硫化氢中毒中枢保护个案护理

硫化氢中毒中枢保护个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，48岁，初中文化，已婚，育有1子，为某市污水处理厂井下作业工，工龄12年。于202X年X月X日14:30因“井下作业时意识障碍1小时”由120急救车送入我院急诊科，入院诊断为“急性重度硫化氢中毒、中枢神经系统损伤、急性呼吸衰竭、双肺炎症”。（二）主诉与现病史患者当日13:20在污水处理厂井下（深度约5m）清理淤泥时，同事闻到井下传出浓烈“臭鸡蛋味”，随后呼喊患者无应答，立即启动应急救援，佩戴防毒面具下井将患者救出，发现患者呈昏迷状态，伴口唇发绀、呼吸急促，无抽搐、呕吐、大小便失禁。同事立即给予胸外按压，拨打120，急救车到场后给予经鼻高流量吸氧（氧浓度60%，流量40L/min）、建立静脉通路（输注0.9%氯化钠注射液500ml），途中监测血氧饱和度（SpO2）82%-85%，血压150/95mmHg，脉搏118次/分，呼吸30次/分，于14:30送至我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，吸烟20年（每日10支），饮酒15年（每日白酒约2两），家族中无遗传性疾病史。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，SpO288%（经鼻高流量吸氧状态）。意识昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应3分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；口唇发绀，口腔黏膜无破损，伸舌不能配合；颈抵抗阳性，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢肌张力增高，双侧上肢肌力2级，双侧下肢肌力1级，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征阳性，布鲁津斯基征阳性。（四）辅助检查实验室检查：急诊血气分析（14:40，吸氧60%）：pH7.22，动脉血氧分压（PaO2）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）68mmHg，碳酸氢根（HCO3-）20mmol/L，剩余碱（BE）-8mmol/L，乳酸（Lac）5.2mmol/L，血氧饱和度（SaO2）87%；血常规：白细胞计数（WBC）12.5×109/L，中性粒细胞百分比（N%）85%，红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）210×109/L；生化检查：血糖（GLU）8.9mmol/L，肌酐（Cr）112μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）62U/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L。影像学检查：急诊头颅计算机断层扫描（CT）（15:10）：双侧大脑半球脑实质密度轻度降低，脑沟、脑回变浅，脑室系统未见明显扩张，提示轻度脑水肿；胸部CT（15:20）：双肺中下叶散在斑片状渗出影，边界模糊，肺门结构清晰，纵隔无移位，胸腔无积液，提示急性肺损伤。其他检查：心电图（14:50）：窦性心动过速，心率115次/分，ST-T段无明显异常；床边肺功能监测：无法配合完成（意识障碍）。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍诊断依据：患者入院时意识昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔对光反射迟钝，颈抵抗阳性，病理征阳性；头颅CT提示轻度脑水肿，结合硫化氢中毒病史，考虑为硫化氢抑制细胞色素氧化酶，阻断细胞有氧呼吸，导致中枢神经细胞缺氧、水肿所致。相关因素：硫化氢对中枢神经系统的毒性作用，中枢神经细胞缺氧、脑水肿。（二）气体交换受损诊断依据：患者口唇发绀，呼吸急促（28次/分），SpO288%（吸氧状态），血气分析示PaO255mmHg、PaCO268mmHg，胸部CT示双肺散在渗出影；硫化氢可直接损伤肺组织，同时抑制呼吸中枢，导致通气、换气功能障碍。相关因素：硫化氢致肺组织损伤、呼吸中枢抑制，通气/血流比例失调。（三）有受伤的风险诊断依据：患者意识昏迷，四肢肌张力增高，肌力下降（上肢2级、下肢1级），无法自主控制肢体活动，易发生坠床、舌咬伤、关节挛缩等意外；且卧床期间肢体活动受限，受压部位易出现压疮。相关因素：意识障碍、肢体肌张力异常、肢体肌力下降、卧床活动受限。（四）家属焦虑诊断依据：患者病情危急（重度中毒、呼吸衰竭），家属表现为烦躁、反复询问“患者能不能醒”“会不会留后遗症”，夜间陪伴时坐立不安，睡眠质量差；家属对硫化氢中毒预后缺乏了解，担心治疗效果及医疗费用。相关因素：患者病情危重、预后不明，家属对疾病认知不足。（五）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患者意识昏迷期间无法自主进食，机体处于高代谢状态（中毒应激反应），入院时血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），提示轻度低蛋白血症；若不及时补充营养，可能加重组织修复障碍。相关因素：意识障碍致进食困难，中毒应激导致机体代谢率增高。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）意识状态改善：GCS评分提升至8分以上，意识由昏迷转为昏睡，能对疼痛刺激做出定位反应。呼吸功能稳定：SpO2维持在95%以上（吸氧浓度≤50%），血气分析示PaO2≥80mmHg、PaCO2≤50mmHg，双肺湿性啰音减少。安全防护到位：无坠床、舌咬伤、压疮等意外事件发生，肢体功能位摆放正确。家属沟通有效：家属焦虑情绪缓解，能理解当前治疗方案，主动配合医护人员。（二）中期目标（入院7天内）意识完全清醒：GCS评分恢复至15分，能清晰回答问题，定向力（时间、地点、人物）正常。呼吸功能恢复：成功脱离机械通气（若使用），自主呼吸平稳（12-20次/分），血气分析指标恢复正常，胸部CT示双肺渗出影吸收。营养状况改善：血清白蛋白升至35g/L以上，能自主进食流质/半流质饮食，无腹胀、腹泻等消化问题。肢体功能进步：四肢肌张力恢复正常，上肢肌力≥4级，下肢肌力≥3级，能在床上自主翻身。（三）长期目标（出院前）中枢功能完好：无认知障碍、肢体活动障碍、癫痫等后遗症，日常生活能力（如穿衣、进食、如厕）恢复正常。家属照护能力：家属掌握出院后护理要点（如观察意识、饮食指导、康复训练），能独立完成患者居家照护。预防知识掌握：患者及家属了解硫化氢中毒预防措施（如作业防护、应急处理），避免再次接触危险因素。四、护理过程与干预措施（一）中枢保护专项干预脱水降颅压护理遵医嘱给予20%甘露醇125ml静脉滴注，每6小时1次，滴注时间严格控制在30分钟内（使用输液泵精准调控速度），确保脱水效果；同时给予呋塞米20mg静脉推注，每日2次，与甘露醇交替使用，减少甘露醇单独使用的肾损伤风险。每次给药后30分钟监测尿量，确保每小时尿量≥30ml，若尿量＜20ml/h，立即报告医生调整用药；每日监测血电解质（血钾、血钠），防止脱水导致电解质紊乱，入院第2天患者血钾3.6mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片0.5g，每日3次，第3天血钾恢复至3.9mmol/L。脑代谢与循环改善给予胞磷胆碱钠0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，促进脑细胞代谢；前列地尔10μg加入0.9%氯化钠注射液10ml静脉推注，每日1次，改善脑微循环。静脉推注前列地尔时，选择粗直静脉（右侧贵要静脉），使用留置针，推注速度控制在5分钟以上，避免药物对血管的刺激；推注后用0.9%氯化钠注射液5ml冲管，观察穿刺部位有无红肿、疼痛，本例患者住院期间无静脉炎发生。亚甲蓝解毒护理患者入院后1小时（15:30），遵医嘱给予亚甲蓝100mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，滴注速度控制在2小时以上（8滴/分钟），防止亚甲蓝过量导致高铁血红蛋白血症。滴注过程中持续监测SpO2，每15分钟记录1次，同时观察患者有无恶心、呕吐、血压下降等不良反应；滴注结束后6小时复查血气分析，PaO2升至70mmHg，SaO292%，无高铁血红蛋白血症表现（如口唇发绀加重、SpO2骤降）。意识状态动态监测每1小时评估GCS评分，记录睁眼反应（自主睁眼/呼唤睁眼/疼痛睁眼/无睁眼）、语言反应（正常/模糊/呻吟/无反应）、运动反应（遵嘱活动/定位疼痛/肢体回缩/肢体屈曲/肢体伸直/无反应）。入院6小时（20:30），患者能自主睁眼（GCS睁眼2分），疼痛刺激时能发出呻吟（语言2分），刺痛定位（运动5分），GCS评分提升至9分；入院12小时（次日2:30），患者能简单回答“是/否”（语言4分），GCS评分11分；入院24小时（次日14:30），患者意识完全清醒，能准确说出自己姓名、住院地点及时间，GCS评分15分。（二）呼吸功能支持护理机械通气护理患者入院后2小时（16:30），因PaO258mmHg、PaCO265mmHg，遵医嘱行气管插管+机械通气，通气模式设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数：潮气量6ml/kg（患者体重65kg，潮气量390ml），呼吸频率16次/分，呼气末正压（PEEP）8cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）60%。每2小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏是否对称，判断呼吸机与患者呼吸是否同步；每4小时监测血气分析，根据结果调整参数：入院12小时（次日2:30），PaO285mmHg、PaCO245mmHg，将FiO2降至40%，PEEP降至5cmH2O；入院36小时（次日4:30），患者自主呼吸平稳，血气分析正常，遵医嘱改为压力支持通气（PSV）模式，PS12cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO235%；入院48小时（次日14:30），成功脱机拔管，改为经鼻导管吸氧（氧流量3L/min），SpO2维持在96%-98%。气道管理（1）气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每日更换湿化器内无菌蒸馏水，确保湿化效果，防止气道干燥、痰液结痂；每6小时评估痰液黏稠度（Ⅰ度：稀痰，易咳出；Ⅱ度：中黏痰，需用力咳出；Ⅲ度：稠痰，难咳出），本例患者入院前3天痰液为Ⅱ度，给予0.45%氯化钠注射液气道滴注（每次2-3ml，每2小时1次），第4天痰液转为Ⅰ度。（2）吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予100%氧气吸入2分钟，吸痰管选择比气管插管内径小1/2的型号（气管插管内径7.5mm，吸痰管型号12F），插入深度为气管插管尖端+1-2cm，吸痰时间不超过15秒，避免负压过高（负压控制在-80至-120mmHg）损伤气道黏膜。患者插管期间共吸痰12次，无气道出血、缺氧等并发症。（3）气管插管固定：使用寸带双套结固定插管，松紧度以能伸入1指为宜，每日更换寸带，同时检查口腔黏膜有无压伤；插管期间每日进行口腔护理（使用0.02%氯己定溶液），每4小时1次，用棉球擦拭口腔内侧、牙龈、舌面，防止口腔感染，本例患者插管期间无口腔黏膜损伤及感染。肺部感染预防每2小时协助患者翻身（轴线翻身，角度30°-45°），翻身时叩背（由下向上、由外向内，力度适中），促进痰液排出；每日监测体温4次，观察痰液颜色、量、性质，若出现体温升高（＞38.5℃）、痰液呈黄色脓痰，及时送检痰培养。患者入院第3天痰液转为白色稀痰，体温维持在36.5-37.2℃，第5天复查胸部CT，双肺渗出影完全吸收，无肺部感染征象。（三）安全防护护理防坠床与防舌咬伤患者意识昏迷期间，拉起双侧床栏，床栏外侧包裹软棉布，防止肢体碰撞受伤；床头放置“防坠床”警示标识，告知医护人员及家属严禁单独离开患者。同时，在患者口腔内放置纱布包裹的牙垫（宽度2cm，厚度1cm），防止舌咬伤，每2小时检查牙垫位置，避免移位堵塞气道；意识清醒后（GCS评分15分），评估患者自主吞咽功能（能顺利吞咽口水，无呛咳），拔除牙垫，床栏保留一侧（防止患者夜间翻身坠床）。压疮预防使用气垫床（压力调节至“中等”档），每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤；每日评估受压部位（肩胛部、骶尾部、足跟）皮肤情况，观察有无发红、肿胀、破损，受压部位涂抹凡士林软膏保护皮肤。患者住院期间，骶尾部皮肤出现1次轻度发红（入院第2天），立即增加翻身频率（每1小时1次），局部使用水胶体敷料，24小时后皮肤发红消退，无压疮发生。肢体功能护理患者意识昏迷、肌张力增高时，给予肢体功能位摆放：肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，掌心垫软枕；髋关节屈曲15°-30°，膝关节屈曲15°，踝关节保持中立位（防止足下垂），每2小时调整1次体位。意识清醒后，指导患者进行肢体主动训练：从握拳、伸指开始，逐渐过渡到抬臂、抬腿（每次10分钟，每日3次）；入院第5天，患者上肢能自主抬举至胸前（肌力4级），下肢能在床上屈伸（肌力3级）；入院第7天，能独立完成床上翻身、坐起，下肢肌力恢复至4级。（四）营养支持护理肠内营养支持患者意识昏迷期间（入院后48小时内），遵医嘱放置鼻饲管（16Fr硅胶鼻饲管），确认鼻饲管位置（听诊胃部气过水声、回抽胃液pH4.5）后，给予肠内营养制剂（瑞素，能量密度1kcal/ml），初始剂量50ml/h（使用肠内营养泵控制速度），观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。入院第2天，患者无不适，将剂量增至80ml/h；入院第3天，增至100ml/h，每日总能量摄入约1800kcal。入院第5天（意识清醒后），评估患者吞咽功能（洼田饮水试验Ⅰ级：能顺利饮水无呛咳），拔除鼻饲管，改为流质饮食（米汤、稀粥），逐渐过渡到半流质饮食（面条、蛋羹），每日分5-6次进食，避免一次进食过多导致腹胀。营养状况监测每周监测血清白蛋白、体重、血红蛋白，入院时血清白蛋白32g/L，入院第7天升至36g/L；入院时体重65kg，住院期间体重无明显下降（出院时64.5kg）；血红蛋白始终维持在140-145g/L，营养状况良好，无营养不良相关并发症（如肢体水肿、伤口愈合延迟）。（五）心理护理与健康教育家属心理干预患者入院初期，责任护士每日定时（上午10点、下午4点）与家属沟通，用通俗语言解释病情（如“硫化氢中毒会暂时影响大脑和肺部功能，目前治疗重点是保护大脑、改善呼吸，患者意识已开始恢复，预后较好”），展示检查结果（如头颅CT水肿消退、血气分析正常），缓解家属焦虑；同时告知家属治疗费用报销政策（患者参加职工医保，报销比例约80%），减轻经济顾虑。入院第3天，家属焦虑情绪明显缓解，能主动询问患者饮食、活动等护理要点；入院第7天，家属能独立协助患者进行肢体训练。患者心理支持患者意识清醒后，因担心中毒后遗症（如“会不会变傻”“能不能正常上班”），出现情绪低落、沉默少语。责任护士主动与患者沟通，分享同类患者康复案例（如“去年有个和你一样的患者，出院后3个月就正常上班了”），鼓励患者表达内心感受，给予心理疏导；同时告知患者当前恢复情况（如“肢体肌力已恢复到4级，和正常人差不多，再训练几天就能下床走路了”），增强康复信心。入院第6天，患者情绪好转，能主动与医护人员交流，积极配合康复训练。健康宣教（1）中毒预防：向患者及家属讲解硫化氢特性（剧毒、无色、有“臭鸡蛋味”，浓度过高时嗅觉会麻痹，无法察觉），作业防护措施（井下作业前必须检测硫化氢浓度，浓度超标时佩戴正压式防毒面具，同时设置通风设备；作业时需2人以上结伴，地面留人监护），应急处理方法（发现有人中毒，立即佩戴防护装备后救援，将患者转移至通风处，拨打120，禁止无防护下井救人）。（2）出院后护理：告知家属出院后观察要点（如患者有无头晕、肢体无力、意识模糊，出现异常及时就医）；指导患者饮食（高蛋白、高维生素，如鸡蛋、牛奶、蔬菜，避免辛辣刺激食物），避免劳累（出院后1个月内不从事重体力劳动，逐渐恢复工作）；康复训练（每日进行肢体活动训练，如散步、屈伸关节，每次20分钟，每日2次）；定期复查（出院后1周、1个月复查头颅CT、生化指标，评估中枢功能及肝肾功能）。五、护理反思与改进（一）护理成功经验中枢保护干预及时有效患者入院后立即启动中枢保护方案，甘露醇与呋塞米交替使用控制脑水肿，胞磷胆碱钠改善脑代谢，亚甲蓝解毒，同时动态监测GCS评分，确保干预措施精准。入院24小时患者意识完全清醒，头颅CT示脑水肿消退，无中枢神经系统后遗症，说明早期、综合的中枢保护措施能有效减轻硫化氢对中枢神经的损伤。呼吸支持护理规范到位机械通气期间，严格执行气道管理流程（湿化、吸痰、固定），根据血气分析动态调整呼吸机参数，避免过度通气或通气不足；同时加强肺部感染预防（翻身、叩背、口腔护理），患者住院期间无呼吸机相关性肺炎、气道损伤等并发症，48小时成功脱机拔管，呼吸功能恢复良好，体现了呼吸支持护理的规范性和有效性。多维度护理协同推进护理过程中兼顾中枢保护、呼吸支持、安全防护、营养支持、心理护理，形成“生理-心理-社会”全方位护理体系。例如，意识清醒后同步开展肢体康复训练与心理疏导，既促进肢体功能恢复，又缓解患者焦虑；同时重视家属教育，让家属参与护理过程，提升护理效果，实现患者快速康复（住院10天痊愈出院）。（二）护理存在不足家属沟通时效性不足患者入院初期（前2小时），因抢救工作繁忙（气管插管、机械通气、用药），责任护士未能及时与家属沟通病情，导致家属焦虑情绪加重，多次到护士站询问“患者情况怎么样”，直至入院后2小时才进行第一次详细沟通，影响家属对医护人员的信任度。康复护理介入较晚患者意识清醒（入院24小时）后，未立即开展康复训练，直至入院第3天才开始肢体功能训练，导致患者初期肢体肌力恢复较慢（入院第3天上肢肌力3级、下肢肌力2级），比预期恢复时间延迟1天，可能影响整体康复进度。中毒预防宣教深度不足出院前健康宣教时，仅向患者及家属讲解了作业防护和应急处理的基本方法，未结合患者工作场景（污水处理厂井下）进行模拟演示（