该病虽然复发转移率较高，但通过积极治疗和护理，仍可延长生存期，提高生活质量。2.治疗相关教育：（1）手术相关教育：告知患者术后切口护理的重要性，指导患者保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，防止感染。术后避免剧烈运动，3个月内避免重体力劳动，逐渐增加活动量。（2）化疗相关教育：告知患者化疗期间的注意事项，如按时服药、定期复查血常规及肝肾功能等。指导患者识别化疗不良反应的早期症状，如发热、恶心呕吐、出血等，出现异常及时就医。3.饮食教育：指导患者养成良好的饮食习惯，饮食宜清淡、易消化、营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素、膳食纤维的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜、水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。4.康复训练教育：指导患者进行左下肢功能锻炼，术后早期进行踝关节屈伸、足趾活动，逐渐过渡到膝关节屈伸、直腿抬高训练，术后1个月可逐渐下床活动，避免长时间站立或行走。告知患者康复训练应循序渐进，避免过度劳累。5.随访教育：告知患者定期随访的重要性，术后前2年每3个月随访1次，第3-5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次。随访内容包括血常规、血生化、肿瘤标志物、影像学检查（如胸部CT、盆腔MRI等）等，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。（八）出院指导1.休息与活动：指导患者保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强体质。避免剧烈运动及重体力劳动，防止过度劳累。2.饮食与营养：继续保持良好的饮食习惯，营养均衡，合理搭配食物，促进身体康复。3.切口护理：若手术切口尚未完全愈合，指导患者继续保持切口清洁干燥，按时换药，直至切口完全愈合。若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。4.用药指导：告知患者出院后需遵医嘱继续服药，如化疗药物、抗凝药物等，按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，出现异常及时就医。5.复查与随访：严格按照随访计划进行复查，如有不适，如疼痛加重、肢体肿胀明显、发热、体重明显下降等，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及具体情况，采取非药物与药物相结合的镇痛措施，及时调整镇痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.并发症预防到位：术前充分准备，术后密切观察，针对深静脉血栓、切口感染、切口愈合不良等并发症采取了有效的预防措施，患者在住院期间未发生严重并发症，手术切口顺利愈合，化疗相关不良反应得到及时处理。3.心理护理贯穿全程：从入院到出院，始终关注患者的心理状态，通过沟通交流、信息支持、情绪疏导等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗信心，患者能积极配合治疗及护理。4.健康教育全面系统：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，内容