卵巢癌合并腹腔积液个案护理

卵巢癌合并腹腔积液个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，52岁，已婚，育有1子，退休教师，于202X年X月X日因“腹胀伴食欲下降2月，加重1周”入院，入住妇科肿瘤科。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史，无手术、输血史，无药物过敏史。家族史中母亲因“乳腺癌”于65岁去世，父亲体健，无其他遗传病及肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现持续性腹胀，活动后加重，伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，无恶心呕吐、腹痛腹泻及阴道异常出血，未予重视。1周前腹胀显著加重，平卧时出现胸闷、气短，夜间无法平卧，伴乏力，体重较2月前下降5kg。遂至我院门诊就诊，腹部超声提示“腹腔大量积液（最大深度13cm），双侧附件区不均质包块（右侧约6.5cm×5.2cm，左侧约4.8cm×3.6cm，边界不清，血流信号丰富）”，门诊以“腹腔积液原因待查：卵巢肿瘤？”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SPO₂96%（自主呼吸空气下）。身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，睑结膜稍苍白（提示贫血）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音稍减弱（考虑腹腔积液压迫），未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹围99cm，无胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅、黏膜光滑，分泌物量少、色白无异味；宫颈光滑，无接触性出血；子宫前位、正常大小、质地中等、活动度可、无压痛；双侧附件区可触及增厚感，右侧可触及约6cm×5cm质硬包块，边界不清、活动度差、无明显压痛；三合诊提示直肠子宫陷凹可触及结节样增厚，无明显压痛。（四）辅助检查实验室检查：血常规示WBC6.8×10⁹/L，N62%，Hb98g/L（正常参考值115-150g/L，提示轻度贫血），PLT256×10⁹/L；血生化示ALT35U/L，AST42U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白27g/L（正常参考值35-50g/L，提示低蛋白血症），球蛋白32g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质K⁺3.8mmol/L、Na⁺135mmol/L、Cl⁻102mmol/L、Ca²⁺2.1mmol/L；肿瘤标志物示CA1251350U/ml（正常参考值0-35U/ml），HE4920pmol/L（正常参考值0-150pmol/L），CA19935U/ml，CEA5.2ng/ml；腹腔积液细胞学检查查见腺癌细胞，符合卵巢来源。影像学检查：腹部超声（门诊）示肝、胆、胰、脾无明显异常，腹腔内大量液性暗区（最大深度13cm，内透声差，见细密点状回声），双侧附件区不均质包块（右侧6.5cm×5.2cm，左侧4.8cm×3.6cm，边界不清、回声不均、血流丰富，RI0.45）；盆腔增强CT示双侧附件区不规则软组织肿块（增强扫描不均匀强化，右侧与子宫后壁分界不清，左侧侵犯左侧阔韧带），直肠子宫陷凹多发结节影（最大径1.2cm），腹腔大量积液，腹膜增厚伴结节样强化（考虑腹膜转移），肝、脾、双肾及胸腹部淋巴结无明显转移灶；胸部X线片示心、肺、膈无明显异常，肋膈角清晰（排除胸腔积液）。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断结果卵巢高级别浆液性癌ⅢC期（FIGO分期：双侧附件肿块、腹膜转移、腹腔积液细胞学阳性，无远处转移）；腹腔积液（恶性，卵巢癌所致）；轻度贫血（与肿瘤消耗、食欲下降相关）；低蛋白血症（与肿瘤消耗、营养摄入不足、腹腔积液丢失蛋白相关）；高血压2级（很高危组，既往史）。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题体液过多：与卵巢癌腹膜转移、淋巴回流受阻、门静脉压力轻度升高及低蛋白血症导致腹腔积液形成有关。依据：患者腹胀明显，腹围99cm，移动性浊音阳性，超声提示腹腔积液深度13cm，平卧时胸闷气短，活动受限。慢性疼痛：与肿瘤组织侵犯盆腹腔脏器、腹膜牵拉及肿块压迫周围组织有关。依据：患者入院后诉下腹部隐痛，NRS疼痛评分4分，活动后疼痛加重，夜间偶有痛醒。营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤慢性消耗、食欲下降导致蛋白质及热量摄入不足，且腹腔积液丢失大量蛋白质有关。依据：患者近2月体重下降5kg，白蛋白27g/L，Hb98g/L，每日进食量较前减少1/3，伴精神萎靡、乏力。有皮肤完整性受损的风险：与腹腔积液致腹压增高、腹部皮肤紧张，及患者活动减少、长期半卧位（因胸闷）有关。依据：患者腹部膨隆，腹围99cm，皮肤张力高，部分区域发红，无破损，翻身需他人协助。（二）心理层面护理问题焦虑：与对疾病预后不确定（怀疑癌症）、治疗过程未知（如腹腔穿刺、化疗）及身体不适（腹胀、疼痛）有关。依据：患者频繁询问病情，情绪紧张，夜间需服用佐匹克隆3mg才能入睡，对治疗方案持怀疑态度。恐惧：与确诊卵巢癌后担心治疗效果、害怕疼痛及死亡有关。依据：患者得知诊断后情绪低落、沉默寡言，拒绝与家人沟通，偶有哭泣，自述“害怕治不好，拖累家人”。（三）社会与知识层面护理问题知识缺乏：与对卵巢癌疾病知识、腹腔积液治疗方法（如穿刺放液）、化疗注意事项及自我护理要点不了解有关。依据：患者询问“腹腔穿刺会不会很痛”“化疗后会不会掉头发”，对“低盐饮食”具体要求不清楚（如不知高盐食物种类）。潜在的家庭应对无效：与家属对疾病认知不足、缺乏肿瘤患者照顾经验有关。依据：患者丈夫表示“不知如何帮她减轻痛苦”“不知做什么饭补充营养”，家属在患者情绪低落时仅能劝说“别想太多”，无法有效疏导。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）体液过多：入院3天内腹围减少3-4cm，尿量增至1500-2000ml/天，平卧时胸闷气短缓解（R18-20次/分）；7天内腹腔积液深度降至8cm以下。慢性疼痛：24小时内NRS评分≤3分，疼痛对睡眠影响减轻（夜间无痛醒，入睡时间＜30分钟）；7天内无爆发痛发生。营养失调：3天内食欲改善（进食量增加1/4），乏力缓解；7天内白蛋白≥30g/L，Hb≥95g/L，体重无下降。皮肤完整性：7天内腹部皮肤发红区域消退，无破损、压疮。心理状态：3天内焦虑缓解（无需助眠药或减量至佐匹克隆1.5mg）；7天内愿意沟通，恐惧减轻（无哭泣，主动询问治疗进展）。知识与家庭支持：7天内患者掌握疾病及穿刺相关知识，家属掌握低盐饮食要求及基础照顾技巧。（二）长期护理目标（入院8-14天至出院）体液过多：出院时腹腔积液深度≤5cm，腹围≤90cm，无胸闷气短，可自由平卧、活动。慢性疼痛：出院时NRS评分持续≤3分，掌握自我疼痛管理方法。营养失调：出院时白蛋白≥32g/L，Hb≥100g/L，体重较入院时增加1-2kg，乏力明显缓解，能自主摄入所需营养。皮肤完整性：住院期间及出院时无皮肤破损、压疮，掌握出院后皮肤护理要点。心理状态：出院时焦虑、恐惧明显缓解，能积极配合化疗，家庭支持系统完善。知识与家庭支持：患者及家属掌握化疗准备、自我观察要点及出院后护理方法，能独立应对常见问题。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的干预腹腔穿刺放液护理：患者入院第2天因腹胀、胸闷明显，医嘱行腹腔穿刺放液。①术前：向患者及家属解释穿刺目的（减轻症状、明确诊断）、流程及风险（出血、感染），签署知情同意书；协助排空膀胱、取半卧位，测量生命体征（T36.7℃，P90次/分，R21次/分，BP132/83mmHg）、腹围（99cm）、体重（62kg）；准备穿刺用物，配合超声定位（脐与左髂前上棘连线中外1/3处）。②术中：密切观察反应，每5分钟监测生命体征（P88-92次/分，R20-22次/分，BP130-135/85mmHg），控制放液速度（初始50ml/min，后100ml/min），记录引流液性状（淡黄色浑浊→淡红色）及量（共2200ml）。③术后：无菌纱布覆盖穿刺点并按压10分钟，腹带加压包扎；30分钟内监测生命体征3次（平稳）；观察穿刺点（24小时内干燥无渗液）；6小时后复测腹围（93cm）、体重（60kg），患者腹胀缓解；遵医嘱予头孢曲松钠2.0givgttqd预防感染，共3天。利尿剂使用护理：入院第1天起予螺内酯40mgbid+呋塞米20mgbid口服。①用药指导：讲解药物作用（促进水分排出）、用法（螺内酯及呋塞米均早晚餐后服用）及不良反应（低钾、乏力等），强调不可自行调量。②病情监测：每日晨起测腹围、体重，记录24小时尿量（入院第1天850ml，第2天1600ml，第4天起1700-2000ml/天）；每周复查2次电解质（第3天K⁺3.7mmol/L，Na⁺134mmol/L，无紊乱）；观察有无低钾症状（未出现）。体位与病情观察：指导取半卧位（床头抬高30°-45°），减轻膈肌压迫；每2小时协助翻身（动作轻柔），病情允许时每日下床活动2次（每次15-20分钟）；每日观察腹胀、胸闷情况，记录有无恶心腹痛，监测并发症（无感染、电解质紊乱）。（二）慢性疼痛的干预药物镇痛护理：遵循三阶梯止痛原则，入院时NRS4分，予氨酚羟考酮片（对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg）1片poq6h，疼痛＞3分时临时加服。①用药观察：服药后30分钟评估评分，第3天评分降至2分，调整为q8h；观察不良反应，第1天出现轻微恶心，予甲氧氯普胺10mgtid后缓解，无嗜睡、便秘。非药物镇痛：①放松疗法：指导腹式呼吸（每次10-15分钟，每日3次）及渐进式肌肉放松（每次20分钟，每日2次）；②音乐疗法：每日播放古典音乐2次（每次30分钟），调暗灯光协助放松；③舒适护理：保持病房安静（白天噪音≤50dB，夜间≤40dB）、温湿度适宜（22-24℃，50%-60%），协助调整舒适体位（垫软枕）。疼痛评估：每日定时评估（晨起、三餐后、睡前），记录评分、部位（下腹部隐痛）、性质及镇痛效果，及时调整方案。（三）营养失调的干预饮食指导：①个体化计划：计算每日需热量1800kcal、蛋白质70g，指导高蛋白（鸡蛋1-2个/天、牛奶250ml/天、瘦肉50g/天）、高热量（主食250-300g/天）、低盐（≤2g/天）饮食；②食物选择：推荐新鲜蔬菜（300-500g/天）、水果（200-350g/天），避免高盐（咸菜）、产气（红薯）、油腻食物；③进食方式：少食多餐（每日5-6餐），细嚼慢咽，饭后散步10分钟。肠内营养支持：入院前3天予肠内营养制剂（瑞能，1.5kcal/ml）500ml/天（分2次温服），观察无腹胀腹泻；第4天食欲改善，减至250ml/天，第7天停用。静脉营养支持：入院时白蛋白27g/L，予人血白蛋白20givgttqod（共3次），输注速度20-30滴/分（无过敏）；Hb98g/L，予琥珀酸亚铁0.2gtid+维生素C0.1gtid（饭后服，避免与牛奶同服），第14天Hb升至105g/L。营养监测：每周测2次体重、腹围，每3-5天复查血常规及生化；记录进食量，观察乏力改善情况。患者第14天体重63kg（较入院增1kg），白蛋白33g/L。（四）皮肤完整性的干预皮肤评估：每日观察腹部及易受压部位（腰骶部、肩胛部），每周用Braden量表评估（入院18分→第7天20分）。清洁与保护：每日温水擦浴（无刺激性清洁剂），干燥部位涂凡士林；及时更换衣物床单，穿宽松棉质衣物。体位与压力缓解：每2小时翻身（避免拖拉），受压部位垫软枕；病情允许时活动，促进循环。腹部皮肤护理：避免搔抓，发红区域涂多磺酸粘多糖乳膏（第3天2cm×3cm发红→第5天消退），避免腹部穿刺操作。（五）心理护理干预焦虑干预：①建立信任：责任护士每日沟通2-3次（每次15-20分钟），倾听主诉并给予支持；②信息支持：讲解治疗进展（如“腹围减少2cm，治疗有效”），解释检查结果；③放松训练：陪伴患者进行呼吸训练，第3天焦虑缓解，无需助眠药。恐惧干预：①心理疏导：鼓励表达感受，理解恐惧情绪，介绍成功案例；②家庭支持：指导家属多倾听、陪伴（丈夫每日陪散步，女儿每日视频），第7天患者主动沟通，无哭泣。心理评估：每周用SAS、SDS评估，入院SAS65分（中度）→第7天50分（轻度），SDS62分（中度）→第7天48分（无抑郁）。（六）知识宣教与家庭支持干预疾病与治疗宣教：①集体讲座：每周1次（30分钟），讲解卵巢癌治疗、腹腔积液处理；②个体化宣教：一对一解答疑问（如“穿刺局麻不痛”“化疗脱发可戴假发”）；③发放手册：图文并茂介绍饮食、用药要点。饮食与用药宣教：①饮食：用食物模型展示低盐/高盐食物，指导用限盐勺；②用药：制作用药卡（名称、用法、注意事项），提醒设置闹钟。自我观察与家庭护理宣教：①观察要点：指导出院后监测腹围、尿量，异常及时就医；②护理技巧：指导家属皮肤护理、饮食准备；③情绪疏导：教家属识别患者情绪变化。家庭支持：组织家属参与查房，邀