淋巴水肿个案护理

淋巴水肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况张某，女，58岁，于2024年1月10日入院。患者10年前因左侧乳腺癌行左侧乳腺癌根治术，术后行放疗及化疗（具体方案不详）。既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖在8.5-11.2mmol/L。有高血压病史6年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认药物过敏史，无输血史。（二）病情发展患者于入院前3个月无明显诱因出现左侧上肢肿胀，初始为手背及前臂远端，呈对称性，休息后可稍有缓解，未引起重视。随后肿胀逐渐加重并向上蔓延至肘部及上臂，休息后缓解不明显，伴轻微胀痛感，活动时症状加重。近1周来，左侧上肢肿胀明显加剧，出现皮肤紧绷感，且左手无名指出现一个约0.5cm×0.5cm的皮肤破损，有少量渗液，无发热、寒战等全身症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧上肢淋巴水肿”收入院。（三）检查数据体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左侧上肢明显肿胀，从手指至上臂中段，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，无明显发红。左侧上肢周径测量：腕横纹上5cm处为18cm，对侧为14cm；肘横纹上10cm处为26cm，对侧为20cm；肩峰下15cm处为30cm，对侧为25cm。左手无名指可见0.5cm×0.5cm皮肤破损，有少量渗液，周围皮肤轻度发红。左侧腋窝未触及明显肿大淋巴结，右侧上肢无异常。实验室检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。生化检查：白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，肝肾功能未见明显异常。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。影像学检查左侧上肢超声检查：左侧上肢皮下组织增厚，回声增强，可见弥漫性液性暗区，淋巴管走行紊乱，未见明显血栓形成。胸部CT：左侧乳腺缺如，左侧胸壁可见术后改变，左侧腋窝未见明显肿大淋巴结，双肺未见明显异常。其他检查淋巴核素显像：左侧上肢淋巴回流明显受阻，淋巴液在皮下组织淤积。二、护理问题与诊断（一）体液过多与左侧上肢淋巴回流障碍有关。患者左侧上肢明显肿胀，腕横纹上5cm处、肘横纹上10cm处、肩峰下15cm处周径均明显大于对侧，超声检查显示皮下组织增厚，有弥漫性液性暗区，淋巴核素显像提示淋巴回流受阻，这些都表明患者存在体液过多的问题。（二）有皮肤完整性受损的风险与左侧上肢淋巴水肿导致皮肤张力增高、循环障碍以及已存在皮肤破损有关。患者左侧上肢皮肤张力增高，左手无名指已有皮肤破损，且淋巴水肿会影响局部血液循环和营养供应，进一步增加皮肤破损和感染的风险。（三）疼痛与左侧上肢淋巴水肿导致组织肿胀、压迫神经有关。患者主诉左侧上肢有轻微胀痛感，活动时症状加重，这是由于肿胀的组织压迫周围神经所致。（四）活动无耐力与左侧上肢肿胀、疼痛，影响肢体活动有关。因左侧上肢肿胀和疼痛，患者在进行日常活动时会感到费力，活动耐力下降。（五）焦虑与疾病的慢性过程、症状持续不缓解以及对预后的担忧有关。患者淋巴水肿症状逐渐加重，且病程已达3个月，治疗效果不明显，容易产生焦虑情绪，担心病情无法好转，影响生活质量。（六）知识缺乏与对淋巴水肿的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者在出现症状初期未引起重视，也未采取有效的自我护理措施，说明其对该疾病的相关知识缺乏。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者左侧上肢肿胀程度减轻，腕横纹上5cm处周径较入院时减少1cm，肘横纹上10cm处周径减少1.5cm，肩峰下15cm处周径减少2cm。左侧手指皮肤破损处无感染迹象，渗液减少，开始愈合。患者疼痛评分（采用数字评分法，0-10分）降至3分以下。患者能独立完成简单的日常活动，如穿衣、洗漱等。患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员交流病情。患者能说出淋巴水肿的至少3个诱发因素和2个自我护理方法。（二）长期目标（入院1个月内）患者左侧上肢肿胀明显减轻，腕横纹上5cm处周径较入院时减少2cm以上，肘横纹上10cm处周径减少3cm以上，肩峰下15cm处周径减少4cm以上。左侧手指皮肤破损完全愈合，皮肤完整无破损。患者疼痛消失或基本消失，疼痛评分维持在0-1分。患者活动耐力恢复，能完成日常家务劳动。患者焦虑情绪明显改善，对疾病预后有信心。患者能熟练掌握淋巴水肿的自我护理方法和预防措施，并能正确实施。（三）护理计划内容针对体液过多每日定时测量左侧上肢周径，观察肿胀变化情况；指导患者采取正确的体位，促进淋巴回流；遵医嘱进行物理治疗和药物治疗，并观察治疗效果和不良反应。针对有皮肤完整性受损的风险定期观察皮肤状况，尤其是破损处的愈合情况；保持皮肤清洁干燥，避免受压和摩擦；指导患者正确处理皮肤破损，预防感染。针对疼痛评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的止痛措施，如放松疗法、药物止痛等；观察止痛效果和不良反应。针对活动无耐力制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量；指导患者在活动时采取正确的姿势和方法，减轻患肢负担；鼓励患者坚持进行肢体功能锻炼。针对焦虑与患者建立良好的护患关系，倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍疾病的相关知识和治疗成功的案例，增强其信心；必要时请心理医生进行干预。针对知识缺乏制定健康教育计划，通过口头讲解、发放资料、示范操作等方式，向患者传授淋巴水肿的病因、治疗、护理及预防知识；定期评估患者的知识掌握情况，及时调整教育内容和方法。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理体位护理指导患者休息时将左侧上肢抬高，高于心脏水平20-30cm，可在患肢下方垫软枕，促进淋巴液回流。避免长时间下垂或受压，睡觉时不要压迫左侧上肢。每日监督患者体位执行情况，确保达到预期效果。物理治疗（1）空气波压力治疗：每日给予患者左侧上肢空气波压力治疗2次，每次30分钟。治疗时从手指开始，逐渐向上至上臂，压力设置为40-60mmHg，根据患者耐受程度适当调整。治疗过程中密切观察患者反应，如出现疼痛、不适等症状，立即停止治疗。（2）手法淋巴引流：由专业护理人员进行，每日1次，每次40分钟。按照淋巴回流的方向，从远端向近端轻柔按摩，先按摩健侧肢体，再按摩患侧肢体，促进淋巴液的引流。按摩力度以患者感觉舒适为宜，避免过度用力损伤皮肤。药物治疗护理遵医嘱给予迈之灵片（0.3g，每日2次）口服，促进淋巴循环，减轻水肿。向患者介绍药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适等。观察患者用药后的反应，如有异常及时报告医生。病情观察每日定时（上午8点、下午4点）测量左侧上肢腕横纹上5cm处、肘横纹上10cm处、肩峰下15cm处的周径，并记录数据，对比分析肿胀变化情况。观察患肢皮肤颜色、温度、感觉等变化，如有异常及时处理。（二）皮肤完整性的护理皮肤观察与清洁每日观察左侧上肢皮肤状况，重点查看破损处的愈合情况，包括渗液量、颜色、周围皮肤有无发红、肿胀等感染迹象。保持皮肤清洁，每日用温水清洗患肢，避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂。清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是皮肤褶皱处。破损处护理对于左手无名指的皮肤破损，先用生理盐水冲洗伤口，去除表面的污垢和渗液，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，最后涂抹莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖包扎。每日更换敷料1次，如敷料被渗液浸湿，及时更换。观察伤口愈合情况，如出现渗液增多、颜色变深、周围皮肤红肿等感染迹象，及时报告医生处理。预防皮肤损伤指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免穿紧身衣或佩戴过紧的首饰，防止压迫皮肤。告知患者在日常生活中要注意保护患肢，避免碰撞、摩擦、烫伤等。修剪指甲时要小心，避免损伤皮肤。（三）疼痛的护理疼痛评估采用数字评分法（NRS），每日评估患者疼痛程度2次（上午8点、下午4点），记录疼痛评分。询问患者疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，为制定止痛措施提供依据。止痛措施（1）放松疗法：指导患者进行深呼吸、听音乐、冥想等放松训练，每日2次，每次15-20分钟，缓解疼痛。（2）药物止痛：当患者疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，每12小时1次）止痛。观察药物的止痛效果和不良反应，如胃肠道不适、头晕等，如有异常及时报告医生。活动指导告知患者在疼痛减轻时适当进行肢体活动，但要避免过度活动加重疼痛。活动时动作要轻柔，循序渐进。（四）活动无耐力的护理活动计划制定根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。入院第1-3天，指导患者进行简单的手指屈伸、腕关节旋转等活动，每次5-10分钟，每日3次。第4-7天，逐渐增加活动量，如进行肘关节屈伸、肩关节外展等活动，每次10-15分钟，每日3次。之后根据患者的耐受情况，逐渐增加活动时间和强度。活动指导指导患者在活动时采取正确的姿势，避免用力过猛。活动过程中密切观察患者的反应，如出现疲劳、疼痛等症状，立即停止活动，休息片刻后再继续。鼓励患者坚持进行活动，逐渐提高活动耐力。生活协助在患者活动耐力较差的初期，协助其完成日常活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免患者过度劳累。随着患者活动耐力的恢复，逐渐减少协助，鼓励其独立完成。（五）焦虑的护理心理沟通每日与患者进行至少30分钟的沟通，倾听其诉说内心的担忧和焦虑，给予理解和安慰。向患者解释淋巴水肿的病因、治疗方法和预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。成功案例介绍向患者介绍其他淋巴水肿患者治疗成功的案例，增强其治疗信心。可以邀请康复较好的患者与张某交流经验，让其感受到希望。家庭支持与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属如何帮助患者进行自我护理和功能锻炼，共同促进患者康复。心理干预如患者焦虑情绪较为严重，经上述措施干预后无明显改善，及时请心理医生会诊，进行专业的心理干预。（六）知识缺乏的护理健康教育内容（1）疾病知识：向患者讲解淋巴水肿的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后等。（2）诱发因素：告知患者淋巴水肿的常见诱发因素，如感染、创伤、长时间站立或坐位、肥胖、紧身衣物等。（3）自我护理方法：指导患者掌握正确的体位摆放、皮肤护理、肢体功能锻炼等自我护理方法。（4）预防措施：向患者介绍预防淋巴水肿加重的措施，如避免患肢提重物、避免在患肢进行静脉穿刺或采血、注意保暖等。健康教育方式（1）口头讲解：采用通俗易懂的语言，向患者进行面对面的讲解，解答患者的疑问。（2）资料发放：向患者发放淋巴水肿护理相关的宣传资料，如手册、图片等，让患者随时查阅。（3）示范操作：对肢体功能锻炼、手法淋巴引流等操作进行示范，指导患者及家属进行模仿练习，直至掌握。效果评估定期通过提问、让患者演示操作等方式，评估患者对知识的掌握情况。根据评估结果，及时调整健康教育内容和方法，确保患者能够掌握相关知识。五、效果评价与数据分析（一）短期效果评价（入院1周后）体液过多左侧上肢周径测量数据：腕横纹上5cm处为17cm，较入院时减少1cm；肘横纹上10cm处为24.3cm，较入院时减少1.7cm；肩峰下15cm处为27.8cm，较入院时减少2.2cm。达到短期目标。超声检查显示皮下组织增厚程度减轻，弥漫性液性暗区减少。皮肤完整性左手无名指皮肤破损处渗液明显减少，周围皮肤发红消退，伤口开始愈合，无感染迹象。达到短期目标。疼痛患者疼痛评分降至2分，达到短期目标。患者主诉胀痛感明显减轻，活动时疼痛也有所缓解。活动无耐力患者能独立完成穿衣、洗漱等简单日常活动，活动耐力有所提高。达到短期目标。焦虑患者能主动与医护人员交流病情，诉说内心感受，焦虑情绪得到缓解。达到短期目标。知识缺乏患者能说出淋巴水肿的3个诱发因素（感染、长时间站立、紧身衣物）和2个自我护理方法（抬高患肢、皮肤清洁）。达到短期目标。（二）长期效果评价（入院1个月后）体液过多左侧上肢周径测量数据：腕横纹上5cm处为15.5cm，较入院时减少2.5cm；肘横纹上10cm处为22.5cm，较入院时减少3.5cm；肩峰下15cm处为25.5cm，较入院时减少4.5cm。达到长期目标。淋巴核素显像显示左侧上肢淋巴回流较前明显改善。皮肤完整性左手无名指皮肤破损完全愈合，皮肤完整无破损，患肢皮肤颜色、温度正常。达到长期目标。疼痛患者疼痛评分维持在0分，疼痛完全消失。达到长期目标。活动无耐力患者能完成日常家务劳动，如扫地、洗碗等，活动耐力恢复良好。达到长期目标。焦虑患者焦虑情绪明显改善，对疾病预后有信心，能积极配合治疗和护理。达到长期目标。知识缺乏患者能熟练掌握淋巴水肿的自我护理方法和预防措施，并能正确实施，如正确进行肢体功能锻炼、合理摆放体位等。达到长期目标。（三）数据分析总结通过对患者入院1周和1个月后的各项指标数据进行对比分析，可见患者的左侧上肢肿胀程度明显减轻，皮肤破损愈合良好，疼痛消失，活动耐力恢复，焦虑情绪改善，对疾病知识的掌握程度提高。各项护理措施均取得了较好的效果，达到了预期的护理目标。六、护理反思