流感病毒性心肌炎个案护理

流感病毒性心肌炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，32岁，汉族，公司职员，身高162cm，体重58kg，无吸烟、饮酒史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无传染病史，家族中无心脏病遗传史。患者1周前曾与确诊甲型流感的同事共同办公，否认近期外出旅行史及接触其他传染病患者史。（二）主诉与现病史患者因“发热伴咽痛5天，胸闷、气短2天”于202X年X月X日入院。5天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴咽部疼痛、吞咽时加重，自行口服“布洛芬缓释胶囊”退热，症状反复。2天前活动后出现胸闷，呈压榨样，休息后稍缓解，随后逐渐出现气短，步行50米即需停下休息，夜间无法平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无胸痛、头晕、晕厥。为进一步诊治就诊于我院急诊科，查流感病毒核酸检测提示甲型流感病毒阳性，心肌酶谱异常，以“流感病毒性心肌炎、急性左心功能不全”收入心内科病房。（三）体格检查入院时体格检查：体温38.7℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，口唇轻度发绀。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘锐利，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢轻度凹陷性水肿，按压胫骨前皮肤后恢复时间约3秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）3.8ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常参考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）890U/L（正常参考值25-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常参考值109-245U/L）；脑钠肽（BNP）1250pg/mL（正常参考值<100pg/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶72U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围；流感病毒核酸检测：甲型流感病毒RNA阳性，乙型流感病毒RNA阴性。影像学检查：胸部CT示双肺下叶可见斑片状模糊渗出影，心影增大，符合左心功能不全肺淤血表现；心脏超声示左心室舒张末期内径56mm（正常女性参考值<50mm），左心室收缩末期内径42mm，左心室射血分数（LVEF）38%（正常参考值>50%），左心室壁各节段运动普遍减弱，二尖瓣轻度反流，心包腔内可见少量液性暗区，深度约5mm，右心大小及功能未见明显异常。心电图检查：入院时心电图示窦性心动过速（心率118次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V3-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，未见病理性Q波及心律失常。（五）病情评估患者目前处于流感病毒性心肌炎急性期，合并急性左心功能不全，存在心肌细胞广泛受损（心肌酶显著升高、LVEF降低）、肺循环淤血（双肺湿啰音、胸部CT渗出影）及体循环淤血（颈静脉充盈、肝大、下肢水肿）表现，生命体征尚不稳定（心率快、血压偏低、血氧饱和度下降），存在病情进展为重症心肌炎、恶性心律失常、心源性休克的风险，需密切监护及积极干预。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与心肌细胞受流感病毒破坏导致心肌收缩力下降、左心室射血分数降低（LVEF38%）有关。临床表现为：血压95/60mmHg，心率118次/分，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下2cm，双下肢轻度凹陷性水肿，BNP1250pg/mL。（二）气体交换受损与左心功能不全导致肺循环淤血、肺泡通气-血流比例失调有关。临床表现为：呼吸24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧），口唇轻度发绀，胸闷、气短，夜间不能平卧，双肺底湿性啰音，胸部CT示双肺下叶渗出影。（三）体温过高与甲型流感病毒感染引起的炎症反应有关。临床表现为：体温38.7℃，咽部疼痛，精神萎靡，急性病容。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心工作及治疗效果有关。临床表现为：入院时频繁询问病情，情绪烦躁，夜间入睡困难，对治疗方案存在疑虑。（五）知识缺乏与患者及家属对流感病毒性心肌炎的病因、治疗、康复护理及预防复发知识不了解有关。临床表现为：患者不清楚卧床休息的重要性，入院初期曾自行下床活动；家属询问“病好后能否正常工作”“会不会留下后遗症”等问题。（六）潜在并发症：心律失常、心源性休克、电解质紊乱潜在心律失常：与心肌细胞受损导致心肌电生理紊乱有关，患者心电图已出现ST-T改变，存在发生室性早搏、房室传导阻滞等风险。潜在心源性休克：与心肌收缩力严重下降、心输出量显著减少有关，患者目前血压偏低（95/60mmHg），若病情进展可能出现血压进一步下降、四肢湿冷、意识改变。潜在电解质紊乱：与使用利尿剂（如呋塞米）治疗心功能不全有关，可能导致低钾、低钠血症，影响心肌功能及治疗效果。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范的护理干预，患者心功能改善，症状缓解，生命体征平稳，掌握疾病相关知识，无严重并发症发生，顺利康复出院，出院后能遵医嘱进行康复管理，预防疾病复发。（二）具体护理目标与时间节点心输出量减少护理目标24小时内：患者血压维持在90-110/60-80mmHg，心率控制在100次/分以内，颈静脉充盈减轻，尿量维持在每小时30mL以上。3天内：肝肋下缩小至1cm以内，双下肢水肿消退，BNP降至800pg/mL以下。出院前：左心室射血分数提升至45%以上，心功能恢复至NYHAⅡ级（日常活动无胸闷、气短）。气体交换受损护理目标24小时内：血氧饱和度维持在95%以上（吸氧状态下），呼吸频率降至20次/分以内，口唇发绀缓解。3天内：胸闷、气短症状明显减轻，夜间可平卧休息，双肺底湿性啰音减少或消失。出院前：胸部CT示双肺渗出影吸收，停止吸氧后血氧饱和度仍能维持在95%以上。体温过高护理目标48小时内：患者体温降至37.5℃以下，咽痛症状缓解。72小时内：体温恢复正常（36.0-37.2℃），无发热反复。焦虑护理目标入院3天内：患者情绪稳定，能主动配合治疗与护理，夜间入睡时间延长至6小时以上。出院前：患者对疾病预后有信心，焦虑评分（SAS）降至50分以下（正常范围）。知识缺乏护理目标入院3天内：患者及家属能说出流感病毒性心肌炎的常见病因及卧床休息的重要性，患者不再擅自下床活动。出院前：患者及家属能正确复述出院后用药方法、活动计划及随访时间，掌握预防疾病复发的措施。潜在并发症预防目标住院期间：无恶性心律失常发生，心电图ST-T改变逐渐恢复；血压稳定，无四肢湿冷、意识改变等心源性休克表现；电解质（血钾、血钠）维持在正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预病情监测生命体征监测：给予持续心电监护，每15-30分钟记录心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度1次，若生命体征平稳（心率80-100次/分，血压90-110/60-80mmHg），4小时后改为每1小时监测1次；每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。心功能相关指标监测：每日记录患者胸闷、气短症状变化，观察颈静脉充盈程度及肝颈静脉回流征；每日测量腹围（平脐水平）及下肢周径（膝关节上10cm处），对比水肿消退情况；准确记录24小时出入量，每小时观察尿量，若尿量<30mL/h，及时报告医生；每3天复查BNP、心肌酶谱，每周复查心脏超声，监测心功能改善情况。用药护理抗病毒治疗：遵医嘱静脉输注利巴韦林注射液0.5g，每日2次，输注速度控制在40滴/分，避免速度过快引起恶心、呕吐；用药期间每周监测2次血常规，观察白细胞计数变化，防止药物导致的白细胞降低（若白细胞<3.0×10⁹/L，及时报告医生调整剂量）。心肌营养支持：静脉输注辅酶Q10注射液10mg，每日1次，维生素C注射液3g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次，输注后观察穿刺部位有无红肿、疼痛，防止静脉炎发生；口服曲美他嗪片20mg，每日3次，饭后服用，告知患者该药可改善心肌能量代谢，不可擅自停药。抗心力衰竭治疗：①利尿剂：口服呋塞米片20mg，每日1次，服药后观察尿量变化，每周监测1次电解质（血钾、血钠），入院第5天患者血钾降至3.4mmol/L，遵医嘱口服10%氯化钾溶液10mL，每日3次，饭后服用，3天后复查血钾升至3.8mmol/L；口服螺内酯片20mg，每日1次，与呋塞米联合使用，减少低钾血症风险，告知患者服药期间可能出现乳房胀痛，为药物常见反应，无需过度担心。②血管活性药物：静脉泵入硝酸甘油注射液，初始剂量5μg/min，根据血压调整（维持收缩压>90mmHg），每30分钟观察1次血压，若收缩压<90mmHg，及时降低泵速；用药期间观察患者有无头痛、头晕等不良反应，患者入院第2天出现轻度头痛，告知其为药物扩张血管所致，无需停药，2天后头痛自行缓解。③β受体阻滞剂：口服美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次，晨起服用，服药前监测心率（要求心率>60次/分），若心率<60次/分，暂停服药并报告医生，患者服药期间心率维持在65-85次/分，无心率过慢情况。休息与体位护理急性期（入院前3天）：嘱患者绝对卧床休息，协助完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，避免下床活动，减少心肌耗氧；床头抬高30°-45°，采取半坐卧位，减轻心脏前负荷，缓解呼吸困难。病情稳定后（入院第4天起）：若心率<100次/分、血压正常、无明显胸闷，指导患者在床上进行轻微活动，如翻身、四肢关节屈伸，每次5-10分钟，每日2-3次；入院第7天，患者LVEF升至42%，协助其床边坐起，每次10-15分钟，每日2次，逐渐过渡到床边站立、室内缓慢行走（每次10米，每日2次），避免剧烈活动及情绪激动。饮食护理给予低盐（每日盐摄入量<3g）、高蛋白（每日蛋白质60-80g，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）、高热量（每日2000-2200kcal）、易消化饮食，少食多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食加重心脏负担。限制液体入量，每日饮水量控制在1500-2000mL（根据24小时出入量调整，若尿量减少，适当减少饮水量），避免饮水过多增加血容量。避免食用辛辣、刺激性食物及产气食物（如豆类、红薯），防止加重咽部不适及腹胀，影响呼吸。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理入院初期给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，维持血氧饱和度在95%以上；每2小时检查鼻导管位置，保持通畅，避免扭曲、堵塞；观察患者口唇发绀、胸闷症状是否缓解，若血氧饱和度持续<93%，改为面罩吸氧（氧浓度40%-50%）。入院第3天，患者血氧饱和度稳定在96%-98%（鼻导管吸氧2L/min），逐渐降低氧流量至1-2L/min，每日评估停氧可行性；入院第5天，患者停止吸氧后血氧饱和度维持在95%以上，双肺底湿性啰音消失，停止氧疗。呼吸道护理指导患者进行有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽将痰液咳出），若痰液黏稠，遵医嘱给予生理盐水20mL加氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟，促进痰液排出，防止肺部感染加重。每2小时协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内轻拍背部），促进肺部血液循环，减少肺部淤血，改善气体交换。症状观察与处理密切观察患者胸闷、气短症状变化，记录症状发作的诱因、持续时间及缓解方式；若患者出现呼吸急促（>25次/分）、血氧饱和度下降、咳粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿，立即报告医生，协助患者取端坐位、双下肢下垂，遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射、呋塞米40mg静脉推注，快速减轻心脏负荷。（三）体温过高的护理干预降温护理体温>38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每4-6小时一次，避免过量用药；服药后30分钟测量体温，观察降温效果，若体温下降不明显，采用物理降温（温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免擦拭心前区及足底），每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温。保持病房通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室内温度22-24℃，湿度50%-60%；减少患者衣物，避免盖厚被，促进散热。基础护理发热时患者出汗较多，及时更换潮湿衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉；鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL），补充水分，促进病毒排泄，防止脱水。观察咽部疼痛情况，给予温盐水含漱（每日3-4次），缓解咽部不适；若咽痛明显，遵医嘱给予西瓜霜含片含服，每日4-6次。病情观察监测体温变化，绘制体温曲线，观察热型（患者为稽留热，经治疗后转为间歇热，最终恢复正常）；观察有无伴随症状（如寒战、皮疹），及时发现病情变化，若出现高热持续不退、皮疹，提示可能合并其他感染或药物不良反应，及时报告医生。（四）焦虑的护理干预心理沟通入院时主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释流感病毒性心肌炎的病因（甲型流感病毒感染）、治疗方案（抗病毒、营养心肌、改善心功能）及预后（多数患者经规范治疗后可完全恢复，少数遗留心功能不全），缓解其对疾病的恐惧；每日与患者交流15-20分钟，倾听其内心担忧（如担心工作积压、治疗费用），给予情感支持，告知患者“目前治疗是关键，身体恢复后才能更好地工作”。环境与睡眠护理保持病房安静、整洁，减少噪音干扰（如控制探视人员数量，避免大声喧哗）；夜间调暗病房灯光，拉上窗帘，为患者创造良好的睡眠环境；若患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，每日1次（睡前30分钟），观察用药后睡眠情况，患者用药后入睡时间延长至7小时，无头晕、乏力等不良反应。家属支持鼓励家属参与护理过程，如协助患者进食、陪伴患者聊天，给予情感支持；向家属讲解疾病护理要点，让家属了解如何配合治疗（如监督患者卧床休息、提醒患者服药），增强患者治疗信心。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教入院第1天，通过口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍流感病毒性心肌炎的诱因（流感病毒感染、过度劳累、受凉）、临床表现（发热、咽痛、胸闷、气短），告知患者“卧床休息可减少心肌耗氧，促进心肌修复，是治疗的重要环节”，纠正患者“病情不重，无需卧床”的错误认知。入院第3天，组织患者及家属参加科室小型健康讲座（主题为“流感病毒性心肌炎的康复与预防”），通过图片、视频等方式直观展示疾病发展过程，加深其对疾病的理解。用药指导出院前，为患者制定“用药指导卡”，注明药物名称（如辅酶Q10、美托洛尔缓释片）、剂量、用法（如美托洛尔晨起服用，不可掰开）、不良反应（如美托洛尔可能导致心率减慢，出现头晕及时就医）及注意事项（不可自行停药或调整剂量），并现场演示服药方法，确保患者掌握。康复与随访指导活动指导：根据患者恢复情况，制定个性化活动计划：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳），可进行轻度活动（如散步，每次15-20分钟，每日2次）；2-3个月后逐渐增加活动量（如快走，每次30分钟，每日2次）；3个月后复查心脏超声，若LVEF恢复正常，可逐渐恢复正常工作，但避免熬夜、过度劳累。预防复发指导：告知患者注意保暖，避免受凉，流感季节避免去人群密集场所，必要时接种流感疫苗；加强营养，适当运动，增强免疫力；若出现发热、咽痛、胸闷等症状，及时就诊，避免病情延误。随访指导：明确告知患者出院后随访时间（出院后1周、2周、1个月、3个月）及复查项目（心肌酶谱、BNP、心电图、心脏超声），为患者预留科室联系电话，方便其随时咨询。（六）潜在并发症的预防与护理心律失常预防与护理持续心电监护，密切观察心电图变化，注意有无室性早搏、房室传导阻滞等心律失常表现；若患者出现心悸、头晕、黑矇，及时记录心电图，报告医生；备好除颤仪、临时起搏器等抢救设备及抗心律失常药物（如利多卡因、阿托品），熟悉抢救流程。避免诱发因素：告知患者避免情绪激动、过度劳累、电解质紊乱（如低钾），遵医嘱按时服药，减少心律失常发生风险；住院期间患者未出现明显心律失常，心电图ST-T改变逐渐恢复（出院前ST段恢复正常，T波倒置变浅）。心源性休克预防与护理密切监测血压、心率、尿量及意识状态，若出现血压<90/60mmHg、心率>120次/分、尿量<20mL/h、四肢湿冷、意识淡漠，提示心源性休克，立即报告医生，协助建立静脉通路，遵医嘱给予多巴胺静脉泵入（初始剂量5μg/kg/min，根据血压调整），快速补液（平衡盐溶液），纠正休克。保持患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；给予吸氧（氧流量5-8L/min），维持血氧饱和度>95%；观察皮肤温度、颜色，记录休克纠正情况。电解质紊乱预防与护理定期监测电解质（入院初期每3天1次，使用利尿剂期间每周2次），观察患者有无低钾血症表现（如乏力、腹胀、心律失常）及低钠血症表现（如恶心、呕吐、意识淡漠）。指导患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），若血钾降低，遵医嘱补充氯化钾（口服或静脉），静脉补钾时严格控制浓度（<0.3%）及速度（<20mmol/h），避免高钾血症；住院期间患者血钾维持在3.5-4.8mmol/L，血钠维持在135-142mmol/L，无电解质紊乱发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗14天后，各项指标及症状明显改善：体温恢复正常（36.5℃），咽痛消失；胸闷、气短症状缓解，可平卧休息，双肺底湿性啰音消失，血氧饱和度维持在96%以上（未吸氧）；血压105/70mmHg，心率88次/分，肝肋下未触及，双下肢水肿消退；复查心肌酶谱：cTnI0.12ng/mL，CK-MB18U/L，CK190U/L，BNP320pg/mL；心脏超声示左心室舒张末期内径52mm，LVEF46%；心电图示窦性心律（心率88次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V3-V6导联T波倒置变浅。患者焦虑情绪缓解，SAS评分42分（正常范围），能正确复述出院后用药方法、活动计划及随访时间，无并发症发生，顺利康复出院。（二）护理亮点病情观察精准：通过持续心电监护、定期复查心肌酶谱及心脏超声，及时发现患者心功能变化（如入院第5天BNP降至800pg/mL，LVEF升至42%），协助医生调整治疗方案（如减少硝酸甘油剂量、逐渐停用利尿剂），促进患者康复。用药护理规范：严格执行医嘱，密切观察药物不良反应，如发现患者服用呋塞米后血钾降低，及时报告医生并遵医嘱补充氯化钾，避免低钾血症导致心律失常；对特殊药物（如美托洛尔缓释片）进行重点指导，确保患者正确服药。个性化护理到位：根据患者职业（办公室职员）及生活习惯（如经常熬夜），制定个性化的康复计划（如出院后避免熬夜，每工作1小时起身活动5分钟），提高护理针对性；心理护理中关注患者对工作的担忧，通过沟通缓解其焦虑，增强治疗信心。（三）护理不足初期卧床依从性管理不足：入院第2天，患者因担心工作进度，自行下床如厕，导致心率升至125次/分，胸闷加重，虽及时发现并协助卧床休息，未造成严重后果，但反映出对患者卧床重要性的宣教不够深入，未充分考虑患者的工作顾虑，缺乏有效的监督措施。健康教育形式单一：入院初期主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式进行健康教育，患者及家属反馈“内容多，记不住”，尤其是对心功能分级、药物不良反应等专业知识理解困难，健康教育效果不佳。并发症预防细节疏漏：在预防心律失常护理中，虽持续心电监护，但未定期向患者讲解心电图监测的意义，导致患者对监护仪报警产生恐惧（如监护仪提示“心率过快”时，患者出现紧张情绪），影响休息。（四）改进措施加强卧床依从性管理入院时除常规宣教卧床休息的重要性外，结合患者的工作情况（如告知患者“卧床休息可缩短住院时间，若因活动导致病情加重，反而延长恢复时间，影响工作”），进行针对性沟通；与家属签订“卧床休息知情同意书”，明确家属的监督责任，共同管理患者活动。增加巡视次数（每3