流感病毒感染合并心肌炎个案护理

流感病毒感染合并心肌炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为公司行政人员，无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无遗传性心脏病史。患者于202X年X月X日因“发热5天，胸闷、气促2天”入院，入院时由家属陪同，意识清楚，精神状态差，自行步入病房（步行约50米后出现明显气促，需休息3分钟缓解）。（二）主诉与现病史患者5天前因受凉后出现发热，初始体温38.1℃，伴咽痛、全身肌肉酸痛（以腰背部、四肢肌肉为主，活动时疼痛加重），无咳嗽、咳痰、流涕等症状。自行在家口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）”，服药后体温可暂时降至37.5℃左右，但4-6小时后体温再次升高，最高达39.2℃。2天前患者晨起后出现胸闷症状，呈持续性闷痛，无放射痛，活动后（如穿衣、如厕）胸闷加重，伴气促，呼吸频率约22-24次/分，夜间平卧时气促明显，需垫高枕头（约2个枕头高度）才能入睡，无胸痛、咯血、晕厥等症状。家属察觉患者精神状态变差，遂陪同至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比58.0%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35.0%（正常参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；血生化：肌钙蛋白I1.8ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），脑钠肽（BNP）450pg/mL（正常参考值0-100pg/mL），谷丙转氨酶40U/L（正常参考值7-40U/L），肌酐75μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；流感病毒核酸检测：甲型流感病毒H1N1亚型阳性；心电图示：窦性心动过速（心率110次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低0.1-0.2mV；胸部CT：双肺纹理增粗，未见明显炎症渗出影，心影大小正常。急诊以“甲型流感病毒感染合并心肌炎”收入我科进一步治疗。（三）入院查体入院时体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，营养中等，查体合作。口唇无发绀，咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音（以右侧肺底明显，吸气末明显），无干性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查补充评估入院后完善相关检查：心脏超声（入院第1天）：左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm（正常参考值25-40mm），左心室射血分数（LVEF）52%（正常参考值＞50%），左心室前壁、下壁运动幅度稍减低（约5mm，正常参考值6-10mm），各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，无心包积液；动态心电图（入院第2天）：全程窦性心律，平均心率105次/分，最快心率132次/分（活动时），最慢心率88次/分（夜间睡眠时），偶发室性早搏（共6次/24小时），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段持续性压低0.1mV，活动时压低幅度无明显加重；心肌酶谱复查（入院第3天）：肌钙蛋白I0.9ng/mL，CK-MB28U/L，较入院时明显下降；血常规复查（入院第3天）：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比55.0%，淋巴细胞百分比38.0%，炎症指标趋于正常。二、护理问题与诊断（一）体温过高：与甲型流感病毒感染引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温38.5℃，伴畏寒、全身肌肉酸痛，流感病毒核酸检测提示甲型流感病毒H1N1亚型阳性，入院后前2天体温波动在37.8-38.6℃，符合体温过高的护理诊断标准。（二）气体交换受损：与心肌炎导致心肌收缩力下降、肺循环轻度淤血有关依据：患者存在胸闷、气促症状，活动后加重，夜间需高枕卧位，未吸氧时血氧饱和度93%，双肺底可闻及少量湿性啰音，心脏超声示左心室壁运动幅度稍减低，BNP450pg/mL（高于正常范围），提示肺循环淤血，气体交换功能受损。（三）活动无耐力：与心肌受损导致心输出量减少、机体氧供不足有关依据：患者步行50米后出现明显气促，需休息3分钟缓解；入院初期床上翻身、穿衣等轻微活动后心率较基础值升高15-20次/分，伴胸闷加重；患者自述“稍动就觉得累，不想活动”，符合活动无耐力的护理诊断。（四）焦虑：与病情突发、担心疾病预后及治疗效果有关依据：患者入院后频繁向护士询问“我的病是不是很严重”“会不会留下后遗症”，夜间入睡困难（需服用助眠药物才能入睡，睡眠时间约5小时/晚），家属反映患者情绪低落，对治疗配合度一般（曾拒绝静脉输液，担心药物副作用），采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（正常参考值＜50分），提示中度焦虑。（五）知识缺乏：与对流感病毒感染合并心肌炎的疾病认知、治疗方案及自我护理知识不足有关依据：患者入院时询问“心肌炎是不是心脏病，以后能不能上班”“吃的药要吃多久”，对卧床休息的重要性认识不足（入院第1天自行下床如厕，导致气促加重），不清楚出院后复查项目及注意事项，提示存在知识缺乏。（六）潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克依据：患者存在心肌炎，心肌酶谱（肌钙蛋白I、CK-MB）升高，BNP升高，心脏超声示左心室壁运动幅度减低，动态心电图示偶发室性早搏，若病情进展，可能出现心肌收缩力进一步下降，导致心力衰竭；心肌受损可能引发恶性心律失常（如室性心动过速）；严重心肌坏死可能导致心源性休克，故需警惕上述潜在并发症。三、护理计划与目标（一）针对“体温过高”的护理计划与目标护理计划：采用物理降温与药物降温相结合的方式控制体温，补充水分以促进散热，密切监测体温变化，观察降温效果及不良反应。护理目标：入院48小时内患者体温降至37.5℃以下，72小时内恢复至36.0-37.2℃的正常范围；患者畏寒、肌肉酸痛症状消失，无因降温导致的虚脱、电解质紊乱等不良反应。（二）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理计划：给予氧疗改善氧供，调整体位减轻心脏负荷，遵医嘱使用抗病毒、营养心肌及改善心功能的药物，密切观察呼吸、血氧饱和度及肺部啰音变化，监测BNP等心功能指标。护理目标：入院24小时内患者胸闷、气促症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态）；入院72小时内双肺底湿性啰音消失，BNP降至200pg/mL以下；患者夜间可平卧入睡，无需高枕卧位。（三）针对“活动无耐力”的护理计划与目标护理计划：根据患者心肌酶谱、心功能指标及活动后反应制定个性化活动计划，逐步增加活动量，避免过度劳累；活动后密切监测心率、血压及症状变化，保证充足休息。护理目标：入院1-3天患者可耐受床上翻身、洗漱等轻微活动，活动后心率波动不超过基础值10次/分；入院4-7天可床上坐起（每次15-20分钟，每日3次），活动后无胸闷、气促；入院8-14天可床边站立、缓慢行走（每次10-15分钟，每日2次），出院时可耐受日常轻微活动（如步行100米）。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：加强与患者及家属的沟通，讲解疾病相关知识及治疗进展，给予心理支持；鼓励家属参与护理过程，协助缓解患者情绪；必要时请心理科会诊，遵医嘱使用助眠药物。护理目标：入院7天内患者焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下；患者能主动与医护人员沟通病情，对治疗充满信心，夜间睡眠时间达7-8小时/晚，无需依赖助眠药物；家属能配合医护人员进行心理疏导。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：采用口头讲解、发放宣教手册、视频演示等方式，分阶段向患者及家属普及疾病诱因、治疗方案、用药注意事项、休息与活动要求、出院后复查及自我监测知识；通过提问反馈了解掌握情况，及时补充讲解。护理目标：入院7天内患者能准确说出流感病毒感染合并心肌炎的常见诱因（如受凉、劳累）及主要治疗药物（如抗病毒药、营养心肌药）；出院前患者能掌握卧床休息的重要性、活动量控制方法及自我监测要点（如观察胸闷、气促症状）；患者能准确说出出院后1周、1个月、3个月的复查项目（如心肌酶谱、心电图、心脏超声）。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理计划：持续心电监护监测心率、心律变化；每4小时测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），观察意识、面色、尿量；每日复查心肌酶谱、BNP，定期复查心电图、心脏超声；备好抢救药物（如抗心律失常药、升压药）及设备（如除颤仪、呼吸机），发现异常及时报告医生并配合处理。护理目标：患者住院期间无心力衰竭、心律失常（恶性）、心源性休克等并发症发生；若出现轻微心律失常（如偶发室性早搏），能及时发现并处理，无病情加重。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预物理降温干预：入院当天患者体温38.5℃，首先采用温水擦浴降温，准备32-34℃的温水，协助患者暴露颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，用浸湿温水的毛巾（拧至半干）擦拭，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭过程中密切观察患者面色、意识及寒战情况（患者擦浴时无寒战，面色正常）。擦浴后30分钟测量体温，降至38.1℃；之后每2小时重复温水擦浴1次，直至体温降至37.5℃以下。同时保持病房通风（每日通风2次，每次30分钟，通风时协助患者保暖，避免受凉），维持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，减少患者衣物（穿宽松棉质睡衣，避免盖厚被），促进散热。药物降温干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚片0.5g口服（每6小时1次，体温＞38.5℃时服用），服药后告知患者多饮水，观察出汗情况（患者服药后1小时开始出汗，为少量至中量出汗，无大汗淋漓），及时更换潮湿衣物（使用柔软棉质毛巾擦干皮肤后更换干净睡衣），防止受凉。入院第1天患者共服用对乙酰氨基酚2次，体温最高38.6℃，最低37.8℃；入院第2天服用1次，体温波动在37.2-37.8℃；入院第3天未服用，体温恢复至36.8-37.2℃，达到护理目标。体温监测与水分补充：入院前3天每1小时测量体温1次，体温降至37.5℃以下后改为每4小时测量1次，记录体温变化趋势（绘制体温单）。同时鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量控制在2000-2500mL（避免一次性大量饮水增加心脏负担），给予温开水或淡盐水（患者无明显口渴，协助其每小时饮水100-150mL），入院第1天患者实际饮水量2200mL，尿量1800mL（每4小时记录尿量，尿量均＞30mL/h，无脱水迹象）。（二）气体交换受损的护理干预氧疗与体位护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度（每2小时测量1次），入院当天血氧饱和度维持在95%-97%；入院第3天患者胸闷、气促缓解，遵医嘱改为间断吸氧（白天吸氧4小时，分2次，每次2小时），血氧饱和度维持在96%-98%；入院第5天停止吸氧，血氧饱和度稳定在95%以上。同时协助患者采取半卧位（床头抬高30-45°），减少回心血量，减轻肺部淤血（患者自述半卧位时胸闷症状明显缓解）；夜间睡眠时根据患者需求调整枕头高度（从2个枕头逐渐降至1个枕头，入院第4天患者可平卧入睡）。药物护理与症状观察：遵医嘱予利巴韦林注射液0.5g静脉滴注（每日1次，共7天）抗病毒治疗，输注时控制滴速（40滴/分，避免过快增加心脏负担），观察药物不良反应（患者无恶心、呕吐、皮疹等不良反应）；予维生素C注射液3g静脉滴注（每日1次，共14天）营养心肌，输注前检查药液有无浑浊、沉淀（无异常）；予呋塞米片20mg口服（每日1次，共3天）减轻心脏负荷，服药后观察尿量变化（服药后尿量较前增加，每日尿量2000-2200mL，双肺底湿性啰音逐渐减少）。每日听诊肺部啰音（入院第1天双肺底闻及少量湿性啰音，第3天啰音明显减少，第5天啰音消失），观察胸闷、气促症状变化（患者入院第3天自述胸闷缓解，活动后气促减轻），复查BNP（入院第3天450pg/mL降至280pg/mL，第7天降至150pg/mL），达到护理目标。（三）活动无耐力的护理干预个性化活动计划实施：根据患者心肌酶谱、LVEF及活动后反应制定分阶段活动计划：入院1-3天：绝对卧床休息，协助患者完成床上翻身（每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免用力过猛）、洗漱（使用床边擦浴，协助患者清洁面部、手部、会阴部）、进食（将饭菜放置于床头桌，协助患者坐起进食，避免卧床进食导致呛咳），活动后监测心率（患者翻身、洗漱后心率较基础值升高5-8次/分，无胸闷）。入院4-7天：床上坐起训练，协助患者缓慢坐起（床头从30°逐渐抬高至90°，每次抬高15°，适应5分钟后再抬高），初始坐起时间10分钟，每日2次，根据耐受情况逐渐增加至20分钟，每日3次（患者坐起15分钟后无明显不适，心率升高10次/分左右）；指导患者进行床上肢体活动（如屈伸膝关节、踝关节，每次10分钟，每日3次），促进血液循环。入院8-14天：床边活动训练，协助患者床边站立（先坐于床沿5分钟，适应后缓慢站立），初始站立时间5分钟，每日2次；逐渐过渡到缓慢行走（在病房内行走，由家属陪同，每次10分钟，每日2次），活动后监测心率、血压（患者行走10分钟后心率较基础值升高12次/分，血压无明显变化，无胸闷、气促）。出院前患者可独立步行100米，活动后无不适，达到护理目标。休息与活动监测：保证患者每日休息时间（每日睡眠8-10小时，中午午休1-2小时），避免劳累（禁止患者自行整理衣物、打扫卫生等活动）；活动前评估患者精神状态（如体温正常、无胸闷时方可活动），活动中密切观察面色、呼吸（若出现面色苍白、呼吸急促，立即停止活动，协助平卧休息），活动后30分钟复测心率、血压，确保波动在安全范围。（四）焦虑的护理干预沟通与心理支持：每日与患者沟通30-40分钟（选择患者精神状态较好的上午10点或下午3点），用通俗易懂的语言讲解疾病知识（如“流感病毒感染后可能侵犯心肌，只要及时治疗，大部分患者能完全恢复，不会留下后遗症”），告知治疗进展（如“今天复查肌钙蛋白比昨天下降了，说明心肌损伤在恢复”），增强患者信心。倾听患者顾虑（患者担心“住院时间长影响工作”“治疗费用高”），针对顾虑给予解答（如“目前病情恢复顺利，预计2周左右可出院，出院后休息1个月可逐渐恢复工作”“医保可报销大部分治疗费用，不用担心费用问题”）。家属参与与睡眠护理：鼓励家属每日陪伴患者（家属每日上午9点至下午5点陪伴），协助患者进行床上活动、进食，给予情感支持（家属与患者聊天、分享家庭趣事，患者情绪明显好转）。入院前3天患者夜间入睡困难，遵医嘱予艾司唑仑片1mg口服（每晚1次），同时营造良好睡眠环境（病房保持安静，拉上窗帘，夜间灯光调至柔和），睡前协助患者温水泡脚（15分钟，水温38-40℃），促进睡眠（患者服药后睡眠时间达6-7小时，入院第5天停用助眠药物，可自主入睡，睡眠时间7-8小时）。入院第7天复查SAS评分，得分为45分，焦虑症状缓解。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：入院初期（1-3天）：讲解疾病诱因与治疗方案（如“受凉、劳累是流感的常见诱因，进而可能引发心肌炎，目前治疗以抗病毒、营养心肌为主”），强调卧床休息的重要性（如“卧床休息可减少心脏负担，促进心肌恢复，避免自行下床活动导致病情加重”），患者表示理解，未再自行下床。住院中期（4-10天）：讲解用药注意事项（如“利巴韦林需静脉滴注7天，不可自行停药；呋塞米可能导致电解质紊乱，需定期抽血检查”），指导自我监测方法（如“若出现胸闷加重、气促、下肢水肿，及时告知护士”），发放图文并茂的宣教手册（包含药物作用、活动指南、饮食要求），患者能准确复述用药方法及自我监测要点。出院前（11-14天）：讲解出院后注意事项（如“出院后继续休息1个月，避免剧烈运动、熬夜；饮食清淡，多吃富含维生素的食物；避免受凉，预防感冒”），告知复查时间与项目（“出院后1周复查心肌酶谱、心电图，1个月复查心脏超声，3个月再次复查，评估心肌恢复情况”），通过提问反馈，患者能准确说出复查时间及项目。强化与反馈：每日提问1-2个知识点（如“今天服用的呋塞米有什么作用”“出院后多久复查心脏超声”），若患者回答不准确，及时补充讲解，直至患者掌握。出院前评估患者知识掌握情况，患者能准确回答疾病相关问题，知识缺乏问题得到解决。（六）潜在并发症的护理干预心电监护与生命体征监测：入院后持续心电监护72小时，监测心率、心律变化（设置心率报警范围60-120次/分），密切观察心电图波形（无恶性心律失常，偶发室性早搏，告知医生后，医生认为无需特殊处理，继续观察）。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单（体温恢复正常后改为每6小时测量1次），观察意识、面色（患者意识清楚，面色红润，无苍白、发绀）。实验室指标与症状监测：每日复查心肌酶谱（肌钙蛋白I、CK-MB）、BNP（指标逐渐下降，提示心肌损伤恢复，心功能改善），每3天复查电解质（血钾、血钠维持在正常范围，无电解质紊乱），每周复查心电图、心脏超声（心电图ST-T段压低逐渐恢复，心脏超声示左心室壁运动幅度恢复正常）。观察尿量（每4小时记录1次，尿量均＞30mL/h，无少尿）、下肢水肿情况（每日测量双下肢腿围，无水肿），无心力衰竭迹象。备好抢救物品（除颤仪、呼吸机置于病房隔壁抢救室，抗心律失常药如利多卡因、升压药如多巴胺备好），护士熟练掌握抢救流程，确保出现并发症时能及时处理。患者住院期间无并发症发生。五、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点个性化护理方案制定：根据患者心肌酶谱、心功能指标及症状变化，动态调整护理方案（如活动计划根据肌钙蛋白下降情况逐步增加活动量，氧疗根据血氧饱和度调整流量与时间），确保护理措施的针对性与有效性，患者病情恢复顺利，未出现并发症。多维度心理干预：不仅通过沟通讲解缓解患者焦虑，还鼓励家属参与，结合睡眠护理，多维度改善患者情绪，患者焦虑症状从中度缓解至正常，睡眠质量明显提高，为病情恢复创造了良好条件。分阶段健康宣教：根据患者住院不同时期的需求，制定不同的宣教内容，采用口头讲解与手册结合的方式，配合提问反馈，确保患者掌握知识，出院前患者能准确说出自我护理要点与复查计划，提高了出院后的依从性。（二）护理过程中存在的问题活动量评估不足：入院第4天首次协助患者床上坐起时，初始时间设定为15分钟，患者坐起12分钟后出现心率升高至120次/分，伴轻微胸闷，立即协助平卧，30分钟后心率恢复正常。反思原因，是对患者心肌恢复情况评估不足，未充分考虑患者LVEF虽在正常范围，但左心室壁运动幅度仍偏低，对活动的耐受性较差，导致活动时间过长。健康宣教方式单一：初期仅采用口头讲解与手册宣教，患者反映“有些内容记不住”，尤其是药物作用与复查项目，需多次讲解才能掌握。未充分利用视频、动画等更直观的宣教方式，导致宣教效果不佳，患者知识掌握速度较慢。药物不良反应观察不细致：患者服用呋塞米期间，虽定期监测电解质，但未密切观察患者有无乏力、腹胀等电解质紊乱的早期症状（患者入院第3天自述“轻微乏力”，未及时联想到可能与呋塞米有关，复查电解质示血钾3.6mmol/L，虽在正常范围，但接近下限，之后增加血钾监测频率，每日1次），存在观察不细致的问题。家属参与度有待提高：初期仅鼓励家属陪伴，未明确家属的护理角色，家属对如何协助患者活动、观察症状不了解，导致家属