流行性脑脊髓膜炎合并青霉素个案护理

流行性脑脊髓膜炎合并青霉素个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，12岁，学生，因“发热伴头痛、呕吐3天，皮肤瘀斑1天”于2025年3月15日09:00急诊入院。患者籍贯为某省流行性脑脊髓膜炎高发地区，近期学校内有类似病例报告。既往体健，无药物过敏史，按国家免疫规划接种疫苗，否认传染病接触史，家族中无遗传性疾病史。（二）入院病情描述患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现头痛，呈持续性胀痛，以额部及枕部为主，程度较重，影响睡眠。随后出现呕吐，为喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐4次，无咖啡样物质。1天前发现双侧下肢皮肤出现散在瘀点、瘀斑，直径约2-5mm，压之不褪色，逐渐增多并蔓延至躯干。家属遂紧急送至我院急诊，急诊查血常规示白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞比例91.2%，C反应蛋白185mg/L，降钙素原12.3ng/ml。腰椎穿刺检查示脑脊液外观浑浊，压力280mmH₂O，白细胞计数1500×10⁶/L，中性粒细胞比例92%，蛋白质定量1.8g/L，葡萄糖定量1.2mmol/L，氯化物定量110mmol/L。皮肤瘀斑涂片镜检发现革兰阴性双球菌，初步诊断为“流行性脑脊髓膜炎（普通型）”，为进一步治疗收入感染科隔离病房。（三）入院身体评估T39.5℃，P132次/分，R30次/分，BP110/70mmHg，SpO₂95%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染，双侧下肢、躯干可见散在瘀点、瘀斑，部分融合成片，压之不褪色。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈抵抗明显，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.血常规（2025-03-15急诊）：白细胞计数22.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例91.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例6.5%（参考值20-40%），单核细胞比例2.3%（参考值3-8%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值130-175g/L），血小板计数180×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.炎症指标（2025-03-15急诊）：C反应蛋白185mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原12.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），血沉65mm/h（参考值0-20mm/h）。3.脑脊液检查（2025-03-15急诊）：压力280mmH₂O（参考值80-180mmH₂O），外观浑浊，白细胞计数1500×10⁶/L（参考值0-10×10⁶/L），中性粒细胞比例92%（参考值0-20%），淋巴细胞比例8%（参考值80-100%），蛋白质定量1.8g/L（参考值0.2-0.45g/L），葡萄糖定量1.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物定量110mmol/L（参考值120-130mmol/L），脑脊液涂片革兰染色可见革兰阴性双球菌，脑脊液培养待回报。4.凝血功能（2025-03-15入院后）：凝血酶原时间13.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-35s），凝血酶时间16.8s（参考值14-21s），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。5.肝肾功能及电解质（2025-03-15入院后）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶50U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.1μmol/L（参考值0-6μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-106mmol/L），血糖6.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。6.病原学检查：皮肤瘀斑涂片镜检可见革兰阴性双球菌，入院后采集血液、脑脊液标本送培养，48小时后脑脊液培养结果回报为脑膜炎奈瑟菌，对青霉素敏感，对头孢曲松敏感。7.影像学检查（2025-03-15入院后）：头颅CT示脑实质未见明显异常密度影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。胸部X线片示双肺纹理清晰，未见实变影。二、护理问题与诊断（一）体温过高与脑膜炎奈瑟菌感染引起的全身炎症反应有关依据：患者入院时体温39.5℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标明显增高，符合感染性发热的表现。（二）急性意识障碍风险与颅内压增高、脑膜刺激征有关依据：患者目前神志清楚，但存在明显头痛、喷射性呕吐，颈抵抗阳性，Kernig征、Brudzinski征阳性，脑脊液压力显著升高（280mmH₂O），提示颅内压增高，若病情进展可能出现意识障碍。（三）皮肤完整性受损与脑膜炎奈瑟菌感染引起的皮肤瘀点、瘀斑有关依据：患者双侧下肢、躯干可见散在瘀点、瘀斑，部分融合成片，压之不褪色，存在皮肤完整性受损的风险。（四）营养失调：低于机体需要量与高热、呕吐导致能量消耗增加及摄入减少有关依据：患者持续高热，能量消耗增加，同时出现喷射性呕吐，进食困难，摄入不足，长期可能导致营养失调。（五）焦虑（家属）与患者病情危重、担心预后及隔离治疗有关依据：家属因患者病情进展迅速，症状较重，且需隔离治疗，对疾病预后不确定，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情。（六）潜在并发症：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭、青霉素过敏反应依据：流行性脑脊髓膜炎易并发感染性休克、脑水肿等严重并发症；患者将使用青霉素抗感染治疗，虽无药物过敏史，但仍存在青霉素过敏反应的潜在风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者感染，降低体温，缓解颅内压增高症状，保持皮肤完整性，保证营养摄入，预防并发症的发生，促进患者康复，同时缓解家属焦虑情绪。（二）具体护理目标1.患者体温在48-72小时内降至38.5℃以下，7天内恢复正常体温。2.患者头痛、呕吐症状明显缓解，颅内压降至正常范围（80-180mmH₂O），未出现意识障碍。3.患者皮肤瘀点、瘀斑逐渐消退，未出现皮肤破损及继发感染。4.患者每日摄入能量达到基础代谢需求，体重无明显下降，实验室检查示营养指标正常。5.家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗护理工作。6.患者未发生感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭等并发症，青霉素治疗过程中未出现过敏反应。四、护理过程与干预措施（一）隔离与消毒护理患者入院后立即置于单人隔离病房，执行呼吸道隔离措施，隔离期至症状消失后3天，不少于7天。病房保持通风良好，每日开窗通风2-3次，每次30-60分钟，定期使用空气消毒机进行空气消毒，每日2次，每次1小时。患者的分泌物、呕吐物、排泄物用含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L）浸泡消毒30分钟后再处理。患者使用的餐具、医疗器械等专人专用，使用后进行严格消毒灭菌。医护人员进入病房时需佩戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣、戴手套，接触患者前后严格执行手卫生。指导家属探视时遵守隔离制度，佩戴口罩，避免密切接触患者分泌物。（二）体温过高的护理1.密切监测体温变化：每1-2小时测量体温一次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，及时采取降温措施。2.物理降温：采用温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部、足底等部位。也可使用冰袋冷敷头部、腋窝、腹股沟等部位，每次冷敷时间不超过30分钟，防止局部冻伤。3.药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，若口服困难或呕吐明显，遵医嘱给予赖氨匹林0.9g静脉注射，用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如胃肠道反应、出汗过多等。4.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，若患者呕吐明显，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡，促进毒素排出。5.休息与环境：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，保证患者充足的休息，减少能量消耗。（三）颅内压增高的护理1.病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟-1小时监测一次。若出现意识模糊、嗜睡、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等颅内压增高加重的表现，立即报告医生，及时处理。2.体位护理：抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免患者头颈部过度屈曲或扭转，防止颅内压进一步升高。3.用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，30分钟内滴完，每6小时一次，以减轻脑水肿，降低颅内压。使用甘露醇期间，密切观察患者尿量、肾功能及电解质变化，防止出现肾功能损害及电解质紊乱。同时遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，每日2次，减轻脑膜刺激症状。4.呕吐护理：患者出现呕吐时，立即将头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。及时清理呕吐物，保持口腔清洁，给予温开水漱口，每日2-3次。记录呕吐物的性质、量、颜色。5.避免颅内压增高的诱因：保持患者大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱给予开塞露或缓泻剂。避免患者剧烈咳嗽、躁动，必要时遵医嘱给予镇静剂。（四）皮肤完整性的护理1.皮肤观察：每日观察皮肤瘀点、瘀斑的数量、大小、颜色变化，有无新增瘀点、瘀斑，有无皮肤破损及继发感染迹象，做好记录。2.皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴一次，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴液。擦浴时动作轻柔，避免摩擦瘀点、瘀斑部位，防止皮肤破损。3.体位护理：定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位垫软枕或气垫，减轻局部压力，预防压疮。4.避免皮肤刺激：患者衣物选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物。保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑、褶皱。5.感染预防：若皮肤出现破损，及时用碘伏消毒，保持局部清洁干燥，避免搔抓，防止继发感染。遵医嘱使用抗生素软膏涂抹破损处。（五）营养支持的护理1.饮食指导：根据患者病情及消化功能，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜汁、果汁等。少食多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。2.进食护理：患者呕吐缓解后，鼓励自行进食，进食时采取半坐卧位，防止呛咳。若患者进食困难，遵医嘱给予鼻饲饮食，鼻饲前检查胃管位置，鼻饲时控制速度，每次鼻饲量不超过200ml，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。3.营养监测：定期监测患者体重、血常规、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况。根据营养评估结果，及时调整饮食方案或给予静脉营养支持，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。（六）用药护理（青霉素治疗护理）1.过敏试验：患者使用青霉素前，严格执行青霉素皮肤过敏试验。取青霉素皮试液0.1ml在前臂掌侧下段进行皮内注射，20分钟后观察结果。结果为阴性时，方可使用青霉素治疗；若结果为阳性，立即报告医生，更换其他敏感抗生素。2.用药准备：青霉素现配现用，配置时严格遵守无菌操作原则，避免药液污染。配置好的药液在室温下放置时间不超过2小时，冷藏保存不超过8小时。3.输注护理：遵医嘱给予青霉素钠400万U加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每6小时一次。输注时控制滴速，每分钟30-40滴，避免滴速过快引起不良反应。首次输注青霉素时，密切观察患者有无过敏反应，输注前30分钟及输注过程中每10分钟监测生命体征一次，输注后观察30分钟无异常反应方可离开。4.不良反应观察：密切观察患者使用青霉素期间有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克等。若出现皮疹、瘙痒等轻度过敏反应，立即减慢滴速，报告医生，遵医嘱给予抗过敏药物；若出现呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克等严重过敏反应，立即停止输注青霉素，给予吸氧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，建立静脉通路，给予地塞米松、抗组胺药物等抢救治疗。同时观察患者有无青霉素脑病的表现，如头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐、意识障碍等，若出现上述症状，及时报告医生处理。（七）并发症的预防与护理1.感染性休克的预防与护理：密切监测患者生命体征、意识、皮肤温度、尿量等变化。若出现体温骤降、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少（<30ml/h）等感染性休克的表现，立即报告医生，给予抗休克治疗。迅速建立两条静脉通路，快速补充血容量，遵医嘱给予血管活性药物、抗生素等治疗。监测中心静脉压，指导补液量和补液速度。2.脑水肿的预防与护理：除上述颅内压增高的护理措施外，密切观察患者有无剧烈头痛、呕吐频繁、烦躁不安、抽搐、意识障碍加重等脑水肿加重的表现。遵医嘱及时调整甘露醇用量和使用频次，必要时给予呋塞米静脉注射，加强脱水治疗。3.呼吸衰竭的预防与护理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化。若出现呼吸急促、呼吸困难、SpO₂下降（<93%）、发绀等呼吸衰竭的表现，立即给予吸氧，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予呼吸兴奋剂或行机械通气治疗。（八）心理护理（家属）1.沟通与告知：主动与家属沟通，向家属详细介绍患者的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，解答家属提出的疑问，消除家属的顾虑。定期向家属反馈患者病情变化，让家属了解治疗进展。2.情感支持：给予家属情感上的支持和安慰，理解家属的焦虑情绪，鼓励家属表达内心的感受。耐心倾听家属的诉求，尽力解决家属的实际困难。3.健康指导：向家属讲解流行性脑脊髓膜炎的相关知识、隔离制度及预防措施，指导家属做好自我防护，避免感染。鼓励家属积极配合治疗护理工作，共同促进患者康复。（九）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解流行性脑脊髓膜炎的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预防措施，提高患者及家属对疾病的认识。2.用药指导：告知患者及家属出院后需遵医嘱继续服用抗生素一段时间，不可自行停药或增减药量，讲解药物的用法、用量及不良反应，出现不适及时就医。3.休息与活动指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。逐渐增加活动量，避免剧烈运动。4.饮食指导：指导患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素的饮食，加强营养，促进身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。5.复查指导：告知患者及家属出院后1周、1个月、3个月到医院复查血常规、脑脊液、肝肾功能等指标，了解身体恢复情况。若出现发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点等症状，立即到医院就诊。6.预防指导：告知患者及家属流行性脑脊髓膜炎流行期间，避免去人群密集的场所，注意个人卫生，勤洗手，保持室内通风良好。易感人群可接种流行性脑脊髓膜炎疫苗进行预防。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时到位：在患者入院后，护理人员严格按照护理计划密切监测患者意识、瞳孔、生命体征、皮肤瘀点瘀斑变化及各项实验室检查指标，能够及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了准确的依据。例如，在患者使用青霉素治疗期间，护理人员密切观察有无过敏反应，确保了用药安全。2.护理措施落实有效：针对患者的护理问题，制定了详细的护理措施，并严格落实到位。如体温过高的护理中，通过物理降温与药物降温相结合的方法，患者体温在48小时内降至38.5℃以下，7天内恢复正常体温；颅内压增高的护理中，通过抬高床头、使用甘露醇等措施，患者头痛、呕吐症状明显缓解，颅内压降至正常范围。3.沟通与心理护理到位：护理人员主动与患者家属沟通，及时告知患者病情变化